ENDOCARDITIS

INFECCIOSA
CONCEPTO

La endocarditis infecciosa es una infección

microbiana que se localiza sobre las
válvulas cardíacas o sobre el endocardio
mural.
VEGETACIÓN

Masa de plaquetas
Fibrina
Colonias de microorganismos
Células inflamatorias
 Clasificación
Evolución temporal
Sitio de infección
Causa de la infección
Presencia de factor de riesgo Aguda
Subaguda
(consumo de drogas
intravenosas)
 Incidencia
endoca
rditis

Uso de
drogas
ilícitas

Valvulopatías
ancianos degenerativa
s

Prótesis
valvulares
 Causas
Los microorganismos causales varían en cierto
modo según los distintos tipos clínicos de endocarditis y
vía de entrada.
La cavidad bucal, la piel y las vías respiratorias
superiores son respectivamente los portales

Estreptococos viridans.
Los estafilococos
Los microorganismos del grupo
HACEK(Haemophilus, Actinobacillus,
Cardiobacterium, Eikenella y Kingella).
Streptococcus bovis procede del sistema
gastrointestinal
 Patogenia
Endocardio Fijación de
lesionado microorganismo

Daño Vegetació
valvular n

Creación Procesos
de trombo embolicó

Bacteriemi Infartos
a distales
Manifestaciones clínicas
El síndrome clínico de la endocarditis
infecciosa es sumamente variable, puede
afectar a diversos
órganos y abarca un espectro continuo que
discurre desde la presentación aguda a la
presentación
subaguda
Los estreptococos hemolíticos beta, S.
aureus y los neumococos provocan de
forma característica una enfermedad subaguda
de curso agudo, aunque en algunas
ocasiones S. aureus.

La endocarditis por Staphylococcus

lugdunensis (una especie
coagulasanegativa) o por enterococos aguda
SINTOMAS
Fiebre
Escalofríos y sudación
Anorexia, pérdida de peso,
malestar general
Mialgias, artralgias
Dolor de espalda

SIGNOS
Soplo cardíaco
Soplo de insuficiencia de nueva
aparición o empeoramiento de uno
ya existente
Émbolos arteriales
Esplenomegalia
Acropaquias
• En los pacientes con presentaciones subagudas, la fiebre es
típicamente de bajo grado, y rara vez supera los 39.°C; en cambio,
en la endocarditis aguda a menudo se observan temperaturas
comprendidas entre los 39.4 y 40°C.

• La fiebre puede estar amortiguada o faltar en los pacientes

ancianos o gravemente debilitados, o en los que presentan
insuficiencia cardíaca o renal marcadas.
 Manifestaciones cardiacas
• Aunque los soplos cardíacos suelen ser
indicativos de la cardiopatía subyacente
más que de la endocarditis, la lesión
valvular y la rotura de las cuerdas
tendinosas pueden provocar la aparición
de nuevos soplos de insuficiencia
• La extensión de la infección en el tejido paravalvular
adyacente hacia la cúspide derecha o la cúspide no
coronaria de la válvula aórtica puede interrumpir el
sistema de conducción en la porción superior del tabique
interventricular y provocar grados variables de bloqueo
cardíaco.
• Aunque los abscesos perivasculares originados en la
válvula mitral pueden interrumpir las vías de conducción
cerca del nodo auriculoventricular o en la porción
proximal del haz de His, esta interrupción es rara.
MANIFESTACIONES
EXTRACARDIACAS
Características clínicas de la endocarditis
infecciosa

Característica Frecuencia %
Fiebre 80-90
Escalofríos y 40-75
sudoración
Anorexia, perdida de 25-50
peso, malestar
general
Mialgias ,artralgias 15-30
Dolor de espalda 7-15
Émbolos arteriales 20-50
Esplenomegalia 15-50
Característica Frecuencia %
Acropaquias 10-20
Manifestaciones 20-40
neurológicas
Manifestaciones 2-15
periféricas (nódulos
de Osler, hemorragias
subungueales,
lesiones de Janeway,
manchas de Roth)
Petequias 10-40
MANIFESTACIONES DE TRASTORNOS
PREDISPONENTES ESPECÍFICOS
 Pctes. Con endocarditis vinculada al uso de drogas
por vía intravenosa→ infección limitada a válvula
tricúspide.
 Presentan:
 Fiebre.
 Soplo débil o ausente.
 Datos pulmonares relacionados con émbolos
sépticos (tos, dolor precordial tipo pleurítico,
infiltrados pulmonares nodulares, pioneumotorax).
Endocarditis relacionada con la atención
medica.
 Como consecuencia directa de dispositivos
implantados a largo plazo, tenemos:
La endocarditis relacionada con catéteres
de AP dirigidos por el flujo.
Endocarditis relacionada con derivaciones
de marcapasos transvenoso.
Endocarditis tardía de prótesis valvulares.
DIAGNÓSTICO
 Criterios de Duke
CRITERIOS MAYORES
1. Hemocultivo positivo
 Microorganismo típico de la endocarditis infecciosa obtenido en dos hemocultivos
diferentes.
Estreptococo viridans, Streptococcus bovis, microorganismos del grupo
HACEK, Staphilococcus aureus o
Enterococos adquiridos en la comunidad en ausencia de un foco primario o
 Hemocultivo positivo persistente, definido como la recuperacion de un
microorganismo compatible con una endocarditis infecciosa a partir de:
Hemocultivos extraídos con una separación de 12 h o
Tres o la mayoría de cuatro o más hemocultivos diferentes, con una separación
de por lo menos 1 h entre la extracción del primero y el último.
 Un solo resultado positivo de cultivo de Coxiella burnetii o un titulo de anticuerpo igG
de fase I >1:800

2. Signos de afección endocárdica

 Ecocardiograma positivo
• Tumoración intracardiaca oscilante en una válvula, en las estructuras de apoyo o en
la vía de chorros de insuficiencia o en material implantado, en ausencia de una
explicación anatómica alternativa o
• Absceso o
• Nueva dehiscencia parcial de una prótesis valvular o
 Nueva insuficiencia valvular (el aumento o el cambio de un soplo preexistente no es
suficiente).
CRITERIOS MENORES
1. Predisposición: cardiopatía predisponerte o consumo de drogas por vía
intravenosa.
2. Fiebre> 38.0°C.
3. Fenómenos vasculares: embolia arterial relevante, infartos pulmonares
sépticos, aneurisma micótico, hemorragia intracraneal, hemorragias
conjuntivales, lesiones de Jenaway.
4. Fenómenos inmunitarios: glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de
Roth, factor reumatoide.
5. Datos microbiológicos: hemocultivo positivo pero que no cumple con los
criterios mayores previamente indicados o signos serológicos de infección
activa por un microorganismo compatible con una endocarditis infecciosa.
 Hemocultivos
• Define la sensibilidad antimicrobiana.
• Planificación del Tto.
 En ausencia de antibioticoterapia previa, debe obtenerse
3 hemocultivos de distintos sitios de venopunción en
24h.
 Cultivos no sanguíneos para la
identificación del agente causal

• Pruebas serológicas (Brucella, Bartonella, Legionella y

C. burnetii).
• Examen microscópico con tinciones especiales (tincion
del acido peryodico de Schiff para T.whipplei).
• PCR→ ADN microbiano especifico o rRNA 16s.
 Eco cardiografía
 Permiten la confirmación anatómica de la
endocarditis infecciosa, detectar el tamaño de las
vegetaciones, detectar complicaciones intracardiacas
y valorar el funcionamiento cardiaco.
 Eco-cardiografía trans-torácica (TTE):
 Sensibilidad 65%.
 No es adecuada para valorar válvulas protésicas o
detectar complicaciones intracardiacas.
 Eco-cardiografía trans-esofágica:
 Sensibilidad 90%.
 Es el método optimo para el dx de endocarditis
protésica o detección de absceso miocárdico,
perforación valvular o fistulas intracardiacas.
 Otros estudios
 Muchos estudios de laboratorio o que no son
diagnósticos, son importantes en el tto de pctes. con
endocarditis.
• El cateterismo cardiaco→ útil para valorar la
permeabilidad de la arteria coronaria en pctes. de
avanzada edad que se van a someter a tto quirúrgico
por endocarditis.
 Datos de laboratorio:
 Anemia.
 Leucocitosis.
 Hematuria microscópica.
 ↑de la tasa de ESR.
 ↑de proteína C reactiva.
 Factor reumatoide.
 Inmunocomplejos circulantes.
 ↓ del complemento sérico.
Tratamiento Antimicrobiano
Geovanny Guillermo
Pacheco Cervantes

Endocarditis infecciosa
 Tratamiento Antimicrobiano
• El tratamiento debe ser bactericida y
prolongado. Se administran antibióticos
por vía parenteral y deben alcanzar
concentraciones séricas elevadas.
 Tratamiento Antimicrobiano
• Al elegir el tratamiento deben tenerse en
cuenta las vulnerabilidades individuales de
cada paciente:
– Infección simultánea en otros sitios.
– Alergias.
– Disfunción de órgano efector.
– Interacciones con medicamentos
concomitantes.
– Riesgo de acontecimientos adversos.
Tratamiento acorde al agente
causal

Estreptococos

Enterococos

Estafilococos
 Estreptococo susceptible a
penicilina
• Penicilina G ( 2 a 3 millones de U IV
cada 4 h durante 4 semanas).
• Ceftriaxona (2 g/día IV en una sola
dosis durante 4 semanas).
• Penicilina G o Ceftriaxona más
Gentamicina (3 mg/Kg cada día IV o
IM, en dosis única cada 8 h durante 2
semanas).
 Estreptococo relativamente
resistente a penicilina
• Penicilina G (4 millones de U IV cada 4 h)
más Gentamicina (3 mg/Kg cada 24 h IV o
IM en una sola dosis cada 8 h durante 2
semanas).
 Estreptococo moderadamente
resistente a penicilina
• Penicilina G (4-5 millones de U IV cada 4
h) más Gentamicina (3 mg/Kg cada 24 h
IV o IM en una sola dosis cada 8 h
durante 6 semanas).
 Enterococos
• Penicilina G ( 4-5 millones de U IV cada 4
h) más Gentamicina (1 mg/Kg IV cada 8
horas) ambas durante 4-6 semanas.
• * Vancomicina ( 15 mg/Kg IV cada 12 h).
Estafilococos

Válvulas Válvulas
naturales naturales
infectadas infectadas
susceptibles resistentes a
a meticilina meticilina

Válvulas Válvulas
protésicas protésicas
infectadas infectadas
susceptibles resistentes a
a meticilina meticilina
Válvulas naturales infectadas susceptibles a
meticilina

• Nafcilina u Oxacilina (2 g IV cada 4 h

durante 4-6 semanas) más Gentamicina
(1 mg/Kg IV o IM cada 8 h durante 3-5
días).
Válvulas naturales infectadas resistentes a
meticilina

• Vancomicina (15 mg/Kg IV cada 12 h

durante 4-6 semanas).
Válvulas protésicas infectadas susceptibles
a meticilina

• Nafcilina u Oxacilina (2 g
IV cada 4 h durante 6-8
semanas) más
Gentamicina (1 mg/Kg IV o
IM cada 8 h durante 2
semanas) más Rifampicina
(300 mg PO cada 8 h
durante 6-8 semanas).
Válvulas protésicas infectadas resistentes a
meticilina

• Vancomicina (15 mg/Kg IV cada 12 h

durante 6-8 semanas) más Gentamicina
(1 mg/Kg IV o IM cada 8 h durante 2
semanas) más Rifampicina (300 mg PO
cada 8 h durante 6-8 semanas).
 penicilina, ceftriaxona
o cefotaxima.
Streptococus
pneumoniae:

Otros microorganismos
Pseudomona
aeruginosa: ticarcilina o
piperacilina más dosis
altas de tobramicina.

Endocarditis
infecciosa

Anfotericina B más
flutcitocina y tto

candidósica:
Endocarditis
aminoglucósido.

quirúrgico.
penicilina mas un
corinebactrias:
Endocarditis por
 Tratamiento Empírico
• Deben valorarse los datos clínicos y
epidemiológicos que orientan hacia la
posible causa.
• Dicho tratamiento en un paciente
consumidor de drogas por vía intravenosa
debe cubrir S. aureus resistente a
meticilina y los bacilos gramnegativos
(Vancomicina más Gentamicina).
 Tratamiento Empírico
• En casos clínicos con cultivos negativos
se descarta endocarditis marántica y se
realizan pruebas serológicas.
• Endocarditis de válvulas naturales con
hemocultivo negativo se trata con
Ceftriaxona más Gentamicina. Y se añade
Vancomicina en válvulas protésicas.
Tratamiento Quirúrgico
Indicaciones Quirúrgicas Intracardiacas

• Se detectan por
medio de Eco
cardiograma
Transesofagal.

• 40% de los pctes

recibe tto quirurgico
 Insuficiencia Cardiaca
Congestiva
• Dada por disfunción de una válvula nueva o
preexistente principal indicación

• 90 a 60 % de los pctes mueren

• Cirugía para solucionar estenosis funcional por las

vegetaciones grandes o restablecer la competencia
de las válvulas insuficientes dañadas.
 Infección Peri valvular
• Ocurre en 10 a 15 % de las infecciones de válvulas
naturales

• En 45 a 60 % de las infecciones de prótesis valvulares,

sospechado por fiebre persistente durante un tratamiento
apropiado, por aparición de nuevas alteraciones
electrocardiográficas de la conducción y pericarditis.
 Infección Peri valvular
• Uso de ecografía transesofagica con Doppler
medio de diagnostico.

• Algunas curan tto medico.

• Cirugía esta justificada cuando persiste la

fiebre, se desarrolla fistulas, las prótesis
presentan dehiscencias e inestabilidad y la
infección recidiva después del tto apropiado.
 Insuficiencia Descontrolada
• Hemocultivos positivos

• Fiebre persistente por lo demás

inexplicable a pesar de un tto antibiótico
optimo puede reflejar una infección
descontrolada

• Justifica la intervención quirúrgica

 Endocarditis por S. Aureus
• Tasa de mortalidad superan 70% con tratamiento medico, se
reducen a un 25 con tto quirúrgico.

• Considerarse la cirugía en pct. con infección de la válvula mitral o

aortica natural que tienen vegetaciones demostrables por la ETE .

• Endocarditis de la válvula tricúspide rara vez necesita cirugía.

 Prevención de la Embolia
• Morbimortalidad dada en pctes con oclusión
de arterias cerebrales o coronarias

• La eco cardiografía nos ayuda a seleccionar

a los pcts de alto riesgo.

• La cirugía aporta beneficios netos cuando el

riesgo de embolia es alto y cuando la cirugía
permita obtener otros efectos beneficios.
 Programación de la intervención
quirúrgica cardiaca
• La cirugía no debe retardarse por permitir la
antibiotecoterapia aumentaría el riesgo de mortalidad.

• El retraso estará justificado solo cuando la infección este

controlada y la ICC este compensada.

• Después de 14 días de antibiótico terapia recomendada,

las válvulas resecadas resultan con cultivo negativo en
99 y 50% .
 Esquema para la profilaxis de la
endocarditis en adultos
• A. Esquema oral estándar:
1. Amoxicilina 2.0 g PO 1 hora antes del procedimiento.
• B. Incapacidad para medicamentos por VO:
1. Ampicilina 2.0 g IV o IM en la 1 hora

• C. Alergia a la Penicilina:
1. Claritomicina o azitromicina 500 mg PO 1 hora
2. Cefalexina 2 g PO 1 hora ante
3. Clindamicina 600 mg PO 1 hora antes
• D. Alergia a la Penicilina, NPO:
1. Cefazolina o Ceftriaxona 1 g IV O IM 30 min antes
2. Clindamicina 600 mg IV o IM 1 hora antes
Complicaciones Extra cardiacas
• 3 a 5 % abscesos • 2 a 15% aneurismas
micoticos, 50% afectan a las
esplénicos, tto arterias cerebrales y
drenaje con tac o manifiesta cefalalgias,
esplenectomía. síntomas neurológicos focales
o hemorragia. Se controla por
angiografía. Unos se
resuelven otros persisten
deben ser tratados por cirugía.