Está en la página 1de 30

Manejo de la Hipertensin endocraneana:

una aproximacin por pasos

Dr. Andrs Mauricio Zuiga Patio


Residente 4to ao Medicina Crtica y
Cuidados Intensivos
Universidad Tecnolgica de Pereira
Autoregulacin Cerebral

PAM CMcO2 PaO2

FSC
Rangos: 50-150 RVC < 50 mm/Hg
dramtico.
FSC
mm/Hg
< 50 / > 150 mm/Hg
PPC

Aguda PaCO2 1 Paco2


mm/Hg FSC 4% FSC 6-7% 1C

Handbook of Neurocritical Care, Second Edition 2011


Flujo Sanguneo
Cerebral

FSC: 50ml/100gr por minuto.


FSC Sustancia gris: 70ml/100gr/min
FSC Sustancia Blanca: 20-30ml/100gr/min

FSC < 30ml/100gr: Sntomas.


FSC 15 20ml/100gr: Dao reversible
FSC < 10-15ml/100gr: Dao irreversible.

Handbook of Neurocritical Care, Second Edition 2011


Hipertensin
endocraneana

H.I.C: Es el aumento de la presin en


el crneo > 20 mm/Hg por trauma,
infecciones, tumores, sangrado,
edema.

N Engl J Med 2014;370:2121-30.


Fracaso sistema autoregulacin
cerebral ( Sg temprano H.I.C)

N Engl J Med 2014;370:2121-30. Neurologa. 2015; 30(1): 16-22


Tratamiento de la
Hipertensin
endocraneana

NR Craniectoma descompresiva Infeccin,


HSD, Hidroc.

Nivel II Barbitricos Hipotensin, Infeccin

Nivel III Hipotermia Infeccin alterac. lquidos y electrolitos

Nivel III Inducir hipocapnia Vasoconstriccin excesiva e Isquemia

Nivel II SHT Vs Manitol Balance ( - ), Hipernatremia, LRA


NR Drenaje ventricular LCR
Infeccin
Nivel III incremento
en la Sedacin
Hipotensin

N Engl J Med 2014;370:2121-30.


Sedacin Ev en TCE Severo

Control de agitacin psicomotora, puede llevar a hipotensin

Nivel III
incremento en Hipotensin
la sedacin

N Engl J Med 2014;370:2121-30.


Objetivo: Efectos de agentes
sedantes: Resultado neurolgico,
Mortalidad, P.I.C, P.P.C, E.A
paciente crtico con TCE grave.

Propofol, Ketamina, Etomidato, Opiaceos: Fentanyl


y morfina, Midazolam, agonistas y antipsicticos /
13 ECA ( 5 EE UU / 8 Europa) : 380 ptes

Exclusin: Barbitricos y anestsicos inhalados.

Propofol, Ketamina, Midazolam, Sulfentanyl, Etomidato: Efectos similares en PIC,


PAM, PPC.
Uso vasopresor con Propofol
Opiaceos utilizados en dosis altas: 3 gr x kg Fentanyl , Sulfentanyl, Morfina FSC
PIC PaCO2 Compromiso Autoregulacin cerebral.

Crit Care Med 2011; 39:27432751


II A
Sedacin Ev
similar efecto en PAM, PPC, con los sedantes evaluados.
Propofol indicado para PIC.
Dosis altas de propofol morbilidad significativa y tendencia al uso de
mayor vasopresor.
No impacto en mortalidad o secuelas a los 6 meses.

BRAINTRAUMA.ORG September 2016


Drenaje ventricular de LCR: TCE Severo

Drenaje LCR mtodo simple y eficaz reduce el P.I.C


Drenaje intermitente con PIC > 20 mm Hg .

NR - Drenaje ventricular
infeccin
LCR

Nivel III incremento


en la sedacin
Hipotensin

N Engl J Med 2014;370:2121-30.


Objetivo: diseo de cohorte pareado --
impacto relativo del drenaje continuo versus
intermitente del LCR en la P.I.C y el manejo
del TCE severo en adultos.

Valor elegido de PIC 20 mm/Hg.

31 ptes EVD abierto Vs 31 Ptes con


EVD cerrado y Cateter intracraneal
parenquimatoso P= 0.0002

62 ptes con TCE


severo

Neurocrit Care (2014) 20:4953


III
Drenaje ventricular
Recomendacin nueva:
Sistema de drenaje continuo para control de P.I.C en ptes con
glasgow < 6 en las primeras 12 hrs.
mas eficiente el drenaje contnuo que drenaje intermitente
Terapia hiper osmolar: TCE Severo

integridad de Barrera Hemato enceflica ( eficacia agente hiper osmolar)


Comparaciones manitol Vs solucin salina hipertnica No clara superioridad entre una u otra.

Nivel II SHT Vs Manitol Balance ( - ), Hipernatremia,


LRA
NR Drenaje ventricular LCR
infeccin
Nivel III incremento
en la sedacin
Hipotensin

N Engl J Med 2014;370:2121-30.


Objetivo: Evaluar comparativamente (HTS) y Manitol
en pacientes TCE grave en mortalidad por todas las
causas, Discapacidad neurolgica y PIC.

HTS PIC 5 mm/Hg Vs Manitol , mantuvo PIC < 20 mm/Hg


en HTS 148 min Vs 89.5 min Manitol ( P= 0.04)

7 ECA , 191
pacientes No diferencias en mortalidad o funcionalidad
neurolgica.
Sol. Hipertnica: episodiso diarios de PIC > 25
mm/Hg ( 6.8 episodios Vs 13 episodios P = 0.02).
duracin total media ( min) de la HIC 62 min Vs 95 min P=
0.04).
mas rpido PIC < 15 mm/Hg 6 min Vs 8.7 min P= <
0.002).
Annals of Pharmacotherapy 2016
II, III
Terapia Hiperosmolar
Estudios dirijidos a la eficacia de la solucin hiperosmolar.
Solucin hipertnica P.I.C , menores das sin HIC > 25 mm/Hg ( 15.2 das
Vs 36 das P= 0.003) Vs Manitol
Tendencia a usar la Solucin hipertnica ( No hay suficientes estudios para
recomendacin formal)
Manitol: 0.25 1gr/kg NO usar en hipotensin ( PAS < 90 mm/Hg), en sg de
herniacin transtentorial , deterioro neurolgico progresivo no atribuible a
causas extracraneales.
Ventilacin mecnica: TCE Severo
F.S.C: vasoconstriccin
Serio riesgo de isquemia cerebral.
Lancet Neurol 2011;10: 131-9.

Nivel III Inducir vasoconstriccin


hipocapnia excesiva e isqemia

Nivel II SHT Vs Manitol Balance ( - ), Hipernatremia, LRA


NR Drenaje ventricular LCR
infeccin
Nivel III incremento
en la sedacin
Hipotensin

N Engl J Med 2014;370:2121-30.


IIB
Terapias de ventilacin
en TCE
No se recomienda una hiperventilacin profilctica prolongada con
(PaCO2) < = 25 mm Hg crtica del FSC.
Se recomienda la hiperventilacin como medida temporizadora para
(ICP) elevada.
Hipotermia: TCE Severo

El beneficio clnico son contradictorios y la evidencia actual No apoya su uso general en


pacientes con lesin cerebral traumtica ; efectos complejos y adversos.

N Engl J Med 2001;344:556-63.


Nivel III Alteracin lquidos y
Hipotermia electrolitos Infeccin

Nivel III Inducir hipocapnia vasoconstriccin excesiva e isqemia

Nivel II SHT Vs Manitol Balance ( - ), Hipernatremia, LRA


NR Drenaje ventricular LCR
infeccin
Nivel III incremento
en la sedacin
Hipotensin

N Engl J Med 2014;370:2121-30.


Objetivo: Efecto Hipotermia en
pacientes con TCE severo
Nov 2009 Oct 2014
T 32- 35 C

Reclutamiento 48
centros 18 pases

Resultados:
PIC diaria media: similar en ambos grupos.
Gsw-E desfavorable G. Hipotermia OR 1.53 ( P= 0.04).
Menor recuperacin: G. Hipotermina 25.7% Vs 36.5%
P= 0.03
E.A graves G. Hipotermia 30 Vs 10 eventos. 2498 elegidos / 348 ptes
Mayor uso de barbitricos en G. Hipotermia 195 G. Hipotermia Vs 192 G.
control

N Engl J Med 2015;373:2403-12.


IIB
Hipotermia teraputica

14 estudios ( 5 excludos)
No se recomienda la hipotermia profilctica temprana (dentro de 2,5
horas), a corto plazo (48 horas despus de la lesin) para mejorar los
resultados en pacientes con lesin difusa.
Efecto del Barbitrico en el
cerebro

Mejora acople FSC y CMRO2

CMRO2
metabolismo celular
edema citotxico
PtiO2
mejora el FSC
PRx ( ndice
reactividad)

Invierte la disregulacin cerebral


Mejora la O2 cerebral ( PTIO2)

Journal of Clinical Neuroscience 15 (2008) 143148


Barbitricos en TCE
Severo

Utilizado para HIC Refractaria con


fracaso de otras terapias.
Riesgo de: Depresin cardaca, Nivel II Hipotensin,
Hipotensin arterial, > riesgo de Barbitricos
infeccin Infeccin
Intensive Care Med 2008;34: 461-7. Nivel III Hipotermia infeccin alterac. lquidos y electrolitos

Nivel III Inducir hipocapnia vasoconstriccin excesiva e isqemia

Nivel II SHT Vs Manitol Balance ( - ), Hipernatremia, LRA


NR Drenaje ventricular LCR
infeccin
Nivel III incremento
en la sedacin
Hipotensin

N Engl J Med 2014;370:2121-30.


Objetivo: Evaluar efectos de barbitricos en
mortalidad y discapacidad neurolgica y
control de la PIC en TCE severo.

P.A.M
P.I.C1 ao
Mortalidad

7 ECA

No diferencias en mortalidad o discapacidad


neurolgica.
Si PIC en el G. ptes con barbitricos.
341 ptes.
> incidencia de hipotensin ( ptes)
No mejora el resultado clnico

Cochrane Database of Systematic Reviews 2012


IIA
Barbitricos
PIC por Vol sanguneo cerebral.

Barbituricos en altas dosis en H.I.C refractaria (al tto medico y


quirurgico), con Estabilidad hemodinamica
craniectoma en TCE
severo

Infeccin,
NR Craniectoma
Ensayo DECRA HSD,
descompresiva
hidroc.
mortalidad similar en ambos grupos.
resultado clnico desfavorable mayor. Nivel II Barbitricos Hipotensin, infeccin

Nivel III Hipotermia infeccin alterac. lquidos y electrolitos

Nivel III Inducir hipocapnia vasoconstriccin excesiva e isqemia

Nivel II SHT Vs Manitol Balance ( - ), Hipernatremia, LRA


NR Drenaje ventricular LCR
infeccin
Nivel III incremento
en la sedacin
Hipotensin

N Engl J Med 2014;370:2121-30.


Autor Nmero Ptes Tipo estudio metodologa Pacientes Objetivo
P.J. 408 ptes Clnico Ensayo TCE grave e Eficacia
Hutchinson multicntrico Hipertensin craniectoma
aleatorizado intracraneana en la
HIC refractaria

G. quirrgico: MEJOR control de la P.I.C


El G. quirrgico MENOR mortalidad 22% .
El G. quirrgico > discapacidad severa , estado vegetativo.

N Engl J Med 2016;375:1119-30.


IIA
Craneotoma
Descompresiva
El Procedimiento: P.I.C y das de estancia en UCI.

Recomienda Craniectoma FPT extensa 12x15 15cm de dimetro (


extensa): mortalidad y mejorar el resultado neurolgico??
Estudio RESCUEicp 13 ( puede afectar las recomendaciones)
Conclusiones

Medidas farmacolgicas y Quirrgicas: Mantener la


autoregulacin cerebral
Meta de PAM = Mantener PPC
HIC refractaria control: Barbitricos, Terapia hiperosmolar y la
Craniectoma descompresiva.
Conductas farmacolgicas y quirrgicas NO logran mejorar
mortalidad, discapacidad, resultado neurolgico. ( Ramkin
modificada)
Gracias