Traumatologa del Tobillo

La mortaja y el tendn

La forma del astrgalo y el auto

Los ligamentos cierre en la pinza maleolar.
 Movilidad del Tobillo

La flexin dorsal se realiza en gran

parte de la articulacin
tibio-astragalina, ella es de 20

La flexin plantar es de 50

El eje de flexin es oblicuo y pasa por

la punta de los 2 malolos
Cuando se realiza una flexin dorsal del
tobillo, el astrgalo produce una
separacin a nivel de los malolos
(a causa de su forma mas ancha en
anterior)

La estabilidad de la mortaja tibio-

astragalina esta directamente ligada al
"auto-cierre" de la polea astragalina
por la pinza maleolar, en funcin del
grado de dorso flexin

Los ligamentos tienen un rol fundamental

en esta estabilidad
La inversin y la eversin son de escasa amplitud

La inversin asocia flexin

plantar, supinacin y rotacin
interna del pie

La eversin asocia flexin

dorsal, pronacin y rotacin
externa del pie
 Recuerdo anatmico de los ligamentos del tobillo

El ligamento lateral est compuesto

por 3 fascculos:
peroneo-astragalino anterior
peroneo-astragalino posterior
peroneo-calcneo

El ligamento interno es el ligamento

deltoideo

La articulacin sub-astragalina est

estabilizada por los ligamentos
calcneo-maleolares y el ligamento
en palizada (calcneo-astragalino)
 Esguinces de tobillo

- Esguince leve: rupturas fibrilares

que estimulan los receptores
propioceptivos, abundantes en los ligamentos, lo que produce una
reaccin vaso motriz

- Esguince moderado : lesiones fasciculares de los ligamentos, sin

lesin de la capsula articular

- Esguince grave : lesin de uno o varios ligamentos, con lesin de la

capsula articular

- Los ligamentos sub-astragalinos pueden lesionarse en caso de

esguinces externos del tobillo
 Esguinces externos del tobillo

- Traumatismo en aduccin
- Sensacin de ruptura, que percibe el paciente

- Dolor agudo

- Impotencia Funcional incompleta ya que el

paciente puede caminar luego de la disminucin
del dolor agudo

- Tumefaccin externa, correspondiente al

hematoma y luego presenta una equimosis en la
zona de la lesin
 La palpacin detecta los puntos Evaluar el bostezo externo
dolorosos localizados hacia adelante y
por debajo del malolo.
 Radiografas Dinmicas
(medidas comparativas bilaterales)

- 10 a 15 : ruptura del ligamento peroneo-astragalino anterior

- 20 a 25 : ruptura de 2 fascculos
- 30 : ruptura de 3 fascculos
 Movimientos de cajn anterior

Una mano toma el taln y realiza una traccin anterior

mientras que la otra mano realiza una contratacin
hacia posterior del tercio inferior de la pierna

La bsqueda del cajn anterior se realiza en ligera

flexin

La ruptura de un solo fascculo se traduce por un cajn

de escasa magnitud. Este es de mayor intensidad si
los otros fascculos del ligamento externo se
encuentran lesionados
 Cajn radiolgico

Mtodo manual

Mtodo utilizando el aparato de cajn para

rodilla (Lerat) (ver ligamentos de la rodilla)

Podemos medir el cajn : normalmente < 7 8 mm

Que fracturas, se deben buscar en una radiografa, en
caso de un esguince de tobillo importante?

Fractura de la base del 5 metatarsiano por

avulsin del peroneo lateral corto
Fractura osteocondral del domo astragalino
Fractura de la base del V metatarsiano
 Lesiones asociadas :
Fracturas osteocondrales del domo del astrgalo

Polo supero-externo: contacto con el malolo

externo. Polo supero-interno : contacto con el piln tibial
Las rupturas externas pueden derivar en una luxacin del tobillo
 Tratamiento de los esguinces de tobillo

Vendaje adhesivo (strapping): contencin

suficiente en los esguinces benignos o de
gravedad media : 15 a 21 das

Se pueden utilizar frulas (tipo "AIRCAST") que

permiten la marcha e impiden los movimientos
laterales

Anti inflamatorios y Fisioterapia

El yeso ( bota de marcha),se realiza en caso de

esguinces graves:45 d
La re educacin es una etapa esencial del tratamiento, para poder
recuperar una buena estabilidad

La re educacin propioceptiva del tobillo comienza luego del

periodo inmovilizacin, sin importar la gravedad o el tipo de
tratamiento

Plato de Freeman
 El tratamiento quirrgico

El tratamiento quirrgico consiste en una sutura de los fascculos

lesionados con el fin de favorecer una cicatrizacin organizada de
la fibras de colgeno

La inmovilizacin enyesada se indica luego de la intervencin,

como en el caso del tratamiento ortopdico
 Evolucin

Favorable, si el tratamiento es adaptado y bien conducido

El sndrome algo distrfico es una complicacin que se presenta en

forma excepcional si se comienza la marcha en forma precoz

El sndrome de inestabilidad crnica y dolorosa es frecuente luego de

esguinces no tratados o con un tratamiento no adecuado

La re educacin propioceptiva permite de estabilizar una gran parte de

los casos
 Existen diferentes tcnicas, las mas
utilizadas son la tcnica de WATSON
JONES y la de CASTAING que utilizan el
tendn del peroneo lateral corto

Reeducacin propioceptiva antes y

despus de la ciruga

Los resultados son en general

satisfactorios
Evolucin posible hacia la artrosis tibio-astragalina

Caso de JL Bessec
En ocasiones es necesario realizar una
artrodesis o una artroplastia.

Caso de JL Bessec
Una adolescente deportista, realiza un salto durante un
partido de baloncesto y cae sobre el borde externo del
pie. Se habla de un esguince grave.

1- Los 2 signos de gravedad son:

A- El dolor
B- La equimosis
C- La existencia de una laxitud externa en varo
D- La existencia de una laxitud anterior
E- La existencia de una laxitud posterior
Una adolescente deportista, realiza un salto durante un
partido de baloncesto y cae sobre el borde externo del
pie. Se habla de un esguince grave.

1- Los 2 signos de gravedad son:

A- El dolor
B- La equimosis
C- La existencia de una laxitud externa en varo
D- La existencia de una laxitud anterior
E- La existencia de una laxitud posterior
Una adolescente deportista, realiza un salto durante un partido de
baloncesto y cae sobre el borde externo del pie. Se habla de un
esguince grave.

Pregunta N 2: Si se sospecha una rotura completa de los 3

fascculos del ligamento externo, se debe proponer:

A- Inmovilizacin con yeso por 6 semanas

B- Artrodesis del tobillo
C- Sutura quirrgica sistemtica
D- Simple vendaje por 3 semanas
E- Ninguna inmovilizacin
Una adolescente deportista, realiza un salto durante un partido de
baloncesto y cae sobre el borde externo del pie. Se habla de un
esguince grave.

Pregunta N 2: Si se sospecha una rotura completa de los 3

fascculos del ligamento externo, se debe proponer:

A- Inmovilizacin con yeso por 6 semanas

B- Artrodesis del tobillo
C- Sutura quirrgica sistemtica
D- Simple vendaje por 3 semanas
E- Ninguna inmovilizacin
 Una adolescente deportista, realiza un salto durante un partido de
baloncesto y cae sobre el borde externo del pie. Se habla de un
esguince grave.
Pregunta N 3:
A la ausencia de tratamiento, la joven presenta, luego de varios
meses, un cuadro de inestabilidad mayor con esguinces a repeticin,
varias veces al da qu hacer?

A- Operar sistemticamente realizar una artrodesis

B- Operar sistemticamente para un reforzamiento del
ligamento lateral externo
C- Jams proponer una intervencin quirrgica
D- Hacer la reeducacin propioceptiva
E- Ninguna de las propuestas es exacta
 Una adolescente deportista, realiza un salto durante un partido de
baloncesto y cae sobre el borde externo del pie. Se habla de un
esguince grave.
Pregunta N 3:
A la ausencia de tratamiento, la joven presenta, luego de varios
meses, un cuadro de inestabilidad mayor con esguinces a repeticin
varias veces al da qu hacer?

A- Operar sistemticamente realizar una artrodesis

B- Operar sistemticamente para un reforzamiento del
ligamento lateral externo
C- Jams proponer una intervencin quirrgica
D- Hacer la reeducacin propioceptiva
E- Ninguna de las propuestas es exacta
Fin
Caso clnico
Un joven de 18 aos presento un esguince de tobillo jugando al Baloncesto. El refiere haber
cado sobre el borde externo del pie luego de un salto, escuchado un violento ruido y el dolor
que le impidi seguir hasta el final del juego.
Al examen, presenta una hinchazn delante y encima del malolo externo, dolor sobre las caras
anteriores y medianas del LLE. Las radiografas de Frente y Perfil son normales.

1- Cules son los argumentos a favor del diagnstico de esguince de tobillo grave?
2- Cul es el nivel de gravedad de este esguince? Cul es la clasificacin utilizada?
Cules son los otros estados? Cules son los criterios anatmicos y radiolgicos?
3- Cules son los otros elementos clnicos que usted buscara?
4- Es necesario pedir otras radiografas en urgencias? Para buscar qu?
5- Cul es el tratamiento?
6- Modalidades de reeducacin.
Un joven de 18 aos present un esguince de tobillo jugando al baloncesto. El refiere
haber cado sobre el borde externo del pie luego de un salto, escuchado un
violento ruido y el dolor que le impidi seguir hasta el final del juego.
Al examen, presenta una hinchazn delante y encima del malolo externo, dolor sobre
las caras anteriores y medianas del LLE. Las radiografas de Frente y Perfil son
normales.

1- Cules son los argumentos a favor del diagnstico de esguince de tobillo grave?

Respuesta:
El ruido producido
Hematoma
Impotencia
Ruptura de los fascculos del ligamento lateral externo
 Ruptura del ligamento externo del tobillo

- Traumatismo en aduccin
- Sensacin de rotura, frecuentemente
percibida por el paciente.

- Dolor agudo constante

- La impotencia inmediata no es siempre

completa, el paciente puede retomar con
frecuencia una actividad luego de unos
minutos de dolor agudo.

- Tumefaccin externa, parecido a un huevo

de paloma, signo de hematoma, la
equimosis se presenta un poco despus.
Un joven de 18 aos presento un esguince de tobillo jugando al Baloncesto. El refiere
haber cado sobre el borde externo del pie luego de un salto, escuchado un
violento ruido y el dolor que le impidi seguir hasta el final del juego.
Al examen, presenta una hinchazn delante y encima del malolo externo, dolor sobre
las caras anteriores y medianas del LLE. Las radiografas de Frente y Perfil son
normales.

2- Cul es el nivel de gravedad de este esguince? Cul es la clasificacin utilizada?

Cules son los otros estados? Cules son los criterios anatmicos y radiolgicos?

Respuestas:
Clasificacin de Castaing Estadio 2
El estadio 1 representa la rotura del fascculo anterior
El estadio 3 representa la rotura de los 3 fascculos
 Traumatismos en ADUCCION

ESTADIO 1
-Rotura del ligamento externo o - Arrancamiento del malolo externo o
- Fractura horizontal sub-ligamentaria
Un joven de 18 aos presento un esguince de tobillo jugando al Baloncesto. El refiere
haber cado sobre el borde externo del pie luego de un salto, escuchado un
violento ruido y el dolor que le impidi seguir hasta el final del juego.
Al examen, presenta una hinchazn delante y encima del malolo externo, dolor sobre
las caras anteriores y medianas del LLE. Las radiografas de Frente y Perfil son
normales.

3- Cules son los otros elementos clnicos que usted buscara?

Respuesta:
Laxitud externa en comparacin con el tobillo sano.
Laxitud sub-taliana en comparacin al tobillo sano.
Laxitud anterior ( cajn) en comparacin al tobillo sano.
Buscar una disminucin de movilidad en relacin al tobillo sano.
Buscar dolor en la base del quinto metatarsiano.
Examinar el medio pie (Chopard) y ante pie (Lisfranc)
Examinar los tendones peroneos y aquiliano.
A la palpacin se encuentran los puntos Se busca un bostezo externo con una mano,
dolorosos, adelante y bajo el malolo. mientras que el dedo palpa la interlinea.
 Radiografas dinmicas (medidas
comparativas de los dos lados)
Se realiza nicamente si la radiografa simple
no muestra fracturas

- 10 15 : ruptura del ligamento peroneo-astragalino anterior.

- 20 25 : ruptura de 2 fascculos
- 30 : ruptura de 3 fascculos
 Movimientos de cajn anterior

Una mano empalma el taln y lo tira para

adelante, mientras que la otra empuja el
tercio distal de la pierna para atrs.

La bsqueda de cajn anterior se realiza en

ligera flexin.

La ruptura de un solo fascculo crea un

pequeo cajn. Este aumenta si los otros
fascculos del ligamento externo estn
rotos.
Un joven de 18 aos present un esguince de tobillo jugando al Baloncesto. El refiere
haber cado sobre el borde externo del pie luego de un salto, escuchado un violento
ruido y el dolor que le impidi seguir hasta el final del juego.
Al examen, presenta una hinchazn delante y encima del malolo externo, dolor sobre
las caras anteriores y medianas del LLE. Las radiografas de Frente y Perfil son
normales.

4- Es necesario pedir otras radiografas en urgencias? Para buscar que?

Respuesta:

No es necesario pedir radiografas en el periodo agudo

Se puede realizar radiografas en varo y en cajn anterior, pero genera dolor y se realiza
en estadios crnicos
Un joven de 18 aos presento un esguince de tobillo jugando al Baloncesto. El refiere
haber cado sobre el borde externo del pie luego de un salto, escuchado un violento
ruido y el dolor que le impidi seguir hasta el final del juego.
Al examen, presenta una hinchazn delante y encima del malolo externo, dolor sobre
las caras anteriores y medianas del LLE. Las radiografas de Frente y Perfil son
normales.

5- Cul es el tratamiento?

Respuesta:
Tratamiento ortopdico
Frula posterior por 3 semanas.
Sin apoyo. Reposo laboral.
Anticoagulantes por 3 semanas.
Analgsicos-AINES.
Vigilancia del yeso
Luego de las 3 semanas

Retoma el apoyo (yeso de marcha simple o frula inflable) que permita la marcha con apoyo
progresivo con la ayuda de muletas .
Movilizacin suave en sentido de flexo-extensin sin solicitar el varo (durante tres semanas) Para
permitir la deambulacin con un apoyo progresivo y seguro.
La ciruga no esta indicada en el Estadio 2, cuando se obtiene habitualmente la curacin.
Un joven de 18 aos presento un esguince de tobillo jugando al Baloncesto. El refiere
haber cado sobre el borde externo del pie luego de un salto, escuchado un violento
ruido y el dolor que le impidi seguir hasta el final del juego.
Al examen, presenta una hinchazn delante y encima del malolo externo, dolor sobre
las caras anteriores y medianas del LLE. Las radiografas de Frente y Perfil son
normales.

6- Modalidades de reeducacin.

Respuesta:
Movilizacin en flexin y en extensin
NO realizar movimientos de inversin en el debut.
Reaprendizaje del apoyo y del desenvolvimiento del paso
Trabajo propioceptivo (plato de FREEMAN) y equilibrio.
Reaprendizaje de la marcha.