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Tipificacin y reacciones cruzadas

La compatibilidad serolgica para los grupos A, B, O y Rh se establece de


manera sistemtica. Se realizan reacciones cruzadas entre eritrocitos del
donante y suero del receptor (reaccin cruzada mayor).
Los individuos receptores con Rh negativo deben recibir transfusiones slo con sangre
Rh negativo. Sin embargo, este grupo representa slo 15% de la poblacin.
Por tanto, es aceptable la administracin de sangre Rh positivo si no se
dispone de sangre Rh negativo. Sin embargo, no debe transfundirse sangre
Rh positivo a mujeres con Rh negativo que se encuentran en edad frtil.
la sangre tipo O negativo puede transfundirse
a todo tipo de receptores.
Los eritrocitos O negativo de tipo sanguneo
especfico mayor tienen la misma seguridad para las transfusiones de
urgencia. Los problemas se relacionan con la administracin de cuatro o
ms unidades de sangre O negativo por el incremento significativo en el
riesgo de hemlisis. En pacientes con concentraciones clnicamente significativas
de aglutininas en fro, debe administrarse sangre con el empleo
de un calentador para hemoderivados
Los pacientes pueden donar sangre si su concentracin
de hemoglobina se encuentra por arriba de 11 g/100 ml o si el
hematcrito es >34%. La primera recuperacin se realiza 40 das antes en
la operacin planificada y la ltima tres das antes de la operacin.
Sangre entera de banco
La sangre entera de banco, en alguna ocasin el producto sanguneo ideal,
hoy da rara vez se encuentra disponible. La vida de anaquel es de casi seis
semanas. Al menos 70% de los eritrocitos transfundidos permanecen en la
circulacin 24 h despus de la transfusin y son viables
Todos los factores de coagulacin
son relativamente estables en la sangre de banco, con la excepcin
de los factores V y VIII; la sangre almacenada progresivamente sufre acidosis
con aumento de las concentraciones de lactato, potasio y amoniaco.
La hemlisis que ocurre durante el almacenamiento es insignificante
Sangre fresca entera
El trmino sangre fresca entera se refiere a la sangre que se administra en
las 24 h siguientes a su donacin. Los avances en las pruebas para enfermedades
infecciosas hacen de la sangre fresca entera otra opcin. Pruebas
recientes han demostrado que el uso de sangre fresca entera puede mejorar
los resultados en pacientes con coagulopata relacionada con traumatismos
para corregir la situacin,51 y se estn llevando a cabo otros estudios
en poblacin civil. Una ventaja del uso de la sangre fresca entera es
que proporciona mayor actividad de coagulacin de unidades iguales de
tratamiento con hemoderivados.
Concentrados plaquetarios
Las indicaciones para transfusin plaquetaria incluyen trombocitopenia
causada por hemorragia masiva y sustitucin con hemoderivados con bajo
contenido de plaquetas, trombocitopenia causada por produccin insuficiente
de plaquetas y trastornos plaquetarios cualitativos
Los preparados plaquetarios pueden transmitir enfermedades
infecciosas y provocar reacciones alrgicas similares a las causadas
por otros hemoderivados. Las concentraciones teraputicas de plaquetas
alcanzadas despus del tratamiento se encuentran en el intervalo de
50 000 a 100 000/l
Plasma fresco congelado
El plasma fresco congelado (FFP) se prepara de sangre fresca donada y es
la fuente habitual de factores de coagulacin dependiente de vitamina K
y la nica fuente de factor V. Sin embargo, este plasma conlleva riesgos de
infeccin similares a los de otros hemoderivados.
Hemoglobina polimerizada humana
La hemoglobina polimerizada humana es compatible de manera universal,
se encuentra disponible de inmediato, no transmite enfermedades, es un lquido
de reanimacin que transporta oxgeno y que se ha utilizado con xito
en pacientes con hemorragia masiva cuando no se transfunden eritrocitos.
Las ventajas de los transportadores artificiales de oxgeno incluyen la ausencia
de antgenos sanguneos (no son necesarias las reacciones cruzadas) y de
infecciones vricas; tienen estabilidad a largo plazo, lo que permite periodos
de almacenamiento prolongados. Las desventajas incluyen semivida corta en
el torrente sanguneo y la posibilidad de incrementar las complicaciones
cardiovasculares.
transporte de oxgeno es principalmente una funcin de los eritrocitos.
As, la transfusin de stos debe incrementar la capacidad de transporte de
oxgeno. Adems, la hemoglobina es fundamental para mantener el contenido
de oxgeno arterial y para el suministro de oxgeno
Complicaciones de la transfusin
(cuadro 4-10)
Las complicaciones de la transfusin se relacionan principalmente con
respuestas proinflamatorias inducidas por la sangre. Se estima que los
eventos transfusionales ocurren en casi 10% de todas las transfusiones,
pero menos de 0.5% son graves. Las muertes relacionadas con transfusin
(aunque son raras) ocurren y son causadas principalmente por lesin pulmonar
aguda relacionada con la transfusin (16 a 22%), reacciones transfusionales
hemolticas al grupo ABO (12 a 15%) y contaminacin bacteriana
de plaquetas (11 a 18%).7
Reacciones no hemolticas
Las reacciones febriles no hemolticas se definen como el incremento de la
temperatura (>1C) relacionado con transfusin y son muy comunes (casi
1% de todas las transfusiones). Las citocinas transformadas en la sangre de
donante y los anticuerpos del receptor que reaccionan con los anticuerpos
del donante son las causas propuestas.
La administracin de paracetamol antes de la
transfusin reduce la gravedad de la reaccin.
La contaminacin bacteriana de la sangre transfundida es poco comn.
Los microorganismos gramnegativos, en especial Yersinia enterocolitica
y bacterias del gnero Pseudomonas son capaces de crecer a 4C y
son la causa ms comn.
Sin embargo, la mayor parte de los casos se asocian
con la administracin de plaquetas que se almacenan a 20C o incluso
con mayor frecuencia, con afresis de plaquetas almacenadas a temperatura
ambiental. La contaminacin bacteriana ocasiona septicemia y muerte
hasta en 25% de los pacientes.80 Las manifestaciones clnicas incluyen signos
sistmicos como fiebre y escalofro, taquicardia e hipotensin y sntomas
gastrointestinales (dolor abdominal clico, vmito y diarrea). Tambin
puede haber manifestaciones hemorrgicas como hemoglobinemia,
hemoglobinuria y coagulacin intravascular diseminada
Si se sospecha el
diagnstico, debe interrumpirse la transfusin y se enva a cultivo la sangre.
El tratamiento de urgencia incluye la administracin de oxgeno, frmacos
antagonistas adrenrgicos y antibiticos. La prevencin incluye
evitar plaquetas caducadas.
En casos poco comunes se desarrolla
choque anafilctico. Las reacciones alrgicas son causadas por transfusin
de anticuerpos provenientes de donantes hipersensibles o por la
transfusin de antgenos a los cuales es hipersensible el receptor. Tales reacciones
pueden ocurrir despus de la administracin de cualquier hemoderivado.
El tratamiento y profilaxis consisten en la administracin de
antihistamnicos. En casos ms graves puede indicarse el uso de adrenalina
o esteroides
Reacciones hemolticas
Las reacciones hemolticas pueden clasificarse como agudas o tardas. Las
primeras ocurren con administracin de sangre con incompatibilidad
ABO y es letal hasta en 6% de los casos. Los factores que contribuyen incluyen
errores tcnicos o del personal administrativo en el laboratorio y la
administracin de sangre del tipo sanguneo incorrecto. Las reacciones
hemolticas inmediatas se caracterizan por destruccin intravascular de
eritrocitos con la hemoglobinemia y hemoglobinuria consiguientes.
Las transfusiones hemolticas tardas ocurren dos a 10 das despus de
la transfusin y se caracterizan por hemlisis extravascular, anemia leve e
hiperbilirrubinemia indirecta (no conjugada). Ocurren cuando un individuo
tiene ttulos bajos de anticuerpos al momento de la transfusin, pero
los ttulos se incrementan despus de la transfusin como consecuencia de
una respuesta de memoria. Las reacciones a antgenos que no pertenecen
al sistema ABO incluyen eliminacin por el sistema reticuloendotelial mediado
por inmunoglobulina G
Si el paciente est consciente, los sntomas ms comunes de reaccin
transfusional aguda son dolor en el sitio de administracin, rubor facial y
dolor de espalda y torcico. Los sntomas relacionados incluyen fiebre, insuficiencia
respiratoria, hipotensin y taquicardia. En pacientes anestesiados
los datos caractersticos incluyen hemorragia difusa e hipotensin. Es
necesario un alto ndice de sospecha para establecer el diagnstic
Transmisin de enfermedades
Entre las enfermedades que se transmiten por transfusin se encuentran el
paludismo, enfermedad de Chagas, brucelosis, y en raras ocasiones la sfilis.
El paludismo puede transmitirse a travs de todos los hemoderivados.
El parsito implicado con mayor frecuencia es Plasmodium malariae. El
periodo de incubacin es de ocho a 100 das y las manifestaciones iniciales
consisten en escalofro y fiebre en espigas. Ha ocurrido infeccin por citomegalovirus
y se comporta como mononucleosis infecciosa
DE LA SANGRE
El mtodo inicial para valorar la funcin hemosttica es la revisin cuidadosa
de la historia clnica del paciente (lo que incluye antecedentes de hemorragias
anormales o equimosis) y uso de frmacos o drogas, as como
las pruebas de laboratorio bsicas. Las pruebas comunes de laboratorio
incluyen recuento plaquetario, PT o INR y aPTT. Puede ocurrir disfuncin
plaquetaria en ambos extremos del recuento plaquetario. El recuento
plaquetario normal vara de 150 000 a 400 000/l. Los recuentos plaquetarios
superiores a 1 000 000/l pueden asociarse con complicaciones hemorrgicas
o trombticas.
Las pruebas de PT y aPTT son variaciones de los tiempos de la recalcificacin
del plasma que se inicia con la adicin de un agente tromboplstico.
El reactivo para PT contiene tromboplastina y calcio que, cuando se
aaden al plasma, dan origen a la formacin de un cogulo de fibrina. La
prueba de PT mide la funcin de los factores I, II, V, VII y X. El factor VII
es parte de la va extrnseca y los factores restantes son parte de la va
Valoracin preoperatoria de la hemostasia
Varios trastornos hematolgicos tienen impacto en el resultado de la intervencin
quirrgica. Las situaciones clnicas ms comunes a las que se
enfrenta el cirujano son anemia preexistente y anticoagulacin oral. En
pacientes con disfuncin heptica o renal tambin debe considerarse la
valoracin del riesgo de hemorragia
La decisin de transfundir a
un paciente en el preoperatorio debe tomar en consideracin factores adicionales
a la concentracin absoluta de hemoglobina, lo que incluye la
presencia de enfermedades cardiopulmonares, tipo de operacin y la probabilidad
de hemorragia. Muchos pacientes tienen anemia en el posoperatorio
por hemorragia y hemodilucin y no necesariamente requieren de
transfusin.
hemorragia despus de una transfusin masiva puede ocurrir por hipotermia,
coagulopata por dilucin, disfuncin plaquetaria, fibrinlisis o
hipofibrinogenemia. Otra causa de trastorno hemosttico relacionado con
la administracin de hemoderivados es la reaccin hemoltica transfusional.
El primer signo de una reaccin transfusional puede ser la hemorragia
difusa. Se cree que la patogenia de esta hemorragia se relaciona con la liberacin
de ADP de los eritrocitos hemolizados, lo que da origen a agregacin
plaquetaria difusa, despus de lo cual las plaquetas agrupadas se
eliminan de la circulacin