VALORACION NEUROLOGICA CONTINUA

Y MUERTE CEREBRAL

Dra. Lilian Bravo

HOSPITAL REGIONAL DE CUILAPA

DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS USAC
ESCUELA DE ESTUDIOS DE POSTGRADO
VALORACION NEUROLOGICA EN
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
(UCI)

La mayora de enfermedades y lesiones del sistema

nervioso. Provocan cambios funcionales caractersticos.

Las condiciones del paciente en UCI no facilitan la

realizacin de una extensa valoracin.
Evaluacin neurolgica

Nivel de conciencia
Funcin motora
Actividad pupilar
Funcin sensitiva
Signos vitales.

MUERTE CEREBRAL
Los pacientes que requieren valoracin
neurolgica no son slo aquellos que han sufrido
trauma directo o enfermedad del sistema
nervioso, tambin se incluyen aquellos con
compromiso de la funcin neurolgica por
desequilibrio en el metabolismo, entre otros.
Se debe planificar el cuidado que los pacientes
teniendo en cuenta:

Una valoracin adecuada del estado

neurolgico.

Cuidados apropiados antes y despus de los

procedimientos diagnsticos.
 Una oxigenacin y ventilacin adecuada.

Una funcin cardiovascular y circulacin

cerebral adecuada (valores de la perfusin
cerebral).

Un equilibrio de lquidos y electrolitos

(diuresis, balance de lquidos).

Una funcin intestinal normal

 Control de la temperatura con el fin de
mantenerla normal.

Control de la piel y deformaciones por

posiciones incorrectas.

Un estado libre de infecciones (cuidados

de heridas, drenajes, secreciones, etc.)
Se debe seguir un orden en la valoracin del
paciente. Algunos conceptos importantes son:

Las vas de reflejo de la pupila a la luz son

relativamente resistentes a los daos
metablicos, no as a las estructurales.
 Las lesiones metablicas producen
hiperventilacin y disfuncin simtrica de los
pares craneales, de la movilidad y de los
reflejos; las lesiones estructurales dan
asimetra.

Las convulsiones dan un valor localizador:

focales, lesin cortical contralateral,
clnicas, lesin metablica (uremia, anoxia,
falla heptica, etc.).
Causas de la Alteracin de la Conciencia

La conciencia es el conocimiento que se tiene de s mismo

y del medio.

En la mayora de los casos nos proporciona la primera clave

de un posible deterioro neurolgico.

Los trastornos de la conciencia pueden producirse por:

--lesiones cerebrales bilaterales y extensas o por lesin del

diencfalo.
--formacin reticular pontomesenceflica (entre
protuberancia y cerebro medio).
-- Las lesiones unilaterales del cerebro y del bulbo o
mdula espinal no causan coma.
 ESCALA DE GLASGOW

Fue desarrollada por Jenett y Teasdale (1977)

Fue inicialmente desarrollada para pacientes con

trauma craneoenceflico; Hoy en da escala de coma se
emplea para estados neurolgicos de causas
metablicas y vasculares.

La escala de Glasgow que mide la respuesta verbal,

respuesta motora y apertura de prpados se utiliza para
valorar el estado de conciencia.
 Pacientes intubados

Respuesta Verbal:
RESPUESTA PUNTUACION
Respuesta gestual 5
Apropiada

Respuesta gestual 4
Inapropiada

Gestos Faciales 2
No hay Gestos 1
 Interpretacin
Puntuacin mxima y normal 15 puntos
Puntuacin mnima 3 puntos
Se califica el traumatismo craneoenceflico (o la
condicin neurolgica de base) como:
Leve si presenta un Glasgow de 15 a 13 puntos
Moderado, si se obtiene una calificacin de 12 a 9
Grave si es menor o igual a 8.
Los componentes evaluados registran y cuantifican las
respuestas tanto de la corteza cerebral como del
tronco cerebral y el Sistema Reticular Activador
Ascendente, sustratos anatmicos del estado de
vigilia. No incluye la respuesta pupilar ni los
movimientos oculares.
 Limitaciones
Incapacidad de obtener datos en pacientes
intubados, sedados, afsicos o vctimas de trauma
facial.
Respuesta verbal alterada por trastorno auditivo,
alteraciones psiquitricas, lesiones de la cavidad oral
o labios. Traqueotoma.
La respuesta motora se ve afectada por lesiones de
la mdula espinal o nervio perifrico, as como la
inmovilizacin de fracturas.
La apertura ocular puede verse afectada por edema
palpebral.
ESCALA DE FOUR
 ESCALA DE RASS

RICHMOND AGITATION SEDATION SCALE (2002). Es una

escala sumamente til que a diferencia de otras,
contempla el componente "agitacin". Para
implementar estrategias de analgosedacin (porque
antes que la sedacin, est calmar el dolor).
ESCALA DE HUNT Y HESS
Hemorragia Subaracnoidea
* Grado I:
Asintomtico, cefalea leve, ligera rigidez de nuca.
* Grado II:
Cefalea moderada a severa, rigidez de nuca, sin signos neurolgicos focales, leve
compromiso del tercer par craneal.
* Grado III:
Somnolencia, confusin, dficit neurolgico focal leve.
* Grado IV
Estupor, hemiparesia moderada a severa, alteraciones neurovegetativas.
* Grado V:
Coma profundo, descerebracin, estado vegetativo.

Conjunto de datos recogidos del paciente que sufre una hemorragia subaracnoidea,
los cuales nos proporcionan un valor diagnstico pronstico y de tratamiento.
ESCALA DE FISCHER
(Tomogrfica)
Hemorragia Subaracnoidea
Grado I:
Sin sangre identificada por tomografa computada.
Grado II:
Hemorragia difusa o capa delgada de sangre en las lminas verticales
(fisura interhemisfrica, cisterna insular, cisterna ambiens) menor a 1mm.
Grado III:
Cogulo localizado o depsito difuso mayor de 1mm en las lminas
verticales.
Grado IV:
Sangre difusa o no HSA pero con sangre intraparenquimatosa y/o
intraventricular.

La escala de Fisher cuantifica el depsito de sangre (distribucin y

cantidad de sangre) en el espacio subaracnoideo por medio de TAC.
Valoracin de la Funcin Motora

Volumen muscular: Tamao y forma, atrofia e

hipertrofia
Tono muscular: Flacidez, Hipotona e Hipertona
La fuerza muscular
Las posturas anormales
Movimientos involuntarios
Posicin de Decorticacion
Es una postura anormal que implica rigidez, flexin de los
brazos, puos cerrados y piernas extendidas. La persona sostiene
los brazos doblados hacia adentro y hacia el cuerpo con las
muecas y los dedos doblados y puestos sobre el trax.
Posicin de descerebracin

Es una postura corporal anormal que implica mantener

extendidos los brazos y las piernas, los dedos de los pies
apuntando hacia abajo y la cabeza y el cuello arqueados
hacia atrs. Los msculos se tensionan y se mantienen
rgidos.
 Respuesta motora

Fotomotor

Corneal

Oculoceflico
Reflejos

Tusgeno
Nauseoso
Oculovestibular
Evaluacin de pares craneales
Patrones de respiracin

Caractersticas.
Alteraciones

Diencfalo Mesencfalo Puente Bulbo

Cheyne-Stokes Taquipnea Apnestica Atxica

 Patrones respiratorios

Espirograma Normal Respiracin de Biot

Taquipnea Respiracin de Cheyne -

Stokes

Respiracin de
Bradipnea
Kussmaull
Valoracin de la Actividad Pupilar

Tamao, simetra y forma.

Reaccin a la luz
Valorar los movimientos oculares
 CLASIFICACIN PUPILAR

Miticas

Medias
Dao del
Segn el tamao Midriticas
tercer par
Isocricas craneal y/o
Anisocricas nervio oculo-
Segn la relacin
entre ellas Discricas motor

reactivas
Segn la respuesta
arrectivas
a la luz
Valoracin de la Funcin Sensitiva

En el paciente de UCI este parmetro es muy difcil de

valorar ya que la mayora de los pacientes se encuentran
sedados o bajo efectos de otra medicacin.

Sin embargo, cuando el paciente puede colaborar se puede

valorar la visin central y perifrica, audicin y capacidad
de compresin de la comunicacin, sensibilidad superficial
y sensibilidad profunda, como dolor muscular y articular o
sentido de la posicin muscular y articular.
 Valoracin de los Signos Vitales

Perfusin Perifrica
Temperatura.
Llenado Capilar.
Perfusin Central
Saturacin de O2 Pulso.
Color de la piel. Frecuencia cardaca.
Presin arterial.
Diuresis.
Presin venosa central.
MUERTE CEREBRAL
Qu es la muerte cerebral o muerte
enceflica?

Es el cese irreversible de las funciones

cerebrales o enceflicas, quiere decir que la
persona ha fallecido y no posee ninguna
probabilidad de vivir.
La muerte se puede producir de dos maneras:

1. Por el cese irreversible de la funcin

cardiorrespiratoria (corazn y pulmn)

2. Por el cese irreversible de la funcin cerebral

(muerte del cerebro o encfalo) La muerte cerebral o
enceflica se produce cuando una persona tiene una
lesin cerebral severa (traumatismo craneal, hemorragia
intracraneal, anoxia cerebral, etc.) y que a pesar de
todo el tratamiento mdico llega al cese total e
irreversible de la actividad del cerebro.
Despus de la asistolia:

10 min: Todas las neuronas han muerto

30 min: Mueren las clulas cardiaca
1 hora: Mueren las clulas renales
3 horas: Mueren clulas pulmonares
Otras clulas pueden continuar vivas por mas de 6
horas.
PROTOCOLO DE DIAGNOSTICO
DE MUERTE CEREBRAL

a) Determinacin de la causa bsica.

b) Coma arreactivo estructural e irreversible, con

asistencia respiratoria mecnica y estabilidad
hemodinmica ya sea espontnea o con ayuda de
drogas vasoactivas, u otras sustancias,
descartando la presencia de hipotermia,
sustancias depresoras del sistema nervioso
central, o paralizantes que puedan ser causantes
de coma o contribuir al cuadro clnico.
 c) Ausencia de reflejos en el tronco enceflico.
1) Pupilas midriticas o en posicin intermedia, sin
respuesta a estimulacin ftica intensa.
2) Reflejo culo-ceflico (no realizar si hay sospecha
de fractura cervical).
3) Reflejo culo-vestibular (no realizar en presencia de
otorragia u otorraquia).
4) Reflejo nauseoso.
5) Reflejo tusgeno.
6) Reflejo corneal.
 d) Ausencia de respiracin espontnea
e) Prueba de apnea
f) Prueba de atropina
g) Opcional al diagnstico clnico de muerte
enceflica, es permisible los estudios de
flujo sanguneo cerebral, en aquellos
centros que cuenten con dichos
procedimientos.
 Hallazgos clnicos

Cese irreversible de la funcin cortical y troncal

Presencia de coma profundo
Perdida de todos los reflejos del tallo cerebral
Prueba de apnea
 Coma profundo

Ningn tipo de respuesta a estmulos

Ausencia de reflejos espinales,
osteotendinosos
Algunas respuestas espinales complejas (signo
de lzaro) pueden presentarse.
 Reflejos del tallo cerebral

Pupilar: pupilas en lnea media con tamao >4mm

Oculoencefalico oculovesibular: pruebas calrica
Pontinos: cornanos, mandibular, mentoniano
Bulbares: Nauseoso y carinal
Vasopresor y respiratorio
Una vez hecho el diagnostico
DE MUERTE CEREBRAL
El paciente es considerado legalmente cadver
Debe realizarse el resumen de egreso
Debe expedirse el certificado de defuncin sino
requiere autopsia medico legal.

SOLO EN DONANTE DE ORGANOS ES LICITO

MANTENER EL SOPORTE HEMODINAMICO Y
RESPIRATORIO HASTA SER LLEVADO AL QUIROFANO.
 paraclinicos

Ninguno hace el diagnostico de muerte:

- Gammagrafa con Tecnecio 99 HMPAO (SPECT)

- Angiografa de 4 vasos
- Espectroscopia por Resonancia Magntica
- Tomografa por Emisin de Positrones
- Doppler Transcraneal
- Electroencefalograma
- Potenciales Evocados Auditivos
 Criterios Muerte
Cerebral
Puntaje :
1 COMA
1 APNEA por 3 post hiperventilacin con Oxigeno 100 % x
10`- 20` y a 6 lt / m` x 6 m`
1 MIDRIASIS PARALITICA
1 NO REFLEJO CORNEAL
 1 NO REFLEJO OCULO-ENCEFALICO
1 NO MOVIMIENTOS OCULARES EXPONTANEOS
1 NO REFLEJO OCULO-VESTIBULAR
1 PARALISIS MUSCULAR ESPONTANEA
1 NO REFLEJO TOS NI FARINGEO
1 NO REFLEJO ESPINO CILIAR
1 NO POSTURA DECORTICACION
 1 NO POSTURA DESCEREBRACION
1 HIPOTERMIA DE ORIGEN CENTRAL 32 CELSIUS
1 NO RESPUESTA AL TEST DE ATROPINA.
(2 mg adultos, 1 mg nios)

PUNTAJE TOTAL: 12 = Muerte cerebral

 Circunstancias especiales

Menores de 5 aos
Drogas que afectan la funciona neuronal
Enfermedades neurologicas (sd. Guillan barre, sd.
Miller fisher.