UNIVERSIDAD NACIOAL AUTNOMADE CHOTA

Mario Daz Snchez

Edin Tamay Rojas
Nimer Zavaleta Hernandez

Caso clnico

Metodologa de la atencin de enfermera

Cindy Elizabeth Vargas Cabrera

Enfermera
 INTRODUCCIN
El presente trabajo de Enfermera Bsica (Caso Clnico) tiene como propsito
presentar y analizar las necesidades por las que pasan las personas que padecen
enfermedad. Las ideas o creencias sobre la naturaleza de la enfermedad estn
ntimamente ligadas a la realidad sociocultural de las sociedades donde se presentan
Para VIRGINIA HENDERSON la funcin de enfermera Ayudar al individuo sano o
enfermo en la realizacin de actividades que contribuyan a su salud, recuperacin o a
lograr una muerte digna. Actividades que realizara por s mismo si tuviera la fuerza,
voluntad y conocimientos necesarios. Hacerle que ayude a lograr su independencia a
la mayor brevedad posible.

TEORA DE JEAN WATSON

1. El cuidado slo se puede manifestar de manera eficaz y slo se puede practicar de
manera interpersonal.
2. El cuidado comprende factores de cuidados que resultan de satisfacer ciertas
necesidades humanas.
3. El cuidado eficaz promueve la salud y el crecimiento personal o familiar.
VALORACIN
 ORGANIZACIN DE DATOS
POR NECESIDAD POR DOMINIOS DATOS SIGNIFICATIVOS
Dominio 3: eliminacin Presenta disnea.
Oxigenacin E intercambio Se observa aleteo nasal, sibilancia al respirar
cuando percutimos encontramos aumento de
resonancia en todo el campo pulmonar.
Fr:28/minuto (taquipnea)
Dominio 4:Actividad Se cansa con facilidad y se siente dbil, y cuando
oxigenacin Y Reposo conversa mucho se torna ciantico.
Presenta insuficiencia cardiocongestiva.
Fc: de 130 /minuto
El paciente es fumador activo
Dominio 6: el paciente manifestaba que se iba a morir y que se
autopercepcin enfermedad era incurable.

Necesidad de Seguridad y Proteccin

el paciente manifestaba que se senta solo, porque

Necesidad de Afiliacin Dominio 7: Rol y Relaciones sus familiares no venan a visitarlo, ni sus hijos ni su
esposa.
Dominio 11: seguridad y proteccin. El paciente presenta transfusin de ClNa al 9/%.

Necesidad de Seguridad y proteccin

DIAGNOSTICO
NECESIDAD DE OXIGENACIN NECESIDAD DE ROLY RELACIONES
 Priorizacin de los Datos Diagnstico con Sus r/c y sus m/p
Datos diagnsticos R/C y M/P
r/c Fatiga de los msculos respiratorios
Respuestas Cardiovasculares y pulmonares ansiedad e hiperventilacin m/p disnea,
-Patrn Respiratorio Ineficaz Taquipnea, patrn respiratorio anormal.
(00032 )
Funcin respiratoria R/c cambios en la membrana alvolo-capilar,
- Deterioro del intercambio de gases desequilibrio en la en la ventilacin perfusin
( 00030) m/P Hipoxia, disnea, taquicardia.
Infeccin R/c procedimientos invasivos, y enfermedad
-Riesgo de Infeccin (00004) crnica.
funcin urinaria R/c con deterioro sensitivo motor, infeccin del
-Deterioro de la eliminacin tracto urinario m/p incontinencia urinaria.
Urinaria (00016)
Auto concepto r/c aislamiento social, y deterioro de la afeccin
- Desesperanza fisiolgica.
(00124)

desempeo del rol r/c con ausencia de personas significativas y

- Deterioro de la interaccin social deterioro de la movilidad m/p di confort en
(00052) situaciones sociales, la familia expresa cambios
 PLANIFICACIN

Elaboramos un conjunto de estrategias diseadas

para reforzar las respuestas del paciente,
identificadas en el diagnstico de enfermera.
 PLANIFICACIONES NIC

DX: Patrn respiratorio Ineficaz (00032)

Objetivos General: El paciente

presentara un patrn respiratorio eficaz
despus de la Hospitalizacin.

Criterios de resultado Intervenciones NIC Fundamento cientfico

Deterioro Generalizado -Para administrar oxigenoterap
El paciente tendr un tratamiento eficaz para realizar (519) ia, nebulizacin, es necesario la
sus actividades con menos dificultad con suministro -Manejo de la medicacin Ayuda de un profesional del
de oxigenoterapia. -Apoyo a estado de animo rea.
-Ayuda con el auto cuidado -El epc es una enfermedad
obstuctiva crnica progresiva por
lo tanto el paciente necesita
Ayuda espiritual y apoyo de la
familia.
El pacientes tienen suministro de
oxgeno permanente por lo tanto
necesita ayuda.
 DX: Deterioro de Intercambio de Gases (00030)
Objetivos Generales: el paciente tendr una recuperacin del sistema pulmonar
(Bronquios, y membrana alveolar) despus de la hospitalizacin.

Criterios de resultado Intervenciones NIC Fundamento cientfico

Deterioro Generalizado
El paciente tendr un tratamiento eficaz para (519)
realizar sus actividades con menos dificultad -Manejo de la medicacin
con suministro de oxigenoterapia. -Apoyo a estado de animo
-Ayuda con el auto cuidado
-Para administrar oxigenoterap
ia, nebulizacin, es necesario la
Ayuda de un profesional del
rea.
-El epc es una enfermedad
obstuctiva crnica progresiva por
lo tanto el paciente necesita
Ayuda espiritual y apoyo de la
familia.
El pacientes tienen suministro de
oxgeno permanente por lo tanto
necesita ayuda.
 EJECUCIN
Realizacin en prctica de los cuidados programados
 SOAPIE
FECHA/ HORA ANOTACIONES DE ENFERMERIA
25707/2016 S Siento dolor al respirar.
Tengo dificultad oara respirar
8:00am.
Me canso con facilidad.
8:10 am O Peso: 84Kg
Talla: 1.65 m
IMC: 30.8
T: 37c
PA: 140/90.
FR: 28 x min
FC = 130 x min

8:30 am A Patrn Respiratorio Ineficaz (00032 ).ss

9:00 am P El paciente presentar una respiracin normal.aa

9:30 am I Observar el color de la piel.

Realizar un examen de espirometra.
Analizar que el paciente tenga un buen interc
Ambio de gases una buena saturacin
10: 00 am. E Se logro estabilizar el intercambio de gases y por ende una buena oxigenacin de los
tejidos. objetvos..aa.
DIAGNOSTICO CRITERIOS DE RESULTADO DECLARACION EVALUACION
EVALUADORA

Patrn respiratorio
Ineficaz.

disnea -El paciente presentara un buen
Intercambio de gases al cabo de
diez minutos.
-El paciente presentara eupnea al
cabo de diez minutos.
-Observar y preguntar al -Se logr estabilizar la frecuencia Respiratoria,
paciente si tiene dificultad cardiaca, y como resultado un buen
para respirar. intercambio de gases.
-controlar la respiracin
que este en los
Parmetros normales

fatiga El paciente mejorara y no tendr -Preguntar al paciente si El paciente se sentir bien

desesperacin y fatiga se siente cansado o siente Y no presentara fatiga.
fatiga
cianosis El paciente presentara una -Observar que el pacie El paciente presentara una
buena oxigenacin de los tejidos. ente presente una color Buena oxigenacin de los tejidos
normal de la piel.