COMA

CESAR EDMUNDO VELEZ LOPEZ

MEDICINA INTERNA
HOSPITAL REGIONAL LAMBAYEQUE
 DEFINICION

El coma es un estado
similar al sueo en el cual
el paciente no responde
a estmulos externos.
 FISIOPATOLOGA.
El nivel normal de la conciencia depende de la
activacin de los hemisferios cerebrales por grupos
neuronales localizados en el SARA. El SARA se
localiza entre la formacin reticular comprendida
entre la porcin rostral de la protuberancia y la
parte caudal del diencfalo, y tiene una
importancia bsica para el mantenimiento del
estado de vigilia. La corteza cerebral brinda el
entendimiento. PEQUEAS LESIONES LOCALIZADAS
EN ESTAS ZONAS PUEDEN OCACIONAR ESTADOS DE
COMA.
Los trastornos de conciencia son:

1) ENTURBAMIENTO DE LA CONCIENCIA:
depresin incompleta del
entendimiento y la vigilia. El pte. Est
desorientado y somnoliento.
2) OBNUBILACIN: depresin completa de
la vigilia de la cual el pte. Puede ser
despertado con estmulos leves.
3) ESTUPOR: depresin completa de la
vigilia de la cual el pte. Puede ser
despertado con estmulos intensos.
4) COMA: depresin completa de la vigilia
de la cual el pte. No puede ser
despertado.
Para evaluar el grado de
afeccin de la conciencia
del paciente, se utiliza la
escala de Glasgow. Esta
considera tres parmetros:
apertura ocular, respuesta
motora y respuesta verbal.
Puede afirmarse que cuando el paciente tiene un
resultado de 8 o menor, est en coma.
Examen del paciente en coma
A. RESPIRACIN.
Cheyne-Stokes: respiracin peridica
en la que se producen ciclos
ventilatorios, en donde la amplitud de
los movimientos crece, llega a un
mximo y luego decrece
gradualmente hasta llegar a un perodo
de apnea de algunos segundos, luego
del cual se reinicia el ciclo.
TRASTORNOS SUPRATENTORIALES Y
SUPRAMESENCEFLICOS.
 Hiperventilacin neurgena central: respiracin
rpida, regular, duradera y relativamente amplia.
LESIONES MESENCEFLICAS.

Respiracin apneustica: inspiraciones muy amplias

que se mantienen por varios segundos hasta que
sobreviene la espiracin.
LESIONES PROTUBERANCIALES MEDIALES O
PONTINAS.
 Ataxia respiratoria: respiracin
completamente incoordinada y
anrquica que determina, sin ningn
orden, tanto respiraciones profundas
como superficiales.
LESIONES PONTINAS BAJAS O BULBARES
DORSOMEDIALES.
B. PUPILAS.
Intermedias y reactivas: lesiones
supramesenceflicas.
Midriticas y no reactivas: lesiones
mesenceflicas.
Mioticas y reactivas: lesiones pontinas.
Midriasis reactiva: (o no reactiva unilateral)
herniacin uncal homolateral.
C. MOVIMIENTOS OCULARES.
Reflejo corneal: en condiciones normales, al
estimular la crnea suavemente, se produce
parpadeo bilateral. Su alteracin implica
disfuncin de tronco a nivel protuberancial.
 Reflejo oculoceflico: en el paciente inconciente,
el reflejo es normal si los ojos se mueven en las
orbitas en direccin opuesta a la rotacin de la
cabeza, indicando integridad del tronco enceflico
ojos de mueca. La respuesta oculoceflica es
anormal cuando, al mover la cabeza, los globos
oculares no se mueven o lo hacen de forma
desconjugada, siendo entonces sugestivo de lesin
estructural a nivel pontomesenceflico.
 Reflejos oculovestibulares: son movimientos
oculares reflejos en respuesta a la irrigacin
de la membrana timpnica con agua fra.
La respuesta normal en el pte consciente es
un nistagmo con desviacin tnica de los
ojos hacia el lado estimulado, seguido de un
movimiento de correccin rpida hacia el
lado contrario. En pacientes comatosos:
Fase lenta ausente = lesin de tronco
Fase lenta normal, sin fase rpida = lesin
hemisfrica.
Fase lenta y rpida normales = coma
histrico.
 Movimientos oculares espontneos:
Roving ocular: ojos ligeramente divergentes,
desplazndose lentamente de un lado a otro.
TRONCO CEREBRAL INTACTO.
Bobbing ocular: movimientos oculares
conjugados rpidos hacia abajo con retorno
lento a la posicin primaria. LESIONES PONTINAS.
Desviacin conjugada de la mirada:
Lesin hemisfrica estructural: los ojos se
desvan conjugadamente hacia el lado de
la lesin.
Lesiones irritativas: desvan los ojos al lado
opuesto.
Lesiones de la protuberancia: desvan los ojos
hacia el lado contrario de la lesin.
Lesiones talmicas: desvan los ojos hacia
abajo y adentro o hacia el lado contrario
de la lesin (desviacin ocular paradjica).
D. POSTURAS REFLEJAS:
Postura de descerebracin: extensin, aduccin
y rotacin interna de brazos y extensin de las
piernas. LESION ENTRE EL NUCLEO ROJO Y
NUCLEOS VESTIBULARES.
Postura de decorticacin: flexin de codo,
aduccin de hombro y brazos, pronacin e
hiperflexin de muecas. Piernas extendidas.
LESIONES HEMISFRICAS PROFUNDAS O
BILATERALES.
 CAUSAS:
SUPRATENTORIALES:
Traumatismo de crneo
Hematoma extradural
Hematoma subdural
Hematoma intracerebral
Absceso de cerebro
Empiema subdural
Infarto cerebral extenso
Hemorragia cerebral.
INFRATENTORIALES:
Hematoma subdural en fosa posterior
Hematoma extradural en fosa posterior
Hemorragia pontina primaria
Hematoma cerebeloso agudo
Angiomas de tronco
Aneurisma de la arteria basilar
Trombosis de la arteria basilar
Mielinolisis pontina
Abscesos y granulomas de tronco
Esclerosis mltiple
 DIAGNOSTICO
Semiologia
Laboratorio: glucemia, uremia, determinacin de
O2 y PCO2, EAB, ionograma, hepatograma.
EEG
TAC
RMN
PL si se sospecha meningitis
Potenciales evocados
angiografa
 TRATAMIENTO
Va permeable
Oxigenacin adecuada
Si hay hipoglucemia, administrar glucosa IV
Restaurar el equilibrio AB
Corregir acidosis sistmica
Controlar posibles convulsiones
En los alcohlicos administrar tiamina IV
Considerar tto ATB si se sospecha causa infecciosa
Considerar tto especfico si se sospecha
intoxicacin (BZD, narcticos, etc.)
MUCHAS
GRACIAS!!