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UNIVERSIDAD TECNICA PRIVADA


COSMOS
UNITEPC

CASO CLINICO

DOCENTE: LIC NOELIA SILVESTRE


ESTUDIANTE: MARIA ESTHER VELASCO
PROCESO DE ENFERMERA

* Datos Generales del Paciente


* A.- Inciales: Luis Alberto Carrillo Romero
* Sexo: Masculino
* Edad: 39 aos
* Fecha de nacimiento: 23/06/75
* Estado Civil: Casado
* Procedencia: Punata Cochabamba -Bolivia
* Ocupacin: chofer
* Informante: Historia clnica, mismo paciente
* Sala: N104
* Nmero de Cama: N 104 A
* Fecha de ingreso: 04/11/13
* Fecha de valoracin: 05/11/13
* B.- Diagnostico mdico Actual
* Diagnostico pre-operatorio.
* - Peritonitis.
* - Abdomen agudo.
* Diagnostico post Operatorio
* Peritonitis
* Apendicitis necrosada perforada.
* C.- intervencin Quirrgica Actual.
* - Laparotoma
* D.- Historia mdica actual
* Cuadro clnico de aproximadamente. 2 semanas de evolucin
caracterizado por un dolor abdominal tipo espasmdico de moderada
intensidad en regin de la fosa iliaca derecha refiere que dicho dolor
se dio por una semana, y nuevamente reapareci hace 2 das y se
localiz en la fosa iliaca derecha y no presenta alteracin de signos
vitales se encuentra en sus parmetros normales y vmitos en varias
ocasiones refiere que recibi tratamiento de una farmacia no recuerda
que tratamiento, sin mejora alguna de cuadro.
* a) Motivo de Consulta
* - Dolor abdominal intenso
* b) Enfermedad actual.
* Abdomen agudo, peritonitis.
* c) Antecedentes personales
* 1.- Enfermedad en la niez:
* Refiere propias enfermedades de niez como, resfros, y otros
* 2. Enfermedades de adulto
* - Abdomen agudo peritonitis.
* 3.- Antecedentes Quirrgicos.
* - Laparotoma.
* 4.- Antecedentes Traumatolgicos
* - No refiere
* 5.- Antecedentes inmunolgicos
* - Se observa una pequea cicatriz en el miembro superior derecho.
* Plan medico actual
Dieta NPO
Lab. Hemograma completo,INR.creatinina,Urea,
TP,Electrolitos K, Na, Cl, PO.
Metronidazol 500mg EV c/ 8h
Quetorol 30mg C/8 h
Adecuan 10mg C/8h
Control de signos vitales
Control de dolor
Val.por medico cirujano
Val por cardiologia
* postQuirurgico
*
Dieta NPO
Metronidazol 500mg EV c/ 8h
Quetorol 30mg C/8 h
Adecuan 10mg C/8h
Ranitidina 50mg C/ 8h
Control de signos vitales
Control de dolor
Control de drenaje a guante
Control hda qx
* CUIDADOS GENERALES
* -Control de s.v
* -nauseas vomitos
* -control de dolor
* Control de dolor
* -control de faja abdominal
* 5.- Antecedentes transfusionales.
* - No refiere.
* d) Antecedentes Familiares
* 1.- Padre
* - falleci hace aos no recuerda que tiempo ni el motivo
* 2.- Mam
* - Muri hace aos no refiere la causa
* 3.- Hermanos
* - 4 hermanos aparentemente sanos.
* 4.- Esposa
* - Esposa viva, aparentemente sana
* 5.- Hijos
* - 2 Hijos de 19 y 12 aos aparentemente sanos.
II. DESCRIPCIN CLNICA DEL DIAGNOSTICO
ABDOMEN AGUDO
DEFICION:
El trmino abdomen agudo se utiliza para definir un sndrome clnico
caracterizado por dolor abdominal, generalmente intenso y de
instauracin ms o menos brusca, acompaado de otros signos y
sntomas compatibles con afectacin peritoneal.
Se entiende por abdomen agudo a todo proceso patolgico
intraabdominal, de reciente inicio, que cursa con dolor, repercusin
sistmica y requiere de un rpido diagnstico y tratamiento.

Fisiopatologa y tipos de dolor abdominal:


El tubo digestivo comprende los intestinos anteriores, medio y caudal.
Cada segmento tiene riego e inervacin propios y conserva estas
relaciones durante el desarrollo y hasta la vida adulta.
El peritoneo es una membrana continua con capas visceral y parietal.
Debido al desarrollo embrionario la inervacin de cada capa es
diferente.
ETIOLOGA:

*Complicaciones postoperatorias (hemorragia y peritonitis


postoperatoria).

*Traumatismos abdominales.
*Afecciones congnitas (como las que cursan con obstruccin
intestinal).

*Causas gastrointestinales e intraperitoneales de dolor abdominal


MANIFESTACIONES CLNICAS:

*Como sntoma principal se encuentra el dolor:


*Nauseas vomitos,fiebre,palidez
*Un dolor intenso, como una pualada, especialmente si se
acompaa de shock,indica una situacin de extrema urgencia.

*Los dolores urentes, de tipo quemazn, se asocian a menudo


a las lceras ppticas.

*Las oleadas agudas de dolor constrictivo intenso que "cortan


la respiracin" pueden sugerir un clico renal o biliar.
PERITONITIS
* DEFINCION:
* La peritonitis es la inflamacin aguda o crnica del
peritoneo, la membrana serosa que recubre parte de la
cavidad abdominal y las vsceras all contenidas. Esta
inflamacin puede ser localizada o generalizada y puede
ser de etiologa bacteriana o bien secundaria a un
traumatismo directo en la zona del abdomen, ruptura de
alguna vscera hueca por accin de los jugos gstricos,
sales biliares y otras causas no infecciosas.
*Etiologa de la peritonitis:
*La inflamacin del peritoneo puede producirse por:
*Llegada de grmenes a la cavidad abdominal: por infecciones
agudas como son la apendicitis, colecistitis, lceras
perforadas, diverticulitis, pancreatitis, salpingitis, infecciones
plvicas, etc. Por perforaciones agudas debidas a cuadros
infecciosos o traumticos o estrangulacin o infarto intestinal.
Los grmenes pueden invadir el peritoneo por tres vas:
* 1. Va Directa o local.-
En donde la contaminacin
puede tener lugar por:
* a. Ruptura de vscera hueca de causa inflamatoria o
traumtica.
* b. Ruptura de proceso sptico asentado en cualquier
vscera.
* c. Invasin de la serosa.
* 2. Va sangunea.
* 3. Va linftica.
CUADRO CLNICO:
* Las principales manifestaciones clnicas de la peritonitis son: el dolor
abdominal repentino, exacerbado por acciones que causen movimientos del
peritoneo, como por ejemplo, el toser, el flexionar las caderas o cuando el
examinador realiza la palpacin profunda del abdomen.
* Otros signos y sntomas que pueden acompaar a una peritonitis incluyen:
* Rigidez abdominal difusa, especialmente en la peritonitis generalizada.
* Fiebre.
* Taquicardia, por lo general asociada a la fiebre.
* Aparicin de leo paraltico, es decir, parlisis intestinal, lo cual puede
tambin causar nuseas y vmitos.
COMPLICASIONES:

* Secuestro de lquido y electrolitos, lo cual causa una disminucin


de la presin venosa central, trastornos hidroelectrolticos e
hipovolemia, que pueden derivar a shock o insuficiencia renal.

* Absceso peritoneal, por ejemplo, justo debajo del hgado.


* Sepsis puede ser vista, por lo que se indica la toma de Hemocultivo.
* El lquido puede ejercer presin sobre el diafragma causando
dificultad respiratoria.
KARDEX DE ENFERMERA
N H.cl: 23/06/75

Fecha- Medicamento Dosis Frec. Hora Via D/c C. Enfermera

04/11/13 Sol, R/Lactato 1000 mg. C/12hrs 18-06 EV C.S. Signos vitales.
- Deambulacin a
Cefotaxima 1g. C/8 hrs. 5-13-21 EV tolerancia del paciente
- Control de LAB
Quetorol 30mg. C/8 hrs. 5-13-21 EV - Deambulacin
asistida.
Adecuan 10mg. C/8 hrs 5-13-21 EV - Observar si tiene
Somnolencia.
Metronidazol 500mg C/8hrs 5-13-21 EV Administrar los
medicamentos antes de
la comidas

Edad = 39 Aos Dietas: Blanda, Blanca Dr: Camacho Alergia: No Refiere N De Cama: N 104-A
Nombre Y Apellido: Luis Alberto Carrillo Romero Dx: Abdomen Agudo Peritonitis Fecha de ingreso:
04/11/13
LABORATORIO
Fecha: 04/11/13

Laboratorio Valor normal Resultado interpretacin

Glbulos Rojos 4.2-6 m//S/mm3 3.990.000 Dentro de los parmetros normales


Hematocrito 37 51 % 32,2% Dentro de los parmetros normales
Hemoglobina 12 18g/d/ 10 g/d/ Disminuida
N. ureico B g /d/
Creatinina 0.6-1.4 mg/d/ 0,5 mg /d/ Creatinina dentro del rango normal
Glbulos blancos 4000 11000 / mm3 3.500 Dentro del rango normal
Segmentados 45 -65 % 56% Dentro del rango normal
Linfocitos 25 40% 32% Dentro de los parmetros normales
Monocito 38% 3% Dentro de los parmetros normales
plaquetas 150.000 400000 mm3 261.000 /mm3 Dentro de los parmetros normales

Electrolitos
Sodio 135 145 m E9/1 143 m mol /1 Dentro de lo normal
Potasio 3, 5-5 mE9/1 3,8 m mol/1 Dentro del parmetro normal
glicemia 70- 110 mg /d/ 98 mg /d/ Dentro del parmetro normal
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA
Nombre y apellido: Vargas Frey Pedro
N de cama: N 104-A Responsable: Maria Esther Velasco E.

Dx de enfermera Resultados esperados Intervenciones de enfermera Principio cientfico Evaluacin

Dficit de auto cuidado El paciente deber - Control de signos vitales. - La higiene bucal es muy Paciente durante su estada
relacionado por el poco encontrarse y lucir lo ms - Realizar una higiene bucal 3 importante ya que una buena en el hospital se la observa
movimiento. saludable posible respecto a veces al da. higiene puede ayudar a en buenas condiciones
la higiene. - Realzar el cuidado de uas prevenir infecciones del higinicas. Es decir cabello,
mas el cortado de las uas de tracto digestivo y pulmonar. limpio, uas cortas, piel
los dedos de las manos y pies - El baares y sus masajes limpia.
cada que se necesario. mejoran la circulacin
- Cambios de posicin cada 2 sangunea.
hrs. Los cambios de posicin
- Realizar cambio de ropa de evitan la formacin de zonas
cama cada da. Arreglar su de presin.
unidad arreglo personal. - El cambio de posicin
- Asear al paciente despus de evitan la formacin de zonas
cada necesidad fisiolgica. de presin.
- Deambulacin asistida - El cambio de la ropa y el
arreglo de su unidad de
mejorar el ambiente para el
paciente y los familiares.
- El masaje comprensivo
ayuda a mantener el tono
muscular y la circulacin
sangunea.
RESULTADOS INTERVENCIONES DE ENFERMERA FUNDAMENTO TERICO EVALUACIN
DX. DE ESPERADOS
ENFERMERA
Alteracin El paciente ser capaz de 1. Explicar la necesidad de una ingesta 1. La comprensin de la Paciente durante la estancia en el
de la tolerar a las restricciones nutritiva ptima. importancia de la nutricin hospital estuvo muy bien ya que se
nutricin dietticas que va tener el ptima puede favorecer que logr disminuir las nuseas y
relacionado a la paciente; y disminuir las el paciente cumpla con el vmitos, tambin se logr hacerle
disminucin en la nuseas y vmitos con rgimen diettico. entender la importancia de la
ingesta intervenciones de enfermera 2. Una buena alimentacin es alimentacin y las restricciones de
de alimentos 1. Motivar al paciente para que pueda muy importante para la los alimentos.
secundario a ingerir sus alimentos conservacin de la salud y
las nuseas prevencin de las
vmitos y enfermedades.
restricciones 3. La fatiga disminuye an
Dietticas. ms el apetito
3. Animarle a descansar antes de las comidas. 4. La comprensin del
4. Explicar las posibles causas de las nuseas paciente de la fuente y de la
y vmitos del paciente: normalidad de las nuseas y
Los efectos secundarios de los medicamentos vmitos puede reducirla
El procedimiento quirrgico. ansiedad lo que puede
Obesidad ayudar a reducir los
Desequilibrio electroltico sntomas.
Distensin gstrica 5. La mala higiene bucal
5. Conservar una buena higiene bucal antes y provoca mal olor o mal
despus de comer. gusto, pudiendo provocar
6. Ofrecer comidas ligeras de forma nuseas y prdida de
frecuente en raciones pequeas apetito.
DX DE RESULTADOS INTERVENCIONES DE PRINCIPIO CIENTFICO EVALUACIN
ENFERMERA ESPERADOS ENFERMERA

Stress relaciona a la Reducir al mnimo el stress. - Control de los signos vitales. - El control de signos vitales El paciente logr
internacion. nos ayuda a detectar cualquier disminuir su stress con
- Realizar bao en cama. complicacin. las intervenciones de
- El bao en cama ara que enfermera y la
- Palpar el abdomen con la relaje el cuerpo del paciente. colaboracin del
mano. La palpacin nos ayuda a saber paciente.
como es el dolor si es
- Utilizar tcnicas de superficial o profundo.
distraccin. - Reduce la ansiedad del
* Lectura paciente y fomentar la relacin
* Charlas y confort del paciente.
* Cantos - Los antibiticos reducen el
- Administrar abiticos si dolor
presenta dolor
DX DE ENFERMERA RESULTADOS INTERVENCIONES DE PRINCIPIO CIENTFICO EVALUACIN
ESPERADOS ENFERMERA
Riesgo de infeccin Reducir al mnimo las - Control de signos vitales. - El control de signos vitales nos ayudan Paciente durante su estada en
relacionada con una infecciones. - Valorar el dolor y utilizar la escala de a detectar cualquier complicacin. el hospital se la observa en
caracterizacin inadecuada de 1-10 - permitir saber el grado de dolor. buenas condiciones higinicas.
la herida. - Instruir al paciente en la higiene bucal - El cuidado bucal disminuye las Es decir cabello, limpio, uas
preoperatoria y posoperatoria con bacterias bucales por lo tanto disminuye cortas, piel limpia.
soluciones alcalinas ligeras. Dar el riesgo de infeccin posoperatoria por
ejemplo 1 cucharita de bicarbonato de bacterias. El perxido de hidrogeno no
sodio en 240 ml de agua cada 4 horas. se debe utilizar ya que rompe el tejido
fresco de granulacin.
2 vigilar la succin del drenaje de la 2. El drenaje por aspiracin hace
herida. innecesarios los apsitos de presin, ya
que los colgajos de piel estn a traccin
del drenaje debe ser de 80 a 120 ml de
secreciones serosanguinolentas durante
las primeras 24 hrs. En forma
subsecuente las secreciones deben
disminuir cada da el drenaje sanguneo
lento continuo es indicativo de
hemorragia capilar.
3. Tomar nota del volumen y olor del 3. El drenaje purulento y maloliente
drenaje. indica infeccin un volumen mayor de
300 ml. En las primeras 24 hrs. Se
considera anormal.