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Incremento gravedad:
Influenza
Malaria
Hepatitis E
Herpes simplex
Monocitos y fagocitosis
Clulas dendrticas
Polimorfonucleares
-defensinas
Linfocitos T regulatorios
Linfocitos T CD4+
Linfocitos T CD8+
Linfocitos B
Natural Killer
A medida que avanza el embarazo, la
Citotoxicidad actividad de las clulas T, natural killer y
clulas B se reducen, mientras que los
niveles -defensinas, monocitos, clulas
Progesterona
dendrticas y polimorfonucleares se
incrementan.
La gravedad de algunas infecciones
Estradiol
(Influenza, Malaria, Hepatitis E y Herpes
simplex) aumenta a medida que avanza
el embarazo.
4000
31785 casos de SIDA
53902 casos de VIH
3500
Notificados al "30/06/2014"
3000
2500
2000
1500
1000
500
3%
2%
1%
0%
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Prevalencia del VIH en el Per
Poblacin de
22.3 % 11.1% 12.4%
HSH
Poblacin de
0.26% 0.21% 0.23%
gestantes
02/10/2017 11:45 11
El VIH en el feto y en el neonato
Antecedentes histricos
02/10/2017 11:45 12
Factores asociados a un mayor riesgo de la
trasmisin vertical
Carga viral materna: Es el factor de riesgo ms importante (pero no
existe dintel por debajo del cual no hay trasmisin).
Factores maternos: Gestantes en fases avanzadas o con CD4 <500
clulas/mm3.
Factores virales.
Factores placentarios: Tabaco, drogas, infecciones.
Factores fetales y neonatales: Prematuridad.
Factores obsttricos: Procedimientos invasivos (amniocentesis,
funiculocentesis, etc.), rotura prematura de membranas.
Lactancia materna
J. Gatell, B. Clotet, D. Podzamczer, J. Mir . Gua Prctica del SIDA - Clnica, diagnstico y tratamiento.
Elsevier Masson, 9na Ed, Pag 102, 2007
02/10/2017 11:45 13
El VIH en el feto y en el neonato
TRANSMISIN
M. Sandle, P. Volberding, W. Saunders. Pediatrics AIDS. Medical Management AIDS, 6th Ed. 1999
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El VIH en el feto y en el neonato
MOMENTO DE LA TRANSMISIN
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Transmisin vertical del VIH en el Hospital Clnic
de Barcelona segn el TARV recibido
TRATAMIENTO
Sin TARV AZT/AZT+3TC TARGA
Periodo 11/85-18/06/95 19/06/94-15/08/05 16/08/98-31/12/05
J. Gatell, B. Clotet, D. Podzamczer, J. Mir . Gua Prctica del SIDA - Clnica, diagnstico y tratamiento.
Elsevier Masson, 9na Ed, Pag 103, 2007
02/10/2017 11:45 16
Tasa de transmisin vertical en funcin de
factores obsttricos y tipo de tratamiento
Trasmisin
Nmero Infectados IC 95% p
vertical
Tipo de parto
Cesrea 60 10 16.7 8.8 27.7 0.5
Vaginal 216 28 13 8.9 17.9
Tipo de cesrea
Urgente 28 7 25 11.6 13.3 0.02
Electiva 28 1 3.5 0.17 16.3
Tiempo de RPM
< 4h 157 15 9.5 5.6 14.9 0.01
> 4h 82 18 21.5 13.9 31.8
Tipo de tratamiento
AZT en embarazo 74 1 1.3 0.06 6.56 0.00002
ACTG 076 (E+P+RN) 60 0 0 0 4.8 0.001
Sin tratamiento 217 37 20.5 15.1 26.9 0.0006
M. Gonzlez, J. Ramos, S. Guilln. Evolucin de la transmisin vertical del VIH y posibles factores
involucrados. Anales de Pediatra (Barcelona) 2005;62(1):25-31.
02/10/2017 11:45 17
Estudios seleccionados de profilaxis ARV para la prevencin
de la TV en RN son lactancia materna suspendida
Nombre del Diseo del Drogas Antenatal/
Neonatal Eficacia
estudio estudio evaluadas Intraparto
PACTG 076/ANRS 024 Randomizado AZT Largo: 14-34 Largo: 6 ss TTV 8.3% en AZT Vs
(EE.UU., Francia) Placebo- ss 25.5% en placebo, a los
control IP: IV 18 m (68% eficacia)
Thai Perinatal HIV Randomizado AZT Largo: 28 ss Largo: 6 ss Brazo CC fue detenido
Prevention Trial No placebo Corto: 36 ss Corto: 3 d TTV 6.5% en brazo LL
(PHPT-1) Vs 4.7% en LC y 8.6%
en CL a los 6 m
Thai AZT & 3TC trial Etiq. abierta AZT + 3TC Corto: 34 ss Largo: 4 ss TTV 2.8% a los 18 m
(Tailandia) No randomiz
ANRS 075 study Etiq. abierta AZT + 3TC AZT 076 AZT+3TC: 6 ss TTV 1.6%
(Francia) No randomiz Rgimen:
3TCT: 32 ss
PACTG 316 trial Randomizado sdNVP en Sin ART sdNVP en 72 Estudio terminado
Placebo- gestantes con antenatal h de nacido tempranamente por
control AZT o IP: sdNVP + Vs placebo + no haber diferencias
TARV con AZT AZT IV Vs Sin ARV que (TTV 1.4% en sdNVP Vs
placebo incluya AZT 1.6% en placebo)
02/10/2017 11:45 C. Thorne, M-L Newell. HIV. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine (2007) 12, 174e181 18
C. Thorne, M-L Newell. HIV. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine (2007) 12, 174e181
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Prevencin de la transmisin vertical
Pre-1994 Profilaxis ARV no disponible.
Tasas de trasmisin vertical e Europa 15-20% y 20-30% en EE.UU
1994 Resultados del ensayo ACTG 076
Evidencia observacional del efecto protector de la cesrea electiva en la TV.
1994-96 Rpida aceptacin de la monoterapia con AZT para prevencin de la TV.
Disminucin de las tasas de TV a 8-10%
1997 Inicio del TARGA en adultos, con limitado uso en gestantes.
1999 Resultados del tipo de parto en ensayos aleatorizados y meta-anlisis.
Cesrea electiva antes de la labor de parto y de la RPM fue asociado con la
reduccin de las dos terceras partes del riesgo de TV.
Primer reporte de disfuncin mitocondrial en un pequeo nmero de nios
expuestos a ARV en Francia.
Tasas de TV < 3%, reportados con monoterapia AZT y cesrea electiva.
2002 Resultados de estudio placebo-control PACTG 316
2002-06 Tasas de TV menor al 1-2% en nios con suspensin de la lactancia materna.
Uso del TARGA antenatal extendido en toda Europa
Incertidumbre en relacin al beneficio de la cesrea electiva en mujeres con
baja carga viral en TARGA, result en incremente de los partos vaginales
02/10/2017 11:45 C. Thorne, M-L Newell. HIV. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine (2007) 12, 174e181 20
Regmenes de ARV de eficacia probada
Antenatal Intraparto Postnatal
ZDV corto
Infante+Madre
ZDV+3TC (1)
Infante+Madre
ZDV+3TC (2)
NVP Infante
Inicio Nacim. 1s PP 6s PP
14sk 36s parto
Final
parto
N Shaffer, CDC
Recomendaciones bsicas para la prevencin de
la trasmisin vertical
Identificar la gestante infectada por VIH.
Es obligatorio ofrecer la serologa VIH a toda mujer embarazada.
Informar adecuadamente a la gestante de los riesgos del tratamiento ARV.
Respetar la decisin de interrumpir la gestacin despus de una
informacin adecuada.
Ofrecer TARV ptimo. Reducir la carga viral plasmtica para reducir la
trasmisin vertical.
Ofrecer una va de parto ms adecuada para cada paciente de acuerdo con
la situacin individual.
Control adecuado de la gestacin.
ARV intraparto.
ARV postparto al recin nacido.
Lactancia artificial.
J. Gatell, B. Clotet, D. Podzamczer, J. Mir . Gua Prctica del SIDA - Clnica, diagnstico y tratamiento.
Elsevier Masson, 9na Ed, Pag 102, 2007
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El VIH en el feto y en el neonato
DIAGNSTICO
El VIH se puede diagnosticar hacia el mes de vida en la mayora de
los lactantes y en todos ellos hacia los 6 meses de edad- mediante
la demostracin del virus por cultivo viral, PCR de ADN viral o PCR
de ARN viral.
Actualmente la PCR de ADN se considera el mtodo preferido,
porque ofrece datos ms concluyentes, pero la PCR de ARN puede
ser ms sensible.
La Ig G anti-VIH materna atraviesa la barrera placentaria y persiste
por 9 a 15 meses, por lo que los lactantes nacidos de madres
infectadas con VIH pueden ser positivas hasta los 15 meses,
independientemente de que estn infectados o no.
Los anlisis para detectar el antgeno p24 son menos sensibles y
especficos que la PCR.
M. Sandle, G. Eliopoulos, R. Moellering, D. Gilbert . Gua Sandford para el Tratamiento del VIH/SIDA.
Gua Sandford, pag 35, 2008
02/10/2017 11:45 23
El VIH en el feto y en el neonato
SE DEBE REALIZAR PCR:
A las 48 horas de vida (No en sangre de cordn
umbilical).
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El VIH en el feto y en el neonato
DIAGNSTICO
M. Sandle, G. Eliopoulos, R. Moellering, D. Gilbert . Gua Sandford para el Tratamiento del VIH/SIDA.
Gua Sandford, pag 35, 2008
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El VIH en el feto y en el neonato
DIAGNSTICO.
Las pruebas diagnsticas virolgicas en el recin nacido con
exposicin perinatal al VIH se recomienda realizarlas
A los 14 - 21 das;
1 2 meses; y
4 6 meses.
Algunos expertos recomiendan realizar la prueba al momento del nacimiento.
El PCR DNA HIV es una tcnica sensible para detectar las secuencias
virales del VIH en las clulas mononucleares infectadas. La
sensibilidad de la prueba en RN de <48h de vida es menos del 40%,
pero se incrementa por encima del 90% a las 2-4 semanas de vida.
El PCR RNA HIV detecta el RNA viral extracelular del VIH en el
plasma. La sensibilidad es de 25-40% en la primera semana de vida,
y se incrementa al 90-100% a los 2-3 meses de edad.
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection. http://AIDSinfo.nih.gov;
July 29, 2008.
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El VIH en el feto y en el neonato
DIAGNSTICO DE INFECCIN POR EL VIH
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection. http://AIDSinfo.nih.gov;
July 29, 2008.
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El VIH en el feto y en el neonato
EVOLUCIN NATURAL
J. Gatell, B. Clotet, D. Podzamczer, J. Mir . Gua Prctica del SIDA - Clnica, diagnstico y tratamiento.
Elsevier Masson, 9na Ed, Pag 102, 2007
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ZIDOVUDINA (AZT)
DOSIFICACIN MATERNA DURANTE LA LABOR DE PARTO
MEDICACIN DOSIS DURACIN
2 mg/Kg EV en una hora, seguido de infusin Desde el inicio de la labor de
AZT
continua de 1 mg/Kg/h. parto hasta el nacimiento.
NEONATO
MEDICACIN DOSIS DURACIN
4 mg/Kg /dosis administrados VO cada 12 horas ,
AZT iniciar lo ms antes posible (dentro de las 6-12
Hasta las 4 semanas de vida,
(RN 35 sem) luego incrementar a 12 mg/Kg
horas).
2 mg/Kg/dosis administrados VO cada 12 horas
AZT hasta las 2 semanas de vida. Hasta las 6 semanas de vida,
(RN 30-35 sem) 3 mg/Kg/dosis administrados VO cada 12 horas luego incrementar a 12 mg/Kg.
entre las 2 y 6 semanas de vida.
2 mg/Kg/dosis administrados VO cada 12 horas
AZT hasta las 4 semanas de vida, luego cada 8 horas. Hasta las 8 semanas de vida,
(RN 30 sem) 3 mg/Kg/dosis administrados VO cada 12 horas luego incrementar a 12 mg/Kg
entre las 4 y 8 semanas de vida.
Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-Infected Women for Maternal Health and
Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. http://AIDSinfo.nih.gov; July 29, 2008.
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FORMA PRCTICA:
.
02/10/2017 11:45 31
ESCENARIO CLNICO I
SITUACIN CLNICA RECOMENDACIONES
EN LA MADRE.
Iniciar terapia ARV triple desde las 14 semanas:
El esquema de eleccin ser:
Tenofovir (TDF): 300 mg VO qd. +
Lamivudina (3TC): 150 mg VO bid. +
Efavirenz (EFV): 600 mg VO qd.
Gestante que por primera vez El tratamiento se continuar despus del embarazo, independientemente del
se le diagnostica la infeccin CD4 y carga viral y la mujer ser incluida con el mismo esquema en el manejo
por VIH durante la atencin TARGA de adultos.
prenatal o con diagnstico EN EL NIO.
previo que no recibe TARGA.
El inicio del tratamiento profilctico en el recin nacido ser dentro de las
primeras 6 horas de vida, hasta un mximo de 24 horas:
Se suspender la lactancia materna y se entregar frmula lctea al
neonato.
Zidovudina (AZT): 4 mg/kg/dosis VO bid por 28 das.
Si la madre no recibi AZT o recibi TARV menos de 4 semanas, el tratamiento
del nio ser con AZT 4 mg/kg/dosis VO bid hasta las 6 semanas de vida.
Norma Tcnica de Salud para la Prevencin de la Transmisin Madre-Nio del VIH y la Sfilis.
NTS N 108 MINSA/DGSPV.01; 18 de Agosto del 2014.
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ESCENARIO CLNICO II
SITUACIN CLNICA RECOMENDACIONES
EN LA MADRE.
La gestante continuar con el TARGA.
En caso de que el Efavirenz sea parte del esquema de tratamiento,
ste ser continuado si la gestante tiene carga viral indetectable. Si la
Gestante VIH que carga viral es detectable, la paciente debe ser referida para
estuvo recibiendo evaluacin del Infectlogo, quien definir el esquema ARV a seguir.
TARGA antes del El tratamiento antirretroviral que vena recibiendo se continuar
embarazo.
durante el embarazo y despus de producido el parto, y ser
derivada al equipo multidisciplinario de manejo del TARGA adulto.
EN EL NIO.
Se seguir las indicaciones del Escenario Clnico I.
Norma Tcnica de Salud para la Prevencin de la Transmisin Madre-Nio del VIH y la Sfilis.
NTS N 108 MINSA/DGSPV.01; 18 de Agosto del 2014.
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ESCENARIO CLNICO III
SITUACIN CLNICA RECOMENDACIONES
EN LA MADRE.
Al inicio del trabajo de parto, recibir:
Zidovudina (AZT) EV: 2 mg/Kg durante la 1ra hora de infusin.
Continuar a 1 mg/Kg/hora durante las siguientes horas hasta el
momento de ligar el cordn umbilical +
Tenofovir (TDF): 300 mg VO qd. +
Lamivudina (3TC): 150 mg VO bid. +
Efavirenz (EFV): 600 mg VO qd.
Gestante infectada por VIH
El tratamiento se continuar despus del embarazo, independientemente del
diagnosticada por primera vez
durante el trabajo de parto. CD4 y carga viral y la mujer ser incluida con el mismo esquema en el manejo
TARGA de adultos.
EN EL NIO.
El inicio del tratamiento profilctico en el recin nacido ser dentro de las
primeras 6 horas de vida, hasta un mximo de 24 horas:
Zidovudina (AZT): 4 mg/kg/dosis VO bid por 6 semanas.
Nevirapina * (NVP): 12 mg/kg en 3 dosis VO al nacimiento, 3 da y 7
da de vida.
Se suspender la lactancia materna.
* Lamivudina (3TC): 2 mg/kg/dosis VO bid por 1 semana
Norma Tcnica de Salud para la Prevencin de la Transmisin Madre-Nio del VIH y la Sfilis.
NTS N 108 MINSA/DGSPV.01; 18 de Agosto del 2014.
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Entrega de frmula lctea al neonato expuesto al
VIH.
10 mes
11 mes
12 mes
1 mes
2 mes
3 mes
5 mes
7 mes
9 mes
4 mes
6 mes
8 mes
MESES TOTAL
N de
Latas
(400- 9 11 13 14 14 15 15 15 15 15 15 15 116
500 g)
Norma Tcnica de Salud para la Prevencin de la Transmisin Madre-Nio del VIH y la Sfilis.
NTS N 108 MINSA/DGSPV.01; 18 de Agosto del 2014.
02/10/2017 11:45 35
Gracias.
Luis Fernando Donaires Toscano
Especialista en Enfermedades Infecciosas y Tropicales
Correo electrnico: fernandod1225@gmail.com
Mvil: 997353207