Está en la página 1de 152

Hepar dan traktus biliaris

dr. Resti Arania, SpPA


Anatomi mikroskopik hepar.A. hepatika bercabang jadi kapiler mensuplai sistem duktus biliaris dan
bermuara ke sinusoid, duktus biliaris menembus parenkim diantara hepatosit melalui kanal Hering
dan v. porta bercabang menjadi vena septa dan menembus parenkim di antara hepatosit
bermuara pada sinusoid.
II. Radang
Hepatitis virus
- etiologi
Hepatitis A Hepatitis D
Hepatitis B Hepatitis E
Hepatitis C Hepatitis G

- Sindrom klinik
karier
Infeksi asimptomatik
Hepatitis virus akut
Hepatitis virus kronik
II. radang
Massive Hepatic Necrosis

Hepatitis otoimun

abses hati
III. Penyakit Liver karena
obat & toxin

Alcoholic liver disease


Non alcoholic fatty liver
IV. Penyakit Liver pada anak-anak
dan kelainan metabolik sejak
lahir

Hemochromatosis
Wilsons Disease
1 Antitrypsin deficiency
Hepatitis neonatal
Reye syndrome
V. Penyakit saluran empedu
obstruktif
Sirosis bilier primer
Sirosis bilier sekunder
Primary Sclerosing
Cholangitis
VII. Tumor & Tumor like
conditions
Tumor jinak
Adenoma sel hati
Tumor ganas primer hati
- HCC/ KSH / Hepatoma
- Kolangiokarsinoma (duktus biliaris)
- Angiosarkoma
JEJAS HEPAR
5 Reaksi berikut ini :
1. Radang
Masuknya sel radang akut khronik hepatitis
Hepatitis virus : kelompokan limfosit pada area portal dan
menyebuk ke parenkim sekitar area portal (interface
hepatitis/ hepatitis gerigit).
2. Degenerasi dan penumpukan intraseluler
Ballooning degeneration/ hepatosit bengkak
Foaming/ feathery degeneration karena kolestatik/bilirubin
Penumpukan besi, tembaga
Steatosis : penumpukan trigliserida intrasel
Steatosis mikrovesikular : perlemakan hati akut pada
kehamilan
steatosis makrovesikular : orang gemuk, diabetes
JEJAS HEPAR
3. Sel mati/ nekrosis/ apoptosis
Nekrosis koagulatif : hepatosit mengerut, inti hancur
Nekrosis litik hasil dari degenerasi balloning : berupa
debris seluler
Nekrosis sentrilobuler : jejas iskemik dan reaksi obat
Nekrosis midzonal / periportal : jarang
Nekrosis fokal pada parenkim
Interface hepatitis/ gerigit pada parenkim periportal
Nekrosis jembatan/bridging: bila jejas radang luas/
berat
Nekrosis submasif/ masif: jejas radang berat
JEJAS HEPAR
4. Fibrosis
Jaringan fibrous portal-portal, portal-central, central-
central bridging fibrosis
biasanya irreversibel, dan menjadi sirosis
Sel rusak, fibrosis regenerasi nodul-nodul
dibatasi jaringan ikat sirosis
5. Regenerasi
- hepatosit proliferasi sebagai respon terhadap
kematian sel
- proliferasi duktulus : respon bila ada sumbatan bilirubin
Ikterus dan Kolestasis
Bilirubin
Garam Bilirubin cholestasis, bila > 2 mg/dl
Cholesterol
Erytrosit heme oxygenase biliverdin
bilirubin bilirubin glucoronidase urobilinogen

glucoronidase lumen usus


Patofisiologi kuning/ ikterus
Bilirubin pd jaringan jaundice
bilirubin glucoronidase pd sclera icterus

Bilirubin albumin serum tidak larut pada


otak endapan ( Kernicterus )

Bilirubin glucoronidase albumin non


toxic eksresi di urine
Patofisiologi ikterus
Terjadi karena :
1. Pembentukan bilirubin berlebihan
2. Penggunaan hepar berkurang tidak terkony
3. Kegagalan konjugasi

1. Ekskresi hepar terganggu


2. Kegagalan aliran pada hepar konyugasi
Patofisiologi ikterus/ kuning
Beberapa kasus ikterus :

Ikterus neonatal
Crigler Najjar Syndrome I, otosomal resesif
Crigler Najjar Syndrome II, otosomal resesif
Gilbert Syndrome, inherited heterogen
Dubin Johnson Syndrome, otosomal resesif
Rotor Syndrome
Kasus kuning
Ikterus neonatal : kebanyakan idiopatik
Bedakan dengan ikterus neonatal fisiologis : karena
organ belum berkembang sempurna
Kekurangan enzim konjugasi UDP-GT : Sindrom
Gilbert
Karena defek sistem transport bilirubin : sindrom
Dubin Johnson dan Rotor
Karena defek enzim UDP-GT
Crigler Najjar Syndrome I, otosomal resesif
Crigler Najjar Syndrome II, otosomal resesif
Kolestasis
Yaitu retensi sistemik bilirubin, garam empedu
dan kolesterol

MORFOLOGI :
Empedu dalam canaliculi menyebar ke
sinusoid kupffer proliferasi duktus
empedu pulau-pulau empedu portal tract
fibrosis sirosis bilier
Gagal hati

Kategori/ perubahan morfologi:


1. Massive hepatic necrosis/ MHN/
nekrosis hati masif
2. Penyakit hati kronik
3. Disfungsi hepatik
Gejala klinik
Kuning
Edema, karena hypoalbumin
Hyperammonemia, karena fungsi siklus urea/
eksresi menurun
Fetor hepaticus, karena terbentuk merkaptan
oleh bakteri di usus
Palmar erythema & spider angioma karena
kegagalan metabolisme estrogen
Ginekomasti pada laki-lakikegagalan
metabolisme estrogen
Perdarahan, petekie kegagalan faktor II, VII,
IX, X
ensefalopati hepatik
sindrom hepatorenal
Ensefalopati hepatik
Amonia tinggi edema otak, fungsi
terganggu
Komplikasi akut / kronik liver
Gangguan kesadaran stupor, coma
Kekakuan, hyper reflexi, gangguan EEG,
asterixis
Sindrom hepatorenal
Produk urine berkurang
Urea nitrogen tinggi
Kreatinin tinggi
GEJALA HIPERTENSI PORTAL
Sirosis
Ciri-cirinya yaitu :
Bridging fibrous septa
Nodul parenkimal
Hilangnya arsitektur

Penyebab sirosis :
Alcoholic liver disease
Kriptogenik : unknown
Syphilis : infeksi
Patogenesis
Kematian sel
Regeneration
Progresif thrombosis
Kematian karena
Kegagalan liver
Komplikasi portal hypertensi
hepatoma
Hipertensi portal
Prehepatic trombosis, penyempitan v
porta, splenomegali
Posthepatic gagal jantung kanan,
constrictive pericarditis, obstruksi vena
hepatica
Intrahepatic cirrhosis fatty changes,
granulomatik disease
Ascites karena
Sinusoidal hypertensi
Tekanan limfatik
Retensi ginjal tehadap Na dan air karena
hyperaldosteron
Hepatitis
Sebagian besar karena virus
Termasuk :
EBV ( infection mononucleosis )
Cytomegalovirus, herpes virus
Yellow fever
Hepatitis A (HAV)
Self limited, inkubasi 3-6 mgg
Pada sanitasi dan hygiene kurang, usia 10
tahun
Penularan minuman, makanan
Penularan lewat oral-fecal
Virus tidak ada pada saliva, urine, semen
RNA, non-enveloped, simple strained
Hepatitis B (HBV)
Dapat timbul :
Hepatitis akut
Hepatitis chronic non progressive
Hepatitis chronic progressive cirrhosis
Fulminant hepatitis massive liver necrosis
Asymptomatic carrier state
Skema perjalanan HBV
Serologik HBV
Hepatitis B (HBV)
75% dengan hepatoma
Inkubasi 2 26 minggu
Virus ada pada cairan tubuh, kecuali kotoran
Transmisi vertikal lewat placenta
Virus DNA, double stranded
Hepatitis B (HBV)

Virus B mempunyai :
HBe Ag
HBsAg dalam darah
HBc Ag glycoprotein, sebelum dan
saat sakit (-) 3 bulan (+)
DNA polymerase
HBV x protein penyebab hepatoma
Hepatitis B (HBV)

HBV infeksi dalam 2 fase :


Masa proliferasi : HBV DNA bentuk
episom timbul CD8 + T lymphosit
Masa integratif : HBV DNA merger/
bergabung dengan genom host
Hepatitis C ( HCV )
Penyakit khronik sirosis 20 % dalam 5 20
tahun
40% karena transfusi, sexual
RNA, single strand, termasuk hepatitis G yang
menyebabkan :
Dengue fever
Yellow fever
Terdapat type dan sub type bermacam-macam
Inkubasi 2-26 minggu, 75% asymptomatik
Hepatitis D ( HDV )
RNA Virus double shelled, infeksi bila
sudah ada HBs Ag
Timbul dalam 2 seri
1. Acute co-infection setelah terisi HBV
2. Super infeksi dari carrier HBV dengan HDV
Hepatitis E ( HEV )
Self limited
Inkubasi 6 minggu
Water borne enterically transmitted, dari
faeces
Pada wanita hamil, mortalitas tinggi, 20%
Single stranded RNA
Gejala menghilang dalam 2 4 minggu
Penyakit hepatitis yang lain :

HGV - bukan hepatotropik


- prevalensi 1-4%
- perbanyakan pada sel
mononuklear
- sering pada HIV
Sindrom klinik patologik
1. a. Karier
b. asimptomatik akut dg penyembuhan,
2. anikterik/ikterik
3. c. Hepatitis kronik dengan atau tanpa sirosis
4. d. hepatitis fulminan, dg masif submasif
nekrosis hepatik
Asimtomatik akut dg
penyembuhan

Semua transaminase, antiviral antibody tinggi


HAV, HBV sering subklinik pada anak-anak
Serologis anti HAV dan anti HBV positif
Infeksi asimtomatik akut dengan
penyembuhan
Periode penyakit :
1. Inkubasi
2. Simptomatik preikterik
3. Simtomatik ikterik
4. Konvalesen
Hepatitis kronik

Simptomatik, biokimia enzim,


serologis positif lebih dari 6
bulan
Sebab :
HBV, HCV, HBV+HDV
Alcohol, Wilson disease, 1
antitrypsin def., drug anti
immunity
Termasuk status karier, menular
Karier
Virus dilepas, sedikit, tidak ada gejala klinik/PA
Klinik/PA ada, gejala tidak ada
Gejala klinik ada
HBV infeksi usia muda/anak-anak carrier 90-
95%, pada usia dewasa carrier 1-10%
Immunodeficiency carrier
HCV endemic chronic, jalur penularan
dihubungkan dengan tranfusi darah
Morfologi
Hepatitis akut:
Ballooning degeneration
Kolestasis
Brown pigmentation
Fatty changes pada HCV
Ground glass pada HBV
Bridging necrosis
HEPATITIS VIRUS
Morfologi
Acute Hepatitis :
Kupffer cell
hypertrophy/hyperplasia,
phagositosis sel yang rusak
Infiltrasi sel radang pada prostat
tract
Epitel duktus empedu proliferasi (
HCV )
Fibrosis portal tract
periportal bridging fibrosis
Massive Hepatic Necrosis (MHN)
Yaitu kegagalan hepar subfulminant sp 3
bulan
Viral hepatitis yang menyebabkan nekrosis
50-60% : HBV HDV-HBV HAV HCV
Herpes Adenovirus
25-30% : acetaminofen, isoniacid, antidepresant,
halothane, methyldopa, mycotoxin
Hepatitis Otoimun

Yaitu hepatitis kronik pada status


imunologik heterogen
Dengan terapi immunosupresif respon
baik
Hepatitis Otoimun
Ciri-ciri :
Wanita lebih banyak 70%
Serologis (-)
Ig G naik
Auto antibodi naik 80%
HLA B8 atau HLA DR W3 naik
Penyakit auto antibodi lain 60 %
Abses hati
Banyak karena infeksi parasit, protozoa, cacing
Pada negara maju karena bakteri, jamur
Kuman ke liver lewat :
o Ascending biliary tract
o Vascular seeding, portal bacterial
o Direct invasion
o Penetrating
Abses hati
Lebih mudah pada immuno deficiency
Multiple atau solitary
Mikroskopis berisi abses piogenik
Drug & Toxin Induced Liver Disease

Obat-obat
Kelainan dapat segera, berminggu-
minggu atau berbulan-bulan
Contoh : - Chlorpromasine
cholestasis
- Halotane immuno mediated
hepatitis
Identifikasi : dg serologic marker
FATTY LIVER
NAFLD
FLD
Alcoholic Liver Disease
Banyak di negara Barat
Ada 3 :
a. Hepatic steatosis/fatty liver 80%
b. Alcoholic hepatitis 10 35 %
c. Sirosis 10%
Morfologi
a. Hepatic steatosis (fatty liver)
Microvesiculer lipid droplet
Macrovesiculer globule
Liver besar 4-6 kg, lunak, kekuningan
Alkohol stop sembuh
Morfologi
b. Alcoholic hepatitis
Hepatocyte membesar, necrosis, ballooning
Mallory bodies, timbunan sitokeratin
intermediate filament
Neutrophilic reaction, lymphocyte, makrofag
Fibrosis pada sinusoid dan perivascular
Liver dg titik-titik merah dg warna empedu
Kadang-kadang nodul-nodul dan fibrosis
cirrhosis
Alcoholic cirrhosis
Liver membesar, 2 kg, kuning, fatty
Lama-lama coklat, mengkerut, kurang
1 kg
Fibrosis v. centralis, sinusoid, portal
Regenerasi hepatosit,membentuk
micronodule, nodul-nodul
Alcoholic cirrhosis
Pathogenesis :
80 gr ethanol per hari fatty changes
160 gr ethanol per hari, 10-20 th
cirrhosis
80-160 gr ethanol per hari border
risk
Alcoholic cirrhosis
Alkohol berefek :
Terjadi steatosis
katabolisme lemak
sekresi lipoprotein
Cytochrome P450 obat-obat lebih
toxic
free radical oxidasi ethanol
Sirosis alkoholik
Alcoholic cirrhosis
Alkohol berefek :
Hx produk asetadehid peroxidase
lipid
Mikrotubular, mitokondria
Netrophil toxic -, interleukin 8
Clinic alcoholic hepatitis
Hepatic failure
Gastrointestinal haemorrhage
Infeksi
Hepatorenal syndrome
Hepatoma
INBORN ERROR OF METABOLISM &
PEDIATRIC LIVER
Hemochromatosis primer
autosomal recessive herediter
Besi tertumpuk pada liver, pankreas
Terdapat kelebihan abssorbsi di GI Tract
Gejala 50 60 th, : = 6 : 1
Tanda Klinik Hemochromatosis
1. Micronodular cirrhosis, semuanya
2. Diabetes mellitus 75 80 %
3. Skin pigmentation 75 80 %
Morfologi
Timbunan hemosiderin : liver, pancreas,
myocard, pitutary, alkohol, tiroid, paratiroid,
sendi dan kulit
Cirrhosis
Pancreatic fibrosis
Triad cirrhosis + hepatomegali + skin
pigmentation + DM
Wilson Disease
Autosomal recessive gangguan
metabolisme tembaga
Timbunan tembaga pada : liver, otak,
mata
ATP 7 B pada chromosom 13, pada
golgi apparatus di hepatocyte
Tembaga di liver menyebabkan :
a. Pembentukan radikal bebas
b. Ikatan dg sulfhydril dari
protein sel
c. Menghalau metal lain
Morfologi
Fatty changes, vacuolated nuclei, focal
nekrosis cirrhosis
Basal ganglia, putamen atrofi dan
cavitation
Kayser Fleisher ring, timbunan Ca
descement membran
1 Antitrypsin Deficiency (AAT)

Autosomal recessive
protease inhibitor (P1)
rendah
AAT menghambat
protease, 394 asam amino
Ada di chromosom 14
Morfologi
Ada globul inklusi bulat oval, pada
sitoplasmapulas khusus PAS resisten
diastase
Dengan EM endoplasmic reticulum halus dan
kasar
Dapat timbul cholestasis, nekrosis, radang,
cirrhosis
Kelainan paru
Hepatoma 2 %
Neonatal Hepatitis
Hyperbilirubin conjugated, (=
neonatal cholestasis)
Karena extra hepatic biliary atresia
(EHBA), neonatal hepatitis
Jaundice, urine gelap, feces terang,
hepatomegali
50 60 % idiopatik
20 % atresi ekstra hepatik
1 % AAT (1 Antitrypsin
deficiency)
Reye Syndrome
Fatty changes dan encephalopathy
Anak-anak kurang dari 4 tahun
Diberi terapi salisilat
3-5 hari setelah infeksi virus
Muntah, irritable, hepatomegali
Karena disfungsi mitochondrial
Morfologi
Microvesicular steatosis hepar
Dg EM/ mikroskop elektron mitokhondria
membesar, kerusakan kista, dense bodies
menghilang
Otak edema, astrocyte bengkak, mitokhondria
membesar
Otot, ginjal, jantung-vesicular fatty changes,
mitokhondria membesar
Penyakit traktus biliaris obstruktif
Sirosis bilier sekunder
Extra hepatic cholelithiasis (batu
empedu)
Atresia biliary, keganasan, caput pancreas
tumors, stricture operasi
Infeksi coliform dan enterococci
Empedu infeksi periportal fibrosis
sirosis
Sirosis empedu primer
Kerusakan duktus biliaris intra hepatik
Keradangan portal, non suppuratif
Jaringan granulasi, cirrhosis, kegagalan liver
Wanita lebih banyak, usia 40-50 th
Pruritus, jaundice, encephalopathy, varices
Cirrhosis empedu primer
Anti mitochondrial Ab 90%
Syogren syndrome, scleroderma,
thyroiditis, rheumathoid arthritis
Membranous glomerulonephritis
Celiac disease
Sirosis bilier
Gangguan Sirkulasi
A. Gangguan aliran darah ke dalam hati :

1. Aliran Arteri Hepatica :


Jarang karena aliran ganda dari a. hepatica
dan v. porta
Poliarteritis ..
Emboli Thrombosis tekanan
Neoplasma cabang a. hepatica
Sepsis infark
Gangguan Sirkulasi

2. Obstruksi vena porta :


Periportal sepsis ( acute diverculitis, apendicitis )
Lymphatic metastasis dari Ca abdomen
Thrombosis v. spleric karena pancreatitis
Trombosis karena operasi
Syndrome Banti, yaitu trombosis, v. portal
menyebabkan fibrosis.

Thrombosis v. porta intra hepatic infark Zahn


Gangguan Sirkulasi
B. Gangguan aliran darah lewat hepar :

1. Congesti passive dan necrosis centrilobuler :


Decompensasi jantung kanan bendungan pasif
hepar hepar membesar, padat, cyanotic, tepi
tumpul centrilobuler nekrosis
Decompensasi jantung kiri hypoxia hepar
nekrosis centrilobular
Tampak nutmeg liver, yaitu perdarahan dan
necrosis pada centrilobular
Disebut cardiac cirrhosis, fibrosis centrilobular
Gangguan Sirkulasi

2. Peliosis hepatic :
Sebab :
Oral contraceptive dilatasi sinusoidaliran darah
berkurang
Akibatnya :
perdarahan intra abdominal
kegagalan hepar
Gangguan Sirkulasi
C. Obstruksi aliran vena hepatica :
1. Thrombosis v. hepatica (Budd-chiari syndrom)
30 % idiopatic
Lain-lain
- Polycytemia - kontrasepsi oral
- Myeloproliferative - paroxysmal hemoglobinuria
- Post partum - hepatoma
Ditandai :
- Hepar membesar, merah gelap, kapsul tegang
- Centrilobular congesti, necrosis
- Vena thrombosis
- Ascites, nyeri abdomen
Tumor Jinak :
Cavernous hemangioma :
Batas jelas, kurang dari 2 cm
Nodul merah kebiruan
Dibawah kapsul
Focal noduler hyperplasia
Nodul jelas, sering dibawah kapsul, sp 30 cm
Mikros : seperti hepatosit normal, portal tract tak
terbentuk
Adenoma liver cell mempunyai arti :
Tumor intra hepatic DD hepatoma
Tumor subcapsuler pecah abdominal
hemorrhage
KEGANASAN HEPAR PRIMER
Asal :
Asal dari hepatocyte hepatoma
Asal dari saluran empedu cholangio
carcinoma
Asal dari keduanya hepatoblastoma
Asal dari saluran darah angiosarcoma
Hepatoma
Epidemiologi :
America, Eropa, Australia 3-7/100.000
Mediteranian 20/100.000
Taiwan, Mozambique, China selatan
110/100.000
Penderita HBV hepatoma tinggi 200x
Hepatoma
Patogenesis :
HBV infeksi
Usia, sex, chemical, virus, hormon, alkohol,
nutrisi
Hal-hal penting :
Kematian sel / regenerasi
Mutasi-mutasi transformasi aberration
chromosom (deletion, translocation, duplikasi
)
Hepatoma
Hal-hal penting :
Infeksi HBV : integrasi DNA HBV /
transformasi
HBV genome HBV protein merusak
kontrol pertumbuhan :
Protooncogen aktif
Kontrol sel inaktif
HBV protein suppresor gene TP53 inaktif
Aflatoxin mengikat DNA suppresor gene
TP53 inaktif
Morfologi
Unilateral, invasive, multilateral, diffuse
Warna kuning keputihan, bercak empedu, perdarahan
nekrosis
Invasive pembuluh darah, occlusi
Mikroskopis hepatosit dalam jalur-jalur, sarang-sarang
multinucleated giant cell
asam empedu dalam sitoplasma, pseudocanaliculi,
extraceluler
Acidophilic hyalin inclusion spt mallory bodies
Stroma minim
Penyebaran ke klj getah bening, paru, tulang, dll
Kolangiokarsinoma
Primer--Hepatoma / HCC/ KSH
Metastase adenokarsinoma kolon ke
hepar
Gambaran klinik HEPATOMA
Gejala-gejala cirrhosis sebelumnya
Hepatomegali, ascites = perdarahan, panas,
nyeri
AFP/ Alfa feto protein meningkat (+) ( 90 % )
Kematian karena :
Cachexia
Gastrointestinal / esophageal bleeding
Kegagalan liver dg hepatic coma
perdarahan
Saluran Empedu
95 % karena cholestasis, cholecystitis
Kelainan-kelainan kandung empedu :
Cholelithiasis
Di Barat 10 %, America 20-40%, Asia 3-
4%
Batu empedu :
Negara Barat 80% cholesterol
20% calcium pigmen stone
Kolelitiasis
Usia dan Gender :
Wanita 2 x lebih banyak
20 -30 %pada usia lebih dari 80 tahun

Etnik dan Geografik :


75 % batu cholesterol pada orang America
pribumi
Batu empedu lebih banyak pada
masyarakat industri Barat
Lingkungan :
Estrogen, hamil produk
Kegemukan, berkurangnya cholesterol >
berat badan
Acquired :
Kehamilan, pergerakan pembentukan
berkurang batu >
Kelainan spinal cord

Heredity
Secresi & synthesis garam empedu batu
empedu
Morfologi
Batu cholesterol murni kuning, 50-100%
cholesterol
(+) Calcium carbonat, phosphat putih sp
hitam
Single, multiple batu kholesterol
Pigmen stone hitam cokelat, pada biliary
tract
Batu hitam, kecil2, multiple, mudah dihancurkan
radioopage, krn calcium carbonat & phosphate
Gambaran klinik
70 80 % asymptomatic
Gejala nyeri mendadak, colic
Dapat terjadi empyema, perforasi,
fistula, radang
Batu besar gejala sedikit
Cholecystitis
Akut, khronik
Hampir bersamaan dg cholelithiasis
Morfologi
Akut :
Kandung empedu 2-3x
Keras, merah terang sp hijau kehitaman
Perdarahan subserosal
Lapisan fibrin suppurative exudate empyema
Pada kasus berat gangrenous cholecystitis
Mikros : edema, leucocyte, vascular congestion
kronik :
Ringan, kd empedu mengkerut/membesar
Mukosa kadang2 ulcerative, menebal, fibrosis
Mikros : infiltrasi limfosit

Tanda Klinik :
Nyeri perut atas menjalar ke pundak kanan
Colic, otot dinding perut kaku
Panas, naucea, lekositosis, malas
Dapat diraba kandung empedu
Keluhan tadi terjadi 1 10 hari
Komplikasi :
Superinfeksi cholangitis atau sepsis
Empedu pecah, abses, peritonitis
Fistula, ileus
Penyakit yang sebelumnya : jantung, paru,
ginjal, liver

Acute Calculus Cholecystitis :


Infeksi akut disertai batu
Phospholipase mukosa lysolecitin (toxic)
merusak glycoprotein mukosa
Prostaglandin dilepas mukosa keradangan
Acute Calculus Cholecystitis :
5-12% cholecystitis tanpa batu
Terjadi pada :
1. Setelah operasi non biliary
2. Trauma yang berat
3. Luka bakar
4. Sepsis
Kelainan lain dapat menimbulkan :
Dehidrasi
Stasis kandung empedu
Gangguan vascular
Kontaminasi
Kolesistitis kronik
Banyak yang tidak disertai serangan akut
Ada hubungan dengan batu empedu
Organisme : E. coli, enterococci (1/3
kasus )
Gejala :
- Colic biliary, nyeri perut atas kanan
- Epigastric distress
Kelainan ekstra hepatic bile duct
Choledocholithiasis dan Ascending Cholangitis
Choledocholithiasis batu dlm biliary tract
di Asia lebih banyak

gejala bila :
- pembuntuan empedu - abses hepar
- pancreatitis - biliary cirrhosis
- cholangitis - acut calculus
cholecystitis
Cholangitis ( rdg akut kandung empedu)
Sebab :
- choledocholithiasis
- komplikasi roux en y reconstruction
- tumor
- catheter terlalu besar
- acute pancreatitis
- stricture

Bakteri penyebab : E. coli, clostridium, enterobacter,


klebsiella, bacteriode, strepto D
Sebab parasit :
- fasciola hepatica
- schistosomiasis
- clonorchis sinensis
- opisthorchis viverrini

Gejala :
- panas
- rasa abdominal pain
- jaundice
Atresia Bilier
1/3 neonatal cholestasis, pada 1 : 10.000
kelahiran
Karena kerusakan / tidak terbentuknya duktus
biliaris ekstra hepatik
Morfologi :
Radang, striktur fibrosis, saluran empedu
Radang dan destruksi progresif saluran empedu
intra hepatik
obstruksi Bilier pada hepar
Periportal fibrosis, sirosis, dalam 3-6 bulan
kelahiran
Klinik :

Bayi dengan cholestasis


Bayi wanita lebih banyak
feses putih
Biopsi hepar bile obstruction pada 90 %
TUMOR
CARCINOMA KANDUNG EMPEDU

Ca kandung empedu :
Lebih sering dp ductus ( 2-4x )
Lebih sering daripada GI ( 5X )
Wanita lebih banyak
Lebih sering pada usia 70 tahun
Morfologi
Eksofitik/infiltrating
Spt bunga kubis/tumor skirus keras
Adeno carcinoma/papillary/ undiff
carcinoma/squamous cell ca/carcinoid tumor
Tumor yang besar masuk ke liver, kelenjar getah
bening

Gejala klinik
Abdominal pain, jaundice, anorexia, nausea
vomiting
CARCINOMA EXTRA HEPATIC BILE DUCT,
AMPULA VATER
Masih disebut kolangiokarsinoma
Tidak nyeri, kuning
Timbul pada usia tua, terutama laki-
laki
Terutama pada infeksi kandung
empedu, sclerosing cholangitis, radang
saluran pencernaan
Morfologi
Nodul kelabu, sangat keras
Lesi infiltratif diffuse, papillary, polypoid
Adenocarcinoma, mucinous, squamous
Struma fibrous

Gejala klinik
Jaundice, berak tak berwarna
Naucea, vomiting
Berat berkurang
Hepatomegali, empedu membesar
Klatskin tumor, pada bifurcatio kanan & kiri
PANKREAS

DR. RESTI ARANIA Sp.PA


Lokasi fungsi
kuadran kanan atas endokrin
retroperitoneal eksokrin
Caput, corpus , tail
anatomi- - histologi
ENDOKRIN EKSOKRIN
Pulau Langerhans (>tail) sel-sel asiner pankreas
hx hormon hx enzim2 pencernaan
Diabetes Melitus duktus _-- papila
Hiperfungsi pulau2 duodenum dan CBD
(hiperplasia, neoplasma) Tripsin, kemotripsin,
Hormon hx : insulin, lipase, fosfolipase,
glukagon, gastrin, PP, amilase
somatostatin, VIP/dll kongenital, radang, kista,
neoplasma
Anomali kongenital
Gangguan perkembangan :
Agenesis, pankreas divisum (sering),
caput annular pankreasgejala
obstruksi duodenum
Ektopik / aberans: gaster, duodenum,
jejunum, divertikulum Meckel
Radang : PANKREATITIS

KRONIK
AKUT
relaps pankreatitis akut
serius
kausa: alkohol, cystic
mortalitas tinggi
fibrosis
dewasa
patologi : fibrosis, atrofi
kausa : obstruksi duktus kelenjar
oleh batu empedu, alkohol,
Dewasa > anak
inf virus mumps,
hiperkalsemi, syok, trauma gejala : nyeri, steatorea,
berat badan turun:
patologi : enzime release
gejala Klinik : ro kalsifikasi
pankreas, serum amilase
Pankreatitis akut
Gejala :
-Emergensi tripsin kemotripsin aktivasi
- nyeri mendadak, : mediator kimia---radang
terus menerus
-- muntah
aktivasi lipasenekrosis
- perdarahansyok lemak
- Radang,perdarahan Amilase, lipase ---darah
Cullen`s sign---Turner
sign
marker
-DIC Aktivasi kaskade
- ikterus koagulasiDIC
Pankreatitis akut
Nyeri perut mendadak, necrosis + enzymatic +
keradangan
Enzym amilase (+) dalam urine & darah
Lipase fat nekrosis acute hemorrhage
Morfologi :
1. Kerusakan proteolitik pankreas
2. Nekrosis vaskular perdarahan interstitial
3. Enzim lipolitik nekrosis lemak
4. Reaksi radang akut
Bila sembuh pseudokista pankreas
Gejala/ Komplikasi
PANKREAS
Eksokrin (85-90%)
1. Pankreatitis - akut
- khronik
2. karsinoma

Endokrin (10-15%)
Diabetes Mellitus
Pankreatitis kronik
Faktor alkohol penting
Penyakit traktus biliaris
Hiperkalsemia, hiperlipoproteinemia
Malnutrisi kalori protein pankreatitis tropik
Mutasi cystic fibrosis transmembrane
conductance regulator gene pankreatitis
idiopatik
Morfologi
Pankreas fibrotik, padat atrofi
Infiltrasi radang kronik
Protein plug obstruksi duktus
Kelenjar keras, duktus lebar, kalsifikasi
Sering ada pseudokista
Gambaran klinik :
Abdominal pain berulang-ulang
Menjalar ke punggung
Timbul insuffisiensi pankreas diabetes
Serum amilase dan lipase tinggi
CT Scan / USG kalsifikasi, pseudokista
KISTA PANKREAS
KISTA DEFINITIF PSEUDOKISTA
DIBATASI EPITEL TANPA EPITEL PELAPIS
KONGENITAL BIASANYA AKIBAT
PANKREATITIS AKUT
YANG SEMBUH
KISTA NEOPLASTIK
KISTADENOMA : serosa, musinosa
jarang
Soliter
serosa : jarang jadi ganas, tanpa gejala
musinosa : tumbuh lambat potensial ganas
NEOPLASMA
HIPERPLASIA KARSINOMA
KISTADENOMA 60% : CAPUT
- serosum 15% corpus
- musinosum 20% difus
jenis adenokarsinoma
tersering, sangat invasif
khas : respon
desmoplastik
KARSINOMA PANKREAS
Tumor dari eksokrin
Banyak pada perokok
Umur 60 80 tahun
Lebih banyak pada herediter pankreatitis
Terdapat mutasi K.RAS gene, dan tumor suppresor
gene CDKN2A (P16) 90% kasus
TP53 (dulu P53) mutasi 50% kasus
Deleted in pancreatic cancer (DPC4) hilang pada 50%
kasus
ERBB2 (HER2/NEU) 50% kasus
BRCA2 dan MLHI juga ada
Morfologi :
60 70 % caput
50 60 % corpus
10 15 % tail
20 % seluruhnya
Adeno Ca membentuk mucin
Tumor head ampulary obstruksi empedu 50
%
Metastasis : syaraf, lien, adrenal vertebra, colon,
gaster, kelenjar getah bening, dll
Gambaran klinik

- Tergantung lokasi tumor, di caput gejala


cepat
- corpus/ tail gejala lambat, meluas ke
sekitar
Bila menembus kapsul ke syaraf nyeri
Ca caput IKTERUS OBSTRUKTIF
Ca body/tail flebotrombosis (Trousseau
Sign)
karsinoembrionik Ag, CA 19-9 Ag (+)
ENDOKRIN
DIABETES MELITUS
DEFISIENSI absolut /relatif insulin
Absolut : juvenile/ IDDM
relatif : adult tipe/ NIDDM
ENDOKRIN
Diperankan oleh PULAU LANGERHANS
Tipe sel pulau Langerhans :
- Sel Beta ( 1 juta sel,1 pulau sekitar 1.000 sel)
- sel alpha
Jenis Hormon yang penting :
- Insulin
- glukagon
Jenis hormon lain yang di hx :
- PP (polipeptida pankreas)
- VIP (vasoactive intestinal polypeptide)
Endokrin Pankreas
Pulau Langerhans, sekitar 1 juta
Jenis sel
Beta 70 % hx : insulin
Alpha 5 20 % hx: glukagon
Delta 5 10 % hx: somatostatin
DD (pancreatic polypeptide) juga ada pada exocrine 1
2%
insulin
Fungsi biokimia : mengatur transfer glukosa
dari plasma darah ke sitoplasma sel target
sel target al : hati, otot, lemak.
Susunan kimia : rantai A tda 21 as. amino dan
rantai B tda 30 as. amino
DIABETES MELLITUS

Penyakit kronis krn defisiensi insulin


absolut atau relatif
Defisiensi insulin metabolisme
karbohidrat hyperglicemia/
intoleransi glukosa
Klasifikasi & Insidens
1. Primer kelainan produksi/aksi insulin
2. Sekunder kelainan pankreas
Perbandingan tipe2 DM primer
Tabel 1. Sumber : Concise Pathology. Chandrasoma.

Tipe I (juvenilis) Tipe II (dewasa)

insiden 15% 85%


Terapi insulin Selalu perlu Kadang-kadang
Usia (pada umumnya) Di bawah 30 tahun Di atas 30 tahun
Hubungan dengan obesitas tidak ya
Predisposisi genetik Lemah, poligenik Kuat, poligenik
Hub dg sistem HLA ya tidak
Intoleransi glukosa berat Ringan
ketoasidosis Sering jarang
Jumlah sel beta pada pulau berkurang bervariasi
Kadar Insulin serum menurun bervariasi
Gejala klasik 3P, BB turun sering jarang
Penyebab klasik Viral? Otoimun? Resistensi insulin
Komplikasi jangka panjang DM
1. Type I Diabetes
Insulin dependent DM / juvenile
onset DM 5 10 %
Type IA Beta sel rusak karena
otoimun
Type IB Beta sel rusak bukan karena
otoimun
2. Type II Diabetes
Non insulin DM / adult onset DM
80 %

3. DM jenis lain
10 %
Patogenesis
Fisiologi insulin normal :
Gen insulin berada pada sel beta, insulin
disintesa dan disimpan dlm granule
Stimuli penting yang mengeluarkan insulin
adalah glukosa
Insulin adalah hormon anabolik major, ini
untuk:
1. Transport transmembran glukosa & asam
amino
2. Pembentukan glikogen pada liver dan
otot
3. konversi glukosa menjadi trigliserida
4. Sintesa asam nukleat
5. Sintesa protein
Insulin bekerja pada sel targetnya
ikatan dengan reseptor
Kriteria DM
1. Puasa semalam glukosa darah
126 mg/dl
2. Gejala diabetes glukosa darah
sewaktu/ GDS 200 mg/dl
3. Pemberian 75 gr glukosa/ TTGO, 2
jam 200 mg/dl
Patogenesa type IA
Kerusakan sel Beta karena otoimun
Mekanisme kerusakan islet sel
a. Genetic susceptibility allele class II
Major Histocompatibility Complex
(MHC)
b. Reaksi otoimun
c. Pengaruh lingkungan
Genetic susceptibility
Sering orang Eropa Utara
Jarang pada orang-orang hitam, Hispanic,
Amerika pribumi, Asia
Family 6 % anak
Kembar 40 %
Chromosome 6p21 ( termasuk MHC class II
gene )