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EVALUACION DEL

PACIENTE EN
COMPROMISO DE
CONCIENCIA

VICTOR H. FERNANDEZ M
27/10/17 1
27/10/17 2
27/10/17 3
Principios Generales
Actuacion ordenado , rapida y Eficaz
Diagnostico,terapeutica reglada y
pragmatica.
Sistemas de atencion: corteza prefrontal-
atencion motora, cingulada-emociones y
parietal-atencion sensorial

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SCA
Transtorno de la atencion y dificultad para
responder a estimulos.
Delirio y SCA son equivalentes-SMO,
transitorio,agudo,aumento o disminucion de la
actividad psicomotora, alt. ciclo V-S
Selectividad y modificalidad.
Transtorno del pensamiento y perceptivos
Alteracion conductual y Cognitiva.

27/10/17 5
CONCIENCIA

Conocimiento de si mismo y del medio


ambiente
Depende de la funcion de un cerebro intacto
El cerebro solo puede tolerar una limitada
cantidad de injuria fisica o metabolica, mas
alla de la cual puede sufrir daos
irreparables.

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REGULACION DEL ESTADO DE
CONCIENCIA

CORTEZACEREBRAL

HIPOTLAMO

SRAA

FIBRAS
SENSITIVAS
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GRADOS DE AFECTACIN DEL NIVEL
DE CONCIENCIA
DESPIERTO

OBNUBILACION

Despierta con
estimulos ESTUPOR
leves

COMA
Despierta con estimulos
dolorosos intensos
No despierta con
estimulos dolorosos
intensos
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COMA

Estado de NO respuesta al estimulo externo


NO capaz de comunicarse

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COMA
DAO EXTENSO
Ambos Hemisferios Cerebrales
SRAscendente en:
Diencefalo,
Mesencefalo y
Protuberancia

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27/10/17 14
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EVC

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INFECCIONES

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TUMORES

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PARASITARIAS

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Metablicas

Diabtico
Hipoglicmico
Urmico
Heptico

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Txicas
Alcohlico
Barbitrico
Diazepam
Otras

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TEC

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Valoracin del paciente

Respuestas motoras
Respiracin
Movimientos Oculares
Pupilas
Funciones Vitales
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CROPUM
COMA

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COMA

CEREBRO NORMAL

EDEMA CEREBRAL

LESION EXTENSA UNILATERAL

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COMA
CEREBRO NORMAL

EDEMA CEREBRAL

LESION EXTENSA
UNILATERAL

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COMA
CEREBRO NORMAL

EDEMA CEREBRAL

LESION EXTENSA
UNILATERAL

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LESIONES
SUPRATENTORIALES
Lesiones que producen alteracin difusa o
multifocal de la corteza bilateral: encefalopatas
metablicas, meningitis, infartos, metstasis.

Lesiones destructivas y tumores localizados en


hemisferios cerebrales: hemorragia,tumores
primarios o metastsicos, abscesos.

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LESIONES
INFRATENTORIALES
Lesiones que destruyen el SARA: hemorragia de
la protuberancia, mielinolisis central del puente

Lesiones que comprimen el SARA: procesos


expansivos de la fosa posterior (hemorragias,
tumores, abscesos).

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DISFUNCION CEREBRAL
METABOLICA
Encefalopata metablica primaria: debida a
trastornos intrnsecos del metabolismo neuronal o de
la Glia: (Alzheimer,ECJ, estado epilptico)

Encefalopata metablica secundaria, resulta de la


interferencia del metabolismo del encfalo, producido
por enfermedades extracerebrales (encefalopata
heptica, uremica, hipertensiva, hipertermia,
intoxicaciones, carenciales).

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KERNOHAN

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COMA
FUNCION MOTORA
CUADRIPARESIA Y FLACIDEZ
Bulbo o Medula Espinal Cervical
alto
DECORTICACION (extension de
piernas con flexion de brazos
muecas y dedos uni o bilateral)
Hemisferio o Diencefalico
DESCEREBRACION (extension de
piernas y brazos uni o bilateral)
Mesencefalo o Protuberancia
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ESTIMULO NOCIOCEPTIVO

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COMA
FUNCION MOTORA
CUADRIPARESIA Y FLACIDEZ
Bulbo o Medula Espinal Cervical alto
DECORTICACION (extension de
piernas con flexion de brazos
muecas y dedos uni o bilateral)
Hemisferio o Diencefalico
DESCEREBRACION (extension de
piernas y brazos uni o bilateral)
Mesencefalo o Protuberancia
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COMA
FUNCION MOTORA
CUADRIPARESIA Y FLACIDEZ
Bulbo o Medula Espinal Cervical alto
DECORTICACION (extension de
piernas con flexion de brazos
muecas y dedos uni o bilateral)
Hemisferio o Diencefalico
DESCEREBRACION (extension de
piernas y brazos uni o bilateral)
Mesencefalo o Protuberancia
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COMA
Pupilas
Midriaticas no reactivas
Disfuncion del impulso pupiloconstrictor
parasimpatico
Nucleo Edinger- Westphal (Mesencefalo)
viaja junto al PCIII

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COMA
Pupilas
Mioticas reactivas
Disfuncion del impulso pupilodilatador
simpatico
Hipotalamo a Sustancia Gris Periacueductal
y Medula Espinal Cervical antes de viajar
junto a la Arteria Carotida Interna

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COMA
MOTILIDAD OCULAR:
Observar movimientos espontaneos en
reposo
SI SON INMOVILES:
Reflejos vestibulo oculares
Irrigar canal auditivo externo con agua fria

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27/10/17 67
COMA
Desviacion conjugada de los ojos bilateral
Tronco Encefalico intacto
Falla de un ojo para abducir dao
Protuberancia o compromiso VI PC
Falla de un ojo para adducir dao
Fasciculo Longitudinal Medial o III PC
Nistagmus conjugado contralateral al lado
del agua fria Coma Psicogena

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27/10/17 71
REFLEJOS OCULARES EN PACIENTES
INCONSCIENTES

REFLEJOS
CULO
CEFLICOS
EN TALLO
CEREBRAL
NORMAL

REFLEJOS
CULO
CEFLICOS
CON
ESTMULO
VESTIBULAR
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COMA
Desviacion conjugada de los ojos bilateral
Tronco Encefalico intacto
Falla de un ojo para abducir dao
Protuberancia o compromiso VI PC
Falla de un ojo para adducir dao
Fasciculo Longitudinal Medial o III PC
Nistagmus conjugado contralateral al lado
del agua fria Coma Psicogena

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LESIN DEL FASCCULO LATERAL
MEDIAL BILATERAL

REFLEJOS
CULO
CEFLICOS

REFLEJOS
CULO
CEFLICOS
CON
ESTMULO
VESTIBULAR

AGUA FRA AGUA


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AGUA FRA 74
CALIENTE
LESIN DEL TALLO CEREBRAL BAJO

REFLEJOS
CULO
CEFLICOS:
OJOS DE
MUNECA

REFLEJOS
CULO
CEFLICOS
CON
ESTMULO
VESTIBULAR
AGUA
27/10/17 AGUA FRA AGUA FRA 75
CALIENTE
COMA
Desviacion conjugada de los ojos bilateral
Tronco Encefalico intacto
Falla de un ojo para abducir dao
Protuberancia o compromiso VI PC
Falla de un ojo para adducir dao
Fasciculo Longitudinal Medial o III PC
Nistagmus conjugado contralateral al lado
del agua fria Coma Psicogena

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ESTADO POST-
COMATOSOS

RECUPERACION

ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE

MUERTE CEREBRAL

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ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE

TRAS 2 O 3 SEMANAS DE COMA PROFUNDO

INICIAN UNA APERTURA DE OJOS ESPONTNEA O COMO


RESPUESTA A ESTMULOS DOLOROSOS Y MOVIMIENTOS
OCULARES DE UN LADO A OTRO, COMO SI SIGUIERAN OBJETOS
O PERSONAS.

SIN EMBARGO, EL PACIENTE PERMANECE SIN HABLA Y NO


MUESTRA SIGNOS DE RECONOCIMIENTO DE LO QUE OCURRE A
SU ALREDEDOR.

SU REACTIVIDAD SE LIMITA A RESPUESTAS POSTURALES


PRIMITIVAS O MOVIMIENTOS REFLEJOS DE LAS PIERNAS.
EL EEG, QUE EN SU INICIO PUEDE SER
ISOELCTRICO, SE APROXIMA A LA NORMALIDAD E
INCLUSO MUESTRA RITMOS ALFA Y LOS PATRONES
DE SUEO

CASI SIEMPRE CONSECUENCIA DE LESIONES


ANOXICAS O POSTRAUMTICAS
DESTRUCCIN DE MAYOR PARTE DE LA CORTEZA
CEREBRAL
PRESERVACIN / PARCIAL ESTRUCTURAS
SUBCORTICALES - TRONCO
RECUPERACIN EN CASOS POSTRAUMTICOS
CARACTERSTICAS CLINICAS DEL ESTADO VEGETATIVO
PERSISTENTE

ALTERNANCIA DE PERIODOS DE VIGILIA Y DE SUEO

MANTENIMIENTO ESPONTNEO (O AYUDADO) DE LA RESPIRACIN Y


CONSTANTES CARDIOCIRCULATORIAS (RITMO CARDIACO Y TENSIN ARTERIAL)

AUSENCIA DE RESPUESTAS MOTORAS PRECISAS Y DIRIGIDAS

AUSENCIA DE VOCALIZACION VERBAL (PERO SON POSIBLES GRUIDOS O


RUIDOS PRIMITIVOS)

AUSENCIA DE RESPUESTA A ORDENES VERBALES

AUSENCIA DE PERSECUCUION OCULAR MANTENIDA

OTROS SIGNOS HABITUALES SON: EXPRESIN FACIAL VACIA, POSTURAS


ANORMALES , ESPASTICIDAD MUSCULAR EN LAS EXTREMIDADES, CHUPETEO.
LOCKED-IN

SNDROME DE DESAFERENCIACIN, SEUDOCOMA O


LOCKED-IN STATE, SD. ENCLAUSTRAMIENTO

SE CONSERVA +/- NIVEL DE CONCIENCIA

IMPOSIBILIDAD DE REALIZAR ACTO MOTOR

CUADRIPLEJICO.NO DEGLUTE , NO HABLA


( BULBAR SUPRANUCLEAR )

ALGUN NIVEL DE COMUNICACIN PUEDE


LOGRARSE POR MOVIMIENTOS OCULARES
MUERTE
CEREBRAL
BRAIN DEATH
MUERTE CEREBRAL

MUERTE DEL SER HUMANO EQUIVALE A LA


MUERTE DEL CEREBRO, AL CESE IRREVERSIBLE DE
LA ACTIVIDAD CEREBRAL.

EL CESE DE LA ACTIVIDAD CEREBRAL DEBE DE


SER TOTAL , INCLUIDO EL TRONCO CEREBRAL.

MUERTE CEREBRAL :CESE DE TODAS LAS


FUNCIONES CEREBRALES , INCLUIDAS LAS DEL
TRONCO , EN FORMA IRREVERSIBLE.
MUERTECEREBRAL : CESE DE TODAS LAS
FUNCIONES CEREBRALES , EN UN PACIENTE
QUE MANTIENE SUS FUNCIONES
CARDIOVASCULAR Y RESPIRATORIA POR
MTODOS ARTIFICIALES.

IMPLICANCIA MDICO LEGALES, RETIRO DE


LAS MEDIDAS DE SOPORTE DE VIDA,
TRANSPLANTE DE RGANOS
COMA DPASS (Mollaret, P. Goulon, M)
(1959)
COMIT AD-DOC DE HARVARD (1968)
(Coma irreversible)
CDIGO DEL REINO UNIDO DE MUERTE
CEREBRAL (1976) (Muerte del tronco
enceflico)
COMISIN PRESIDENCIAL DE ESTADOS
UNIDOS (1981).(Dos formas de morir)
UN CEREBRO MUERTO EN UN
CUERPO CUYO CORAZN ESTA
LATIENDO TODAVA ES UNO DE
LOS PRODUCTOS MS MACABROS
DE LA TECNOLOGA MODERNA
Cristopher Pallis (1982).
LA MUERTE CEREBRAL ES PRESAGIO
SEGURO DE PARO CARDIACO POR
ASISTOLIA Y MUERTE
TRADICIONAL A PESAR DEL USO
CONTNUO DEL RESPIRADOR Y DE
LAS MEDIDAS DE APOYO
PRODIGADAS PARA QUE SOBREVIVA
EL CUERPO
EST DEMOSTRADO QUE UN
CADAVER QUE SE MANTIENE
ARTIFICIALMENTE CON
SOPORTE RESPIRATORIO Y
CIRCULATORIO TIENE UN
PARO CARDIACO DEFINITIVO
(Asistolia) EN HORAS O DAS,
PERO NUNCA MS ALL DE
NUEVE DAS
TERMINOLOGA

MUERTE CEREBRAL
MUERTE TRADICIONAL
MUERTE CEREBRAL PRESUNTA
MUERTE CEREBRAL APARENTE
CAUSAS DE MUERTE
CEREBRAL APARENTE

SEDACIN (Drogas y/o


alteraciones metablicas)
HIPOTERMIA SEVERA
BLOQUEO NEUROMUSCULAR
SHOCK
CORTA EDAD
SIGNO DE
LZARO
DIAGNOSTICO DE MUERTE
CEREBRAL

**EL DIAGNSTICO DE MUERTE CEREBRAL EST

BASADO EN LA CLNICA Y LA REALIZACIN DE

EXMENES AUXILIARES QUE SUSTENTEN EL

DIAGNSTICO (TESTS CONFIRMATORIOS).

**CRITERIOS
**CAUSA DEL COMA

DEBE DE SER DE NATURALEZA DESTRUCTIVA

DEL TEJIDO CEREBRAL

QUEDANDO EXCLUIDOS LOS PACIENTES CON

COMA DE ORIGEN DESCONOCIDO , O DE

ORIGEN TXICO O MEDICAMENTOSO.

**ESTABLECIMIENTO DE IRREVERSIBILIDAD
CONDICIONES QUE PUEDEN LLEVAR A LA
CONFUSIN AUSENTES

SEVEROS DISTURBIOS ELECTROLTICOS ,


ACIDOBASE O ENDOCRINOLGICOS ,
HIPOTERMIA ( TEMPERATURA
CENTRAL DE 32 C O MENOS), HIPOTENSIN,
EVIDENCIA DE INTOXICACIN POR DROGAS,
ENVENENEMIENTO , O AGENTES
BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES.
EL EXAMEN CLNICO NEUROLGICO INCLUYE:

DOCUMENTACIN DEL COMA

DELA AUSENCIA DE LOS REFLEJOS DEL


TRONCO

DE APNEA
AUSENCIA DE LOS REFLEJOS DEL TRONCO.

VIA REFLEJAS DEL MESENCFALO , PUENTE Y BULBO.

AUSENCIA DE GESTO O APERTURA OCULAR CUANDO EL EXAMINADOR APLICA UNA


FUERTE PRESIN A NIVEL DE LA ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR ( VA AFERNTE :
V PAR CRANEAL, EFERENTE : VII PAR CRANEAL).

AUSENCIA DE REFLEJO CORNEAL ( V Y VII)

AUSENCIA DE REFLEJO FOTOMOTOR ( II Y III) , PUPILAS EN POSICIN MEDIA 4 6 MM

AUSENCIA DE RESPUESTA OCULOCEFLICA

AUSENCIA DE RESPUESTA OCULOVESTIBULAR HACIA EL LADO DE LA ESTIMULACIN


FRIA PRODUCIDA POR EL AGUA HELADA ( VIII Y III V )

AUSENCIADEL REFLEJO TUSGENO Y NAUSEOSO( IX Y X). EL REFLEJO DEBE DE


BUSCARSE A TRAVS DEL TUBO ENDOTRAQUEAL.

AUSENCIA DE REFLEJOS DE SUCCION Y HOCIQUEO


PRERREQUISITOS PARA LA REALIZACIN
DE LA PRUEBA DE APNEA
TEMPERATURA CENTRAL IGUAL O MAYOR QUE
36,5 C

PRESIN SISTLICA IGUAL O MAYOR QUE 90mmHg

EUVOLEMIA

EUCAPNIA (OPCIN PCO2 >= QUE 40 MMHG)

NORMOXEMIA (OPCIN: IGUAL O MAYOR QUE 100


MMHG)

CONECTAR OXMETRO DE PULSO AL PACIENTE (SI


EXISTE DISPONIBLE)
TRMINOS RELACIONADOS
MUERTE ENCEFLICA
(BRAIN DEATH)
MUERTE CEREBRAL O NEOCORTICAL
MUERTE DEL TRONCO ENCEFLICO
ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE
(VEGETAL)
MUTISMO AKINTICO
SYNDROME DEL LOOKED IN"
TESTS CONFIRMATORIOS
DEAD BRAIN
ELECTROENCEFALOGRAMA

ELECTROENCEFALOGRAMA "PLANO"
TEST DE LA ATROPINA
0.04 MGR/KG DE ATROPINA INTRAVENOSA NO SE OBSERVA
ELEVACIN DE LA FRECUENCIA CARDIACA POR ENCIMA DEL
10% DE LA FRECUENCIA BASE. EXPLORA TRONCO CEREBRAL.

POTENCIALES EVOCADOS MULTIMODALES


RESPUESTAS EVOCADAS MULTIMODALES, QUE MEDIANTE
ESTMULOS SONOROS, LUMINOSOS Y ELCTRICOS. EXAMINAN
LAS VIAS SOMATOSENSORIALES, VISUALES O AUDITIVAS.

SE HA DEMOSTRADO LA RESISTENCIA DE LOS POTENCIALES


EVOCADOS A LA ACCIN DE DROGAS DEPRESORAS DEL
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL.
EXPLORA DIVERSOS TRAMOS DE SISTEMA NERVIOSO.
Prueba de Atropina
Reflejo fotomotor
Reflejo oculoceflico
Reflejo Oculovestibular
Reflejo nauseoso
Reflejo tusgeno
Test de Apnea
Chequear prerrequisitos
Ajustar parmetros ventilatorios a valores
Administrar O2 al 100% (FiO2=1) durante
normales para lograr una PCO2 igual o
15 minutos (opcional)
cercana a los 40 mmHg

Realice gasometra previa


al desacople

Desconecte al paciente
del ventilador

Coloque catter con oxgeno a nivel

de la carina (O2 100% 6 l/mn )


Observe los movimientos respiratorios durante 8

minutos y repita gasometra al final de este tiempo

Apnea Repetir prueba


S NO

NO Hipotensin, arritmias cardacas o


S
desaturacin de oxgeno

PCO 2 >= 60 mmHg PCO 2 < 60 mmHg PCO 2 >= 60 mmHg PCO 2 < 60 mmHg

Realizar pruebas
Diagnstico clnico Repetir el proceder con Diagnstico clnico
de muerte 10 minutos de apnea de muerte
ARTERIOGRAFIA CEREBRAL DE LOS 4
VASOS
CONTRASTE EN LOS GRANDES TRONCOS
CEREBRALES SE OBSERVA LA AUSENCIA DE
RELLENO DE LOS VASOS INTRACRANEALES.

EXPLORA LA CIRCULACIN CEREBRAL.

ANGIOGRAFA CEREBRAL ,NO ES


TOTALMENTE CONFIABLE , IGUALES
RESULTADOS SE OBTIENEN CON LA
ANGIORESONANCIA
ANGIOGRAFIA CEREBRAL

Angiografa digital selectiva de


cartida comn en proyeccin lateral.
ANGIOGRAFIA CEREBRAL

Angiografa digital selectiva lateral de cartida


ANGIOGRAFIA CEREBRAL

Angiografa digital con inyeccin de contraste


en el arco artico en proyeccin anteroposterior.
ANGIOGRAFIA CEREBRAL

Proyeccin lateral de una angiografa convencional


ANGIOGRAFIA CEREBRAL

Angiografa por resonancia magntica


ANGIOGRAFIA CEREBRAL

Angiografa por tomografa helicoidal


SONOGRAFIA DOPPLER TRANSCRANEAL
MODIFICACIONES DE LA ONDA DE FLUJO
CEREBRAL.

DESAPARECETODO EL FLUJO DIASTLICO,


CAUSADO POR UNA CONTRACCIN DE LAS
ARTERIAS.

EXPLORA LA CIRCULACIN CEREBRAL.

EL DOPPLER TRANSCRANEAL TIENE UNA


SENSIBILIDAD DE 91 A 99 % Y UNA
ESPECIFICIDAD DEL 100% .
DOPPLER Y MUERTE ENCEFALICA

Fase de cese circulatorio. Patrn de flujo reverberante


DOPPLER Y MUERTE ENCEFALICA

Fase de cese circulatorio. Patrn de espigas sistlicas aisladas


ESTUDIOS DE PERFUSION CON ISOTOPOS
INYECCIN DE SUSTANCIAS MARCADAS CON
PERTECNECTATO-99

AUSENCIA DE LA PERFUSIN CEREBRAL

EXPLORA LA CIRCULACIN CEREBRAL


Angiogammagrafa cerebral con
99m
Tc-HMPAO.

Flujo sanguneo enceflico normal


Angiogammagrafa cerebral con
99m
Tc-HMPAO.

Ausencia de flujo sanguneo enceflico


Angiogammagrafa cerebral con
99m
Tc-HMPAO.

Persistencia de flujo sanguneo enceflico


LA MUERTE ES DE LA VIDA
COMO EL NACER
Tagore
gracias

27/10/17 142
27/10/17 143
27/10/17 144
27/10/17 145
27/10/17 146
27/10/17 147
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