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Luis Fernando Donaires Toscano

Especialista en Enfermedades Infecciosas y Tropicales


Hospital San Juan de Lurigancho
Agosto del 2015
Retrovirus:
Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
Familia: Retroviridae; Gnero:
Lentivirus
Es un virus ARN monocatenario +
Periodo de incubacin: 1-2
semanas
Periodo de trasmisin: a partir de
la 1-2 semanas de la infeccin
aguda y durante toda la vida.
Tiene 2 especies:
VIH Tipo 1
VIH Tipo 2

J. Mensa et al . Gua de teraputica antimicrobiana. pag 689, 2014


Historia natural de la infeccin por VIH
Cambios en los niveles hormonales y sistema inmune durante el embarazo.
Primer trimestre Segundo trimestre Tercer trimestre

Incremento gravedad:
Influenza
Malaria
Hepatitis E
Herpes simplex

Monocitos y fagocitosis
Clulas dendrticas
Polimorfonucleares
-defensinas
Linfocitos T regulatorios

Linfocitos T CD4+
Linfocitos T CD8+
Linfocitos B
Natural Killer
A medida que avanza el embarazo, la
Citotoxicidad actividad de las clulas T, natural killer y
clulas B se reducen, mientras que los
niveles -defensinas, monocitos, clulas
Progesterona
dendrticas y polimorfonucleares se
incrementan.
La gravedad de algunas infecciones
Estradiol
(Influenza, Malaria, Hepatitis E y Herpes
simplex) aumenta a medida que avanza
el embarazo.

Kourtis AP et al. Pregnancy and Infection. N Engl J Med 2014;370:2211-8.


Locacin y poblacin, VIH/SIDA, 2013

ONUSIDA. Gap report 2014.


Situacin actual del VIH, Per
Casos acumulados a Junio del 2014: 54611
casos de VIH*
Nmero de personas viviendo con VIH/SIDA
en 2013: 65,000 personas **
Epidemia concentrada en HSH y Trans.
Lima , Callao, Loreto y Arequipa: 80% de los
casos CASOS DE SIDAPERU,
4500
SEGN AO DE DIAGNSTICO
1983-2014

4000
31785 casos de SIDA
53902 casos de VIH
3500
Notificados al "30/06/2014"

3000

2500

2000

1500

1000

500

* Fuente : Direccin General de Epidemiologa 0


1983 1984 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
** Fuente : Estimaciones Spectrum/EPP SIDA 1 3 18 101 258 323 409 482 746 714 850 1116 1442 1552 1366 1340 1191 1257 1254 1676 1892 2169 1674 1521 1680 1189 1141 1178 1087 1117 437
VIH 0 0 4 46 130 123 195 206 328 589 730 899 1464 1327 1479 1528 1868 2918 2290 2911 3079 3180 3568 3141 4067 3715 3078 2988 3037 3295 1361
Modelo de transmisin VIH/SIDA

DGE. ASIS VIH 2013


Formas de transmisin del VIH en el Per

DGE. ASIS VIH 2013


Transmisin vertical del VIH por ao
6%
5% 5%
5% 4%
4% 4% 4% 4% 4%
4% 4% 4%
4% 4% 4% 4% 4% 4%
4% 4%
4%
3%
3%

3%

2%

1%

0%
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Prevalencia del VIH en el Per

Ao 2000 2002 2006 2011

Poblacin de
22.3 % 11.1% 12.4%
HSH

Poblacin de
0.26% 0.21% 0.23%
gestantes

El Per se encuentra en situacin de epidemia concentrada, pues no se ha extendido a


la poblacin general. Esta situacin est definida por una prevalencia mayor al 5% en
una sub-poblacin (Poblacin de referencia : HSH) , y menor al 1% en la poblacin
general ( Poblacin de referencia : gestantes).

Fuente : Estudios de Vigilancia epidemiolgica centinela.


Orientaciones terminolgicas ONUSIDA 2011.
El VIH en el feto y en el neonato

En el 2004, solo 48 nios de los EEUU, recibieron el diagnstico


de SIDA, mientras que en todo el mundo hubo un estimado de
800 000 nios con nueva infeccin por el VIH.
En el 2004, en los EEUU haba 1695 nios con SIDA y otros 3000-
3500 con VIH. A nivel mundial se estima que hay 2,7 millones de
nios con este virus.
En 1996, alrededor de 7000 mujeres VIH+ dieron a luz.
En los EEUU, el 63% de nios con SIDA eran de raza negra, el
22% de raza latinoamericana y el 14% de raza blanca europea.
El origen de drogas se identific como factor de riesgo para una
minora de las madres, la mayor parte de las infecciones
ocurrieron por transmisin heterosexual comprobada o
presunta.
M. Sandle, G. Eliopoulos, R. Moellering, D. Gilbert . Gua Sandford para el Tratamiento del VIH/SIDA.
Gua Sandford, pag 35, 2008

02/10/2017 11:45 11
El VIH en el feto y en el neonato
Antecedentes histricos

Primera mujer con VIH 1986.


Primera mujer embarazada con VIH 1987.
Clnica de mujeres con VIH/SIDA 1989.
Embarazadas tratadas con AZT 1992.
Cifra indetectable de CV en mujeres embarazadas que
ya usan un esquema de ARV ??????

02/10/2017 11:45 12
Factores asociados a un mayor riesgo de la
trasmisin vertical
Carga viral materna: Es el factor de riesgo ms importante (pero no
existe dintel por debajo del cual no hay trasmisin).
Factores maternos: Gestantes en fases avanzadas o con CD4 <500
clulas/mm3.
Factores virales.
Factores placentarios: Tabaco, drogas, infecciones.
Factores fetales y neonatales: Prematuridad.
Factores obsttricos: Procedimientos invasivos (amniocentesis,
funiculocentesis, etc.), rotura prematura de membranas.
Lactancia materna

J. Gatell, B. Clotet, D. Podzamczer, J. Mir . Gua Prctica del SIDA - Clnica, diagnstico y tratamiento.
Elsevier Masson, 9na Ed, Pag 102, 2007

02/10/2017 11:45 13
El VIH en el feto y en el neonato

TRANSMISIN

Ms del 90% de los nios VIH+ de los EEUU, adquiri la infeccin


de sus madres durante el periodo perinatal: in tero, durante el
parto o despus de este a travs de la leche materna

El riesgo de transmisin es de 13-40%

M. Sandle, P. Volberding, W. Saunders. Pediatrics AIDS. Medical Management AIDS, 6th Ed. 1999

02/10/2017 11:45 14
El VIH en el feto y en el neonato
MOMENTO DE LA TRANSMISIN

In tero: Se ha identificado el virus en tejidos fetales ya a los 8


semanas de gestacin. Es probable que en la mayora de los casos,
la transmisin in tero ocurra en etapas avanzadas del embarazo.
The Lancet 345:518, 1995.

Durante el parto: Se cree que el 50-70% de las transmisiones


ocurren por contacto con la sangre, las secreciones cervicouternas o
el lquido amnitico de la madre en el momento del parto.

Posparto: No es frecuente en los pases desarrollados, pero si en los


pases en desarrollo. Los lactantes alimentados a pecho tienen un
10-14% del riesgo adicional de infectarse. En madres cuya
seroconversin ocurre durante el amamantamiento, el riesgo es de
un 1/3.
The Lancet 342:1437, 1993.

02/10/2017 11:45 15
Transmisin vertical del VIH en el Hospital Clnic
de Barcelona segn el TARV recibido

TRATAMIENTO
Sin TARV AZT/AZT+3TC TARGA
Periodo 11/85-18/06/95 19/06/94-15/08/05 16/08/98-31/12/05

Madres 258 74 222

Nios 260 74 227

Infectados 31 (12%) 3 (4%) 0 (0%)

J. Gatell, B. Clotet, D. Podzamczer, J. Mir . Gua Prctica del SIDA - Clnica, diagnstico y tratamiento.
Elsevier Masson, 9na Ed, Pag 103, 2007

02/10/2017 11:45 16
Tasa de transmisin vertical en funcin de
factores obsttricos y tipo de tratamiento
Trasmisin
Nmero Infectados IC 95% p
vertical
Tipo de parto
Cesrea 60 10 16.7 8.8 27.7 0.5
Vaginal 216 28 13 8.9 17.9
Tipo de cesrea
Urgente 28 7 25 11.6 13.3 0.02
Electiva 28 1 3.5 0.17 16.3
Tiempo de RPM
< 4h 157 15 9.5 5.6 14.9 0.01
> 4h 82 18 21.5 13.9 31.8
Tipo de tratamiento
AZT en embarazo 74 1 1.3 0.06 6.56 0.00002
ACTG 076 (E+P+RN) 60 0 0 0 4.8 0.001
Sin tratamiento 217 37 20.5 15.1 26.9 0.0006

M. Gonzlez, J. Ramos, S. Guilln. Evolucin de la transmisin vertical del VIH y posibles factores
involucrados. Anales de Pediatra (Barcelona) 2005;62(1):25-31.

02/10/2017 11:45 17
Estudios seleccionados de profilaxis ARV para la prevencin
de la TV en RN son lactancia materna suspendida
Nombre del Diseo del Drogas Antenatal/
Neonatal Eficacia
estudio estudio evaluadas Intraparto
PACTG 076/ANRS 024 Randomizado AZT Largo: 14-34 Largo: 6 ss TTV 8.3% en AZT Vs
(EE.UU., Francia) Placebo- ss 25.5% en placebo, a los
control IP: IV 18 m (68% eficacia)
Thai Perinatal HIV Randomizado AZT Largo: 28 ss Largo: 6 ss Brazo CC fue detenido
Prevention Trial No placebo Corto: 36 ss Corto: 3 d TTV 6.5% en brazo LL
(PHPT-1) Vs 4.7% en LC y 8.6%
en CL a los 6 m
Thai AZT & 3TC trial Etiq. abierta AZT + 3TC Corto: 34 ss Largo: 4 ss TTV 2.8% a los 18 m
(Tailandia) No randomiz
ANRS 075 study Etiq. abierta AZT + 3TC AZT 076 AZT+3TC: 6 ss TTV 1.6%
(Francia) No randomiz Rgimen:
3TCT: 32 ss
PACTG 316 trial Randomizado sdNVP en Sin ART sdNVP en 72 Estudio terminado
Placebo- gestantes con antenatal h de nacido tempranamente por
control AZT o IP: sdNVP + Vs placebo + no haber diferencias
TARV con AZT AZT IV Vs Sin ARV que (TTV 1.4% en sdNVP Vs
placebo incluya AZT 1.6% en placebo)

02/10/2017 11:45 C. Thorne, M-L Newell. HIV. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine (2007) 12, 174e181 18
C. Thorne, M-L Newell. HIV. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine (2007) 12, 174e181

02/10/2017 11:45 19
Prevencin de la transmisin vertical
Pre-1994 Profilaxis ARV no disponible.
Tasas de trasmisin vertical e Europa 15-20% y 20-30% en EE.UU
1994 Resultados del ensayo ACTG 076
Evidencia observacional del efecto protector de la cesrea electiva en la TV.
1994-96 Rpida aceptacin de la monoterapia con AZT para prevencin de la TV.
Disminucin de las tasas de TV a 8-10%
1997 Inicio del TARGA en adultos, con limitado uso en gestantes.
1999 Resultados del tipo de parto en ensayos aleatorizados y meta-anlisis.
Cesrea electiva antes de la labor de parto y de la RPM fue asociado con la
reduccin de las dos terceras partes del riesgo de TV.
Primer reporte de disfuncin mitocondrial en un pequeo nmero de nios
expuestos a ARV en Francia.
Tasas de TV < 3%, reportados con monoterapia AZT y cesrea electiva.
2002 Resultados de estudio placebo-control PACTG 316
2002-06 Tasas de TV menor al 1-2% en nios con suspensin de la lactancia materna.
Uso del TARGA antenatal extendido en toda Europa
Incertidumbre en relacin al beneficio de la cesrea electiva en mujeres con
baja carga viral en TARGA, result en incremente de los partos vaginales

02/10/2017 11:45 C. Thorne, M-L Newell. HIV. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine (2007) 12, 174e181 20
Regmenes de ARV de eficacia probada
Antenatal Intraparto Postnatal

ZDV largo Infante

ZDV corto

Infante+Madre
ZDV+3TC (1)

Infante+Madre
ZDV+3TC (2)

NVP Infante

Inicio Nacim. 1s PP 6s PP
14sk 36s parto
Final
parto
N Shaffer, CDC
Recomendaciones bsicas para la prevencin de
la trasmisin vertical
Identificar la gestante infectada por VIH.
Es obligatorio ofrecer la serologa VIH a toda mujer embarazada.
Informar adecuadamente a la gestante de los riesgos del tratamiento ARV.
Respetar la decisin de interrumpir la gestacin despus de una
informacin adecuada.
Ofrecer TARV ptimo. Reducir la carga viral plasmtica para reducir la
trasmisin vertical.
Ofrecer una va de parto ms adecuada para cada paciente de acuerdo con
la situacin individual.
Control adecuado de la gestacin.
ARV intraparto.
ARV postparto al recin nacido.
Lactancia artificial.
J. Gatell, B. Clotet, D. Podzamczer, J. Mir . Gua Prctica del SIDA - Clnica, diagnstico y tratamiento.
Elsevier Masson, 9na Ed, Pag 102, 2007

02/10/2017 11:45 22
El VIH en el feto y en el neonato
DIAGNSTICO
El VIH se puede diagnosticar hacia el mes de vida en la mayora de
los lactantes y en todos ellos hacia los 6 meses de edad- mediante
la demostracin del virus por cultivo viral, PCR de ADN viral o PCR
de ARN viral.
Actualmente la PCR de ADN se considera el mtodo preferido,
porque ofrece datos ms concluyentes, pero la PCR de ARN puede
ser ms sensible.
La Ig G anti-VIH materna atraviesa la barrera placentaria y persiste
por 9 a 15 meses, por lo que los lactantes nacidos de madres
infectadas con VIH pueden ser positivas hasta los 15 meses,
independientemente de que estn infectados o no.
Los anlisis para detectar el antgeno p24 son menos sensibles y
especficos que la PCR.

M. Sandle, G. Eliopoulos, R. Moellering, D. Gilbert . Gua Sandford para el Tratamiento del VIH/SIDA.
Gua Sandford, pag 35, 2008

02/10/2017 11:45 23
El VIH en el feto y en el neonato
SE DEBE REALIZAR PCR:
A las 48 horas de vida (No en sangre de cordn
umbilical).

A las 2-8 semanas de vida.

Repetir a los 3-6 meses si los exmenes iniciales


son negativos.

Cualquier prueba positiva se debe repetir de inmediato junto con un


PCR de ARN VIH cuantitativo (carga viral), antes de iniciar
tratamiento.

02/10/2017 11:45 24
El VIH en el feto y en el neonato
DIAGNSTICO

Los datos presuntos de infeccin in tero son PCR+ en las primeras


48 horas de vida. La infeccin intraparto se define mediante prueba
negativa en las primeras 48 horas , seguida por una prueba
positiva.
Si no se dispone de PCR, el VIH se puede diagnosticar mediante la
persistencia de anticuerpos anti-VIH despus de los 18 meses de
vida.

M. Sandle, G. Eliopoulos, R. Moellering, D. Gilbert . Gua Sandford para el Tratamiento del VIH/SIDA.
Gua Sandford, pag 35, 2008

02/10/2017 11:45 25
El VIH en el feto y en el neonato
DIAGNSTICO.
Las pruebas diagnsticas virolgicas en el recin nacido con
exposicin perinatal al VIH se recomienda realizarlas
A los 14 - 21 das;
1 2 meses; y
4 6 meses.
Algunos expertos recomiendan realizar la prueba al momento del nacimiento.
El PCR DNA HIV es una tcnica sensible para detectar las secuencias
virales del VIH en las clulas mononucleares infectadas. La
sensibilidad de la prueba en RN de <48h de vida es menos del 40%,
pero se incrementa por encima del 90% a las 2-4 semanas de vida.
El PCR RNA HIV detecta el RNA viral extracelular del VIH en el
plasma. La sensibilidad es de 25-40% en la primera semana de vida,
y se incrementa al 90-100% a los 2-3 meses de edad.
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection. http://AIDSinfo.nih.gov;
July 29, 2008.

02/10/2017 11:45 26
El VIH en el feto y en el neonato
DIAGNSTICO DE INFECCIN POR EL VIH

1. Dos pruebas virolgicas para el VIH positivas realizados en


muestras separadas independientemente de la edad.

Una prueba para detectar anticuerpos anti-VIH positivo


2. con una prueba confirmatoria por Western Blot (o IFI) a
los >18 meses de vida.

Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection. http://AIDSinfo.nih.gov;
July 29, 2008.

02/10/2017 11:45 27
El VIH en el feto y en el neonato
EVOLUCIN NATURAL

Tiene una distribucin bimodal.


Alrededor del 20% presenta progresin rpida con aparicin de los
sntomas en una mediana de 8 meses y una mediana de supervivencia
< 2 aos.
Para los pacientes sin progresin rpida, la mediana de supervivencia
de aquellos que no recibieron tratamiento fue de 66 meses.
La supervivencia a aumentado notablemente en la era del TARGA y
muchos nios infectados en el periodo perinatal ya son adolescentes o
adultos jvenes.

J. Gatell, B. Clotet, D. Podzamczer, J. Mir . Gua Prctica del SIDA - Clnica, diagnstico y tratamiento.
Elsevier Masson, 9na Ed, Pag 102, 2007

02/10/2017 11:45 28
ZIDOVUDINA (AZT)
DOSIFICACIN MATERNA DURANTE LA LABOR DE PARTO
MEDICACIN DOSIS DURACIN
2 mg/Kg EV en una hora, seguido de infusin Desde el inicio de la labor de
AZT
continua de 1 mg/Kg/h. parto hasta el nacimiento.

NEONATO
MEDICACIN DOSIS DURACIN
4 mg/Kg /dosis administrados VO cada 12 horas ,
AZT iniciar lo ms antes posible (dentro de las 6-12
Hasta las 4 semanas de vida,
(RN 35 sem) luego incrementar a 12 mg/Kg
horas).
2 mg/Kg/dosis administrados VO cada 12 horas
AZT hasta las 2 semanas de vida. Hasta las 6 semanas de vida,
(RN 30-35 sem) 3 mg/Kg/dosis administrados VO cada 12 horas luego incrementar a 12 mg/Kg.
entre las 2 y 6 semanas de vida.
2 mg/Kg/dosis administrados VO cada 12 horas
AZT hasta las 4 semanas de vida, luego cada 8 horas. Hasta las 8 semanas de vida,
(RN 30 sem) 3 mg/Kg/dosis administrados VO cada 12 horas luego incrementar a 12 mg/Kg
entre las 4 y 8 semanas de vida.

Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-Infected Women for Maternal Health and
Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. http://AIDSinfo.nih.gov; July 29, 2008.

02/10/2017 11:45 29
FORMA PRCTICA:
.

Dosificacin materna de AZT durante la labor de parto

Se recomienda preparar una infusin de 400 mg de


AZT en 500 c.c. de Dextrosa al 5% y administrar 200 cc
la primera hora y 100 cc las horas siguientes hasta que
la purpera tolere la va oral.

De no estar disponible Zidovudina (AZT) endovenosa se podr usar la va oral

300 mg de AZT 4 horas antes de la hora programada


de cesrea y repetir cada 3 horas hasta el parto.
NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA PREVENCIN DE LA
TRANSMISIN MADRE-NIO DEL VIH Y LA SFILIS
NTS N108 - MINSA/DGSP - V. 01
Resolucin Ministerial N 619-2014/MINSA
18 de Agosto del 2014

02/10/2017 11:45 31
ESCENARIO CLNICO I
SITUACIN CLNICA RECOMENDACIONES
EN LA MADRE.
Iniciar terapia ARV triple desde las 14 semanas:
El esquema de eleccin ser:
Tenofovir (TDF): 300 mg VO qd. +
Lamivudina (3TC): 150 mg VO bid. +
Efavirenz (EFV): 600 mg VO qd.
Gestante que por primera vez El tratamiento se continuar despus del embarazo, independientemente del
se le diagnostica la infeccin CD4 y carga viral y la mujer ser incluida con el mismo esquema en el manejo
por VIH durante la atencin TARGA de adultos.
prenatal o con diagnstico EN EL NIO.
previo que no recibe TARGA.
El inicio del tratamiento profilctico en el recin nacido ser dentro de las
primeras 6 horas de vida, hasta un mximo de 24 horas:
Se suspender la lactancia materna y se entregar frmula lctea al
neonato.
Zidovudina (AZT): 4 mg/kg/dosis VO bid por 28 das.
Si la madre no recibi AZT o recibi TARV menos de 4 semanas, el tratamiento
del nio ser con AZT 4 mg/kg/dosis VO bid hasta las 6 semanas de vida.
Norma Tcnica de Salud para la Prevencin de la Transmisin Madre-Nio del VIH y la Sfilis.
NTS N 108 MINSA/DGSPV.01; 18 de Agosto del 2014.

02/10/2017 11:45 32
ESCENARIO CLNICO II
SITUACIN CLNICA RECOMENDACIONES
EN LA MADRE.
La gestante continuar con el TARGA.
En caso de que el Efavirenz sea parte del esquema de tratamiento,
ste ser continuado si la gestante tiene carga viral indetectable. Si la
Gestante VIH que carga viral es detectable, la paciente debe ser referida para
estuvo recibiendo evaluacin del Infectlogo, quien definir el esquema ARV a seguir.
TARGA antes del El tratamiento antirretroviral que vena recibiendo se continuar
embarazo.
durante el embarazo y despus de producido el parto, y ser
derivada al equipo multidisciplinario de manejo del TARGA adulto.
EN EL NIO.
Se seguir las indicaciones del Escenario Clnico I.

Norma Tcnica de Salud para la Prevencin de la Transmisin Madre-Nio del VIH y la Sfilis.
NTS N 108 MINSA/DGSPV.01; 18 de Agosto del 2014.

02/10/2017 11:45 33
ESCENARIO CLNICO III
SITUACIN CLNICA RECOMENDACIONES
EN LA MADRE.
Al inicio del trabajo de parto, recibir:
Zidovudina (AZT) EV: 2 mg/Kg durante la 1ra hora de infusin.
Continuar a 1 mg/Kg/hora durante las siguientes horas hasta el
momento de ligar el cordn umbilical +
Tenofovir (TDF): 300 mg VO qd. +
Lamivudina (3TC): 150 mg VO bid. +
Efavirenz (EFV): 600 mg VO qd.
Gestante infectada por VIH
El tratamiento se continuar despus del embarazo, independientemente del
diagnosticada por primera vez
durante el trabajo de parto. CD4 y carga viral y la mujer ser incluida con el mismo esquema en el manejo
TARGA de adultos.
EN EL NIO.
El inicio del tratamiento profilctico en el recin nacido ser dentro de las
primeras 6 horas de vida, hasta un mximo de 24 horas:
Zidovudina (AZT): 4 mg/kg/dosis VO bid por 6 semanas.
Nevirapina * (NVP): 12 mg/kg en 3 dosis VO al nacimiento, 3 da y 7
da de vida.
Se suspender la lactancia materna.
* Lamivudina (3TC): 2 mg/kg/dosis VO bid por 1 semana
Norma Tcnica de Salud para la Prevencin de la Transmisin Madre-Nio del VIH y la Sfilis.
NTS N 108 MINSA/DGSPV.01; 18 de Agosto del 2014.

02/10/2017 11:45 34
Entrega de frmula lctea al neonato expuesto al
VIH.

10 mes

11 mes

12 mes
1 mes

2 mes

3 mes

5 mes

7 mes

9 mes
4 mes

6 mes

8 mes
MESES TOTAL

N de
Latas
(400- 9 11 13 14 14 15 15 15 15 15 15 15 116
500 g)

Norma Tcnica de Salud para la Prevencin de la Transmisin Madre-Nio del VIH y la Sfilis.
NTS N 108 MINSA/DGSPV.01; 18 de Agosto del 2014.

02/10/2017 11:45 35
Gracias.
Luis Fernando Donaires Toscano
Especialista en Enfermedades Infecciosas y Tropicales
Correo electrnico: fernandod1225@gmail.com
Mvil: 997353207

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