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MANUAL PREVENCIN DE ULCERAS POR PRESIN

INTRODUCCION
Las lceras por presin son el resultado de una compleja
interaccin entre innumerables factores de riesgos intrnsecos y
extrnsecos, como carga mecnica excesiva, inmovilidad,
incontinencia, y edad avanzada, entre muchos otros.
Aunque generalmente la inmovilidad se considera el factor
predisponente principal para la induccin del desarrollo de una
lcera por presin, tambin se asume a menudo que existe una
relacin de causalidad directa entre la nutricin y el desarrollo
de lcera por presin.
No obstante, un deterioro en la nutricin podra influir en la
vulnerabilidad de los tejidos a factores extrnsecos como la
presin. Es importante sealar que slo unos pocos factores de
riesgo pueden estar influidos por nuestras acciones siendo la
carga sobre los tejidos y la nutricin dos factores importantes a
destacar.
Estandarizar acciones para reducir o eliminar factores
OBJETIVO GENERAL: de riesgos prevenibles que contribuyen a la aparicin de
las Ulceras de Presin.

Mejorar la calidad de vida de los pacientes y su


entorno familiar.

Identificar tempranamente la poblacin en riesgo de


desarrollar lceras por presin.

OBJETIVOS
ESPECIFICOS
Disminuir la incidencia de las Ulceras Por Presin
como indicador de calidad de los cuidados de
enfermera.

Normatizar los cuidados para prevenir las lceras por


presin
lceras por presin
Es una lesin de origen isqumico localizada en la piel y en los tejidos
subyacentes con prdida cutnea, que se produce por presin prolongada o
friccin entre dos planos duros, uno que pertenece al paciente (prominencia
sea) y otro externo a l.

Perdida de tejido producida por necrosis isqumica causada por compresin ya


sea por un objeto externo o por el propio peso del paciente. Los sitios ms
comprometidos en ms del 80% de los casos son: el sacro, los trocnteres
mayores, las tuberosidades isquiticas, el malolo externo y los talones, pero, en
funcin de la postura del paciente, se pueden ver afectadas otras zonas.
FACTORES DE RIESGO

Son factores que contribuyen a la


formacin de las lceras por presin y
pueden ser intrnsecos o extrnsecos. Los
ms importantes son la inmovilidad, la
incontinencia (urinaria y fecal), el dficit
nutricional y el deterioro cognitivo.
Siendo la intensidad y duracin de estos
factores, directamente proporcional a la
intensidad de la lesin.
Factores intrnsecos
Inherentes al paciente:
Edad.
Prdida de la sensibilidad al dolor y a la presin,
Escaso panculo adiposo y muscular protector entre las
prominencias seas.
Malnutricin, hipoproteinemia, dficits de cinc, hierro, cobre
y cido ascrbico, anemia.
Prdida del control vasomotor en pacientes con parlisis de
origen central a la que se suele unir la espasticidad, que
genera fuerzas de cizallamiento o formacin de pliegues
sobre los vasos sanguneos que disminuyen la irrigacin,
muchas veces ya comprometida por la patologa
anteriormente descrita, ms una insuficiencia vascular.
Deterioro cognitivo.
Factores extrnsecos

No dependientes del paciente

Los efectos mecnicos como la presin


mantenida, debida a los cambios de
postura poco frecuentes, la friccin, la
irritacin, la presencia de arrugas en la
ropa de vestir o de cama.

La humedad derivada del sudor o la


incontinencia esfinteriana que agravar
la accin de estos agentes mecnicos
CLASIFICACION DE LAS ULCERAS POR
PRESION SEGN SU PROFUNDIDAD
Eritema cutneo que no palidece en piel intacta; La lesin precursora de una
ulceracin en la piel. En individuos de piel oscura tambin pueden ser
ESTADIO GRADO I indicadoras la decoloracin de la piel, calor, edema, o insensibilidad.

Prdida parcial del grosor de la piel que puede afectar a epidermis y/o dermis. La
ulcera es una lesin superficial que puede tener aspecto de abrasin, flictena, o
ESTADIO GRADO II pequeo crter superficial.

Prdida total del grosor de la piel, con lesin o necrosis del tejido subcutneo,
pudindose extender ms hacia dentro pero sin afectar la fascia subyacente. La
ESTADIO GRADO III lesin presenta el aspecto de un crter que puede socavar o no al tejido
subyacente.
Plena lesin de todo el grosor de la piel con destruccin masiva, necrosis tisular
o dao en el msculo, hueso o elementos de sostn. Las lesiones de estadio IV
ESTADIO GRADO IV pueden presentar trayectos sinuosos y socavados.
Se considerar a todos los pacientes como potenciales de riesgo de

CRITERIOS aparicin de lceras por presin LOScuidados de enfermera se


establecern como planes de cuidados individualizados, ya que
pacientes de un mismo grupo de riesgo, pueden requerir cuidados

DE diferentes. Tras aplicar la Escala de Norton consideraremos a los


pacientes de riesgo segn: estado mental y fsico, grado de actividad,
incontinencia y movilidad. Segn la valoracin del riesgo se asignar

INCLUSIN una puntuacin que va de 5 a 15. A los pacientes que ingresan con
ulceras de presin se les abrir una hoja de valoracin, registro de
prevencin y tratamiento de lceras por presin.

CRITERIOS Ningn PACIENTE puede


considerar excluido de
DE riesgo de desarrollar
EXCLUSIN lceras por presin.
EVALUACIN DEL RIESGO Y MEDIDAS
PREVENTIVAS
Evaluar el riesgo de desarrollar una lcera por presin a cada paciente hospitalizado independientemente del
servicio clnico o localizacin al interior del establecimiento de salud.

En el caso de personas con discapacidad, en cuidados paliativos a largo plazo y otras con riesgo de desarrollar
lceras por presin, se realizar la respectiva valoracin del riesgo durante la atencin domiciliaria.

Aplicar la escala Norton de riesgo validada por los profesionales de enfermera, en todos los pacientes
hospitalizados principalmente en unidades de cuidados crticos de adultos y peditricos, en todas las
especialidades dentro de las 48 horas de su ingreso, y cada vez que cambien las condiciones del paciente o por
cambio de servicio y en pacientes que requieran atencin domiciliaria.

Reevaluar con regularidad mediante la escala de riesgo, a los pacientes con riesgo de desarrollar lceras por
presin o si las condiciones clnicas no son favorables.
Identificar los pacientes con riesgo mediano
Realizar una evaluacin del estado
o alto y asegurar el uso en ellos de
nutricional en todos los pacientes con
superficies de apoyo, cambios posturales,
factores de riesgo de desarrollar lceras por
hidratacin de piel y nfasis en recuperar un
presin.
adecuado estado nutricional.

El profesional mdico y de enfermera


Registrar en la historia clnica y en los
responsables del cuidado del paciente,
registros de enfermera la evaluacin del
verificarn en la historia clnica si est
riesgo y la indicacin de medidas de
documentada la evaluacin de riesgo segn
prevencin.
el protocolo definido.

El profesional mdico y de enfermera


responsables del cuidado del paciente,
verificarn que se estn realizando las
medidas preventivas indicadas y si existe
constancia de ello en las historia clnica del
paciente.
Reportar en el formulario
de "Notificacin de eventos
relacionados con la
seguridad del paciente"
siendo responsabilidad de
todos los miembros del
Evaluar el cumplimiento del equipo de salud su
protocolo de prevencin de notificacin. El formulario de
lceras por presin notificacin ser remitido al
desarrollado por el Comit de Calidad del
establecimiento hospital.
trimestralmente.

ACCIONES DEL Realizar las acciones de


Implementar el protocolo
mejora que correspondan
de profilaxis de lceras por ESTABLECIMIENTO
en relacin con el
presin documentado en la Y EQUIPO DE cumplimiento del protocolo
mejor evidencia. SALUD definido.
ACCIONES DEL EQUIPO DE SALUD CON EL
PACIENTE, FAMILIA Y/O CUIDADORES.
El profesional mdico y de enfermera responsable del cuidado del
paciente, educar a la familia o cuidadores del paciente sobre las
medidas profilcticas a ejecutarse durante la estancia hospitalaria, al
egreso y de requerirse en el domicilio acorde al protocolo definido
por el establecimiento de salud.
Los equipos de atencin integral en salud del primer nivel de
atencin, (medicina preventiva y familiar) sern los responsables de
verificar el cumplimiento de las medidas profilcticas definidas al
egreso hospitalario y ejecutar las acciones de salud segn el plan de
atencin domiciliaria.
El paciente, la familia y/o cuidadores sern corresponsables de la
ejecucin de las medidas profilcticas definidas por los equipos de
salud en general y de comunicar cualquier tipo de alteracin en la
integridad de la piel.
Los equipos de salud registrarn cualquier signo de alarma
informado por los familiares y/o cuidadores y realizarn las acciones
correspondientes de manera oportuna.
MATERIAL Y / EQUIPO PARA LA PREVENCION

Hoja de
Observacin directa,
MATERIAL Valoracin/Registro de
entrevista.
lceras por presin.

Productos hidratantes Absorbentes,


Guantes estriles
y nutritivos salvacamas, etc

Cojines, almohadas,
colchones antiescaras,
Paos
protecciones locales,
almohadillados, etc.
ACTIVIDADES:
Aliviar la presin estimulando la actividad el paciente:

Establecer un programa de cambio de posicin.

Voltear al paciente cada hora o a intervalos de dos horas.

Colocar al paciente en las cuatro posiciones (laterales, pronacin y


dorsal) en secuencia, a menos que est contraindicado.

Evitar las fuerzas de rasurado y la friccin.

Emplear buenas tcnicas para cambiar de lugar al paciente para reducir la


friccin y la consiguiente prdida de epidermis.

Rodar y elevar al paciente, no deslizar ni tirar del cuerpo a travs de la


superficie de apoyo.
Alivio de la presin sobre las salientes seas mediante posiciones correctas con
almohadas y tcnicas de puentes.

Dieta abundante en protenas: las reservas adecuadas de protenas son importantes


para conservar la vitalidad de los tejidos.

Complementos vitamnicos y de protenas.

Preparados de hierro y transfusiones de sangre completa: el valor de hemoglobina es


un factor crtico en el desarrollo de lceras por presin.

Complementos con zinc (mejoran el apetito y aumentan la velocidad de curacin de


las heridas.
Practicar estudios frecuentes de hemoglobina, hematocrito y
glicemia.

Realizar curacin diaria de las lceras utilizando un buen


lavado con suero fisiolgico, colocar apsitos de
hidrocoloides, o utilizar panela para granulacin del tejido.

Tomar cultivos de secrecin de la herida para verificar la


presencia de microorganismos infecciosos.

Realizar desbridamiento de la herida retirando el tejido


necrosado para favorecer la granulacin y evitar la infeccin.

Administrar adecuadamente. y en los horarios establecidos.


los analgsicos ordenados por el mdico.
PROCEDIMIENTOS
Colocar al paciente en la posicin adecuada.
Realizar el procedimiento en condiciones de asepsia.
Retirar apsito mediante una tcnica no agresiva.
Identificar las caractersticas de la lcera, incluyendo tamao (ancho,
longitud, y profundidad), estadio (I al IV), recidiva, antigedad, dolor,
tejido necrtico, exudacin, granulacin y epitelizacin.
Observar si hay signos y sntomas de infeccin en la lcera.
Limpieza de la lesin con solucin salina mediante presin de lavado
efectiva para el arrastre.
Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la
apariencia de la piel.
Limpiar la piel alrededor de la lcera con jabn suave.
En caso de tejido necrtico es necesario desbridar de la manera ms
adecuada segn lo defina el profesional de enfermera.
Ante la presencia de signos de infeccin local deber intensificarse la
limpieza y el desbridamiento (si es necesario), realizando valoracin
cada 12/24 horas. No se realizar nunca tratamiento oclusivo.
PROCEDIMIENTOS
Secado sin arrastre. (en etapa de granulacin no secar).
Para evitar que se formen abscesos o se "cierre en falso" la lesin, ser
necesario rellenar parcialmente (entre la mitad y las tres cuartas
partes), las cavidades y tunelizaciones con productos basados en el
principio del tratamiento hmedo.
En caso de uso de apsito, este debe sobrepasar en 2,5 - 4 cm. el borde
de la lcera.
Aplicar un apsito adhesivo permeable a la lcera segn corresponda.
En caso de localizaciones sacras pueden fijarse los bordes del apsito
con esparadrapo transpirable.
El cambio de apsito se realizar segn este protocolo, salvo que se
arrugue o que el exudado supere los bordes peri ulcrales, o exista otra
necesidad justificada, por un profesional de enfermera capacitado para
tomar la decisin.
Aplicar vendajes si est indicado.
Evitar en los cambios posturales la presin sobre zonas ulceradas
Vigilar el estado nutricional.
Dar indicaciones al paciente y la familia para el manejo.
RECOMENDACIONES:
Al inspeccionar las zonas
Se evita la presin al susceptibles por lo menos
desplazar el peso del Al elevarse de su asiento
dos veces al da, el
paciente y cambiar de o de la silla de ruedas
paciente conserva intacta
posicin a intervalos de una a cada 30 minutos.
su piel: sin
dos horas: enrojecimiento, dao o
excoriacin.

El paciente se vigila a s
Al cambiar de la mismo en busca de
signos de La ulcera disminuye los
posicin supina a la signos de infeccin,
lateral y a la prona. enrojecimiento y
cambios en la piel. presenta cada vez ms
tejido de granulacin.

Al emplear un espejo
de mano para
Al emplear el trapecio inspeccionar las zonas
para elevarse de la difciles de ver Al
cama a intervalos de palpar las zonas El paciente manifiesta
30 minutos mientras susceptibles en busca disminucin del dolor.
est despierto. de aumento de
temperatura de la piel.