Pre-Eclampsia Severa

Enrique Portugal Galdos

Mdico Intensivista
https://sites.google.com/site/eportugalcursosmedicos/home
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO

Conjunto heterogneo
de entidades
patolgicas cuyo comn
denominador es un
incremento de la
presin arterial
durante el embarazo,
parto o puerperio.
 HIPERTENSIN DURANTE LA GESTACIN

1. Hipertensin inducida por el embarazo:

Pre-Eclampsia
Eclampsia
2. Hipertensin crnica de cualquier causa,
pero independiente de la gestacin.
3. Pre-Eclampsia o Eclampsia sobreaadida a
Hipertensin Crnica,
4. Hipertensin transitoria.
5. Alteraciones Hipertensivas no clasificables.
American College of Obstetricians and Ginecologists.
Hipertension in pregnancy ACOG, 1996
CLASIFICACION
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS
DEL EMBARAZO
1. HIPERTENSIN GESTACIONAL (O13)

HTA POSTERIOR A LA SEMANA 22

Dx por primera vez en el puerperio.
Sin proteinuria.

Retorna a cifras normales antes de la

semana 12 del puerperio.
Puede evolucionar a Pre-Eclampsia al
aparecer posteriormente proteinuria.
6% DE LAS GESTACIONES
 2. PREECLAMPSIA (O14.9)

DEFINICIN: PAS 140, y/o

Desorden multisistmico PAD 90, o
que asocia HTA y
Proteinuria en gestantes
PAM 106 mmHg
con > 22 semanas, sin medidas en dos ocasiones
dao en rgano blanco. separadas 4 a 6 horas;
asociada a:
PROTEINURIA
300 mg / orina 24 horas 3 - 14% DE EMBARAZOS
1 + (> 50 mg/dl) labstics PE LEVE (O14.0)
Dosadas en dos ocasiones separadas 6 horas.
 PRE ECLAMPSIA SEVERA (O14.1)
PRESIN ARTERIAL ALTERACIONES HEMATOLGICAS
PAS 160 mmHg Trombocitopenia < 100.000 / mm3
PAD 110 mmHg CID (<Plaquetas, >TP, >TTP,
PAM 126 mmHg <Fibringeno, PDF > 10 g/ml)
Hemlisis (LDH > 600 U/L)
PARMETROS RENALES ALTERACIONES CLNICAS
Proteinuria 2 g / orina 24 hs Cefalea severa,
Oliguria < 500 cc / 24 horas Hiperreflexia, Papiledema,
Creatinina 1,2 mg/dl Escotomas, Visin borrosa
ALTERACIONES ANALTICAS Amaurosis. Dolor en HCD
Pruebas hepticas > 2 DS Nuseas, vmitos.
3. HIPERTENSIN ARTERIAL CRNICA (O16)

HTA previa al embarazo.

HTA diagnosticada antes de
las 20 semanas de
gestacin.
HTA diagnosticada despus
de la semana 20,
persistiendo ms all de la
semana 12 del puerperio.
3% DE TODAS LAS GESTACIONES
4. PRE ECLAMPSIA (O11)
SOBREAADIDA A UNA HTA CRNICA

Desarrollo de proteinuria en gestante

con HTA previa conocida que no la
tena, o elevacin marcada de la PA.
Empeoramiento de las cifras de
proteinuria en 1 DS, o
Empeoramiento de las cifras
tensionales despus de la semana 20.
Consumo de plaquetas.
COMPLICACIONES DE LA PRE ECLAMPSIA

ECLAMPSIA (O15.9).-
Complicacin aguda en
la que se presentan
convulsiones tnico-
clnicas generalizadas.
Sndrome Hellp.
 ECLAMPSIA
Convulsiones tnico-clnicas en una paciente
con Hipertensin Inducida por el Embarazo.

Puede ocurrir anteparto, intraparto o posparto

EE. UU. 1 / 3.000 partos
Per 1 / 2.000 partos (HNERM)
80% de muertes por PE
SNDROME DE HIPERPERFUSIN ENCEFLICA

Aumento del flujo sanguneo enceflico.

Edema enceflico vasognico.
Predominio en territorio posterior (94%).
CUADRO CLNICO: Cefalea, alteraciones
visuales y de conciencia, CONVULSIONES.
Neuroimgenes: edema a predominio de
la sustancia blanca posterior.
Reversible en la mayora de los casos.
 SINDROME HELLP
En 1982 Weinstein acu el acrnimo HELLP,
basado en dos series de 29 y 57 pacientes:

H: Hemolysis Hemlisis
E: Elevated Elevacin de
L: Liver enzimes enzimas hepticas
L: Low Disminucin de
P: Platelets plaquetas
 SINDROME HELLP
EPIDEMIOLOGIA
Ocurre en aproximadamente 0,5 0,9% de
todos los embarazos.
10 20% de todos los casos de PES.
70% de los casos se desarrollan antes del
parto:
10% se presentan antes de las 27
semanas.
20 30% se presentan > 37 semanas.
 PRE-ECLAMPSIA SEVERA Y
SINDROME HELLP
FISIOPATOLOGIA

Se asocia con injuria endotelial.

Depsito de fibrina en el lumen de los
vasos.
Activacin plaquetaria.
Consumo de plaquetas.
PRE-ECLAMPSIA SEVERA Y
SINDROME HELLP
FISIOPATOLOGI
A
 PRE-ECLAMPSIA SEVERA Y
SINDROME HELLP
FISIOPATOLOGI
Dao
A
Activacin
endotelial plaquetaria

Tromboxano SEROTONINA Disminucin en

A2 la produccin
de Prostaciclina

Vasoconstriccin Vasodilatacin
PRE-ECLAMPSIA SEVERA Y
SINDROME HELLP

FISIOPATOLOGI
A

Prostaciclina Tromboxano
A2
 SINDROME HELLP
H : Hemlisis E : Elevacin de L : Disminucin de
L : enzimas hepticas P : plaquetas
1. ANEMIA HEMOLTICA MICROANGIOPTICA: (*) Frotis
sanguneo con GR crenados / distorsionados
fragmentos de GR (esquistocitos) o policromasia
(*) Hiperbilirrubinemia >1,2 mg/dl a predominio
indirecto.
2. ELEVACIN DE ENZIMAS HEPTICAS: Aspartato
aminotransferasa (TGO) 70 UI LDL 600 UI.
3. PLAQUETOPENIA: Plaquetas < 100.000 / mm3.
PRE-ECLAMPSIA: CRITERIOS DIAGNSTICOS

HIPERTENSIN ARTERIAL
Para diagnstico de Pre- PAS < 160 mmHg, y/o
eclampsia debe haberse PAD < 110 mmHg,
asociada a:
encontrado al menos 2
mediciones de PA
elevadas en reposo, con
por lo menos 6 horas de
diferencia entre las
PROTEINURIA
tomas, y evidencia de 300 mg / orina 24 horas
proteinuria.
1 + (> 50 mg/dl) labstics
 PRE-ECLAMPSIA: FACTORES DE RIESGO

Antecedente de preeclampsia en gestacin anterior.

Hipertensin arterial crnica.
Obesidad.
Hiperlipidemias
Diabetes mellitus.
Embarazos mltiples.
Antecedente de enfermedad renal.
Embarazo en los extremos de la vida reproductiva (< 19 > 35 aos).
Nuliparidad.
Gestacin en multigestas con una nueva pareja sexual.
Depresin y ansiedad.
Control prenatal inadecuado.
Intervalo internatal largo.
Antecedente de parto de neonato pequeo para la edad gestacional.
PRE-ECLAMPSIA: CRITERIOS DE SEVERIDAD

PAS 160 mmHg y/o PAD 110 mmHg.

Proteinuria 2gr en orina de 24 horas, y/o 2 + al usar
tira reactiva o Acido Sulfosaliclico.
Compromiso neurolgico: definido por cefalea
persistente y alteraciones visuales (irritacin cortical).
Recuento de plaquetas 100,000 cl/mm y/o evidencia
de anemia hemoltica microangioptica.
Elevacin de enzimas hepticas: TGO y/o TGP 70
UI/ml.
Alteracin de la funcin renal: definida por dosaje de
creatinina srica 1,2 mg / dl.
Presencia de cualquiera de ellos = PRE-ECLAMPSIA SEVERA
 PRE-ECLAMPSIA: SIGNOS DE ALARMA

Elevacin de la PA sistlica a 30 mmHg, o de la PA

diastlica a 15 mmHg, con respecto a las presiones
basales encontradas en su control prenatal.
Edema de miembros inferiores o generalizado.
Cefalea.
Nuseas y vmitos.
Escotomas o alteraciones visuales.
Acfenos.
Epigastralgia.
 PRE-ECLAMPSIA: COMPLICACIONES

Complicaciones neurolgicas: Eclampsia, amaurosis,

desprendimiento de retina.
Sndrome HELLP.
Desprendimiento prematuro de placenta.
Retardo de crecimiento intrauterino.
Obito fetal.
Complicaciones hematolgicas: CID, plaquetopenia.
Complicaciones renales: insuficiencia o disfuncin renal.
Mortalidad materna.
HELLP: CRITERIOS DIAGNSTICOS
SIBAI

Eritrocitos fragmentados en frotis de lmina perifrica

Plaquetas < 100.000
Deshidrogenasa lctica > 600 U/L
Alanina aminotransferasa > 70 U/L
Aspartato aminotransferasa > 70 U/L
Bilirrubinas totales > 1,2 mg/dl

Sibai BM el al. Maternal-perinatal outcome associated with the syndrome of

hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets in severe preeclampsia-
eclampsia. Am J Obstet Gynecol. 1986; 155 : 501-509
 PRE-ECLAMPSIA SEVERA:
MEDIDAS GENERALES
1. Abrir una va venosa perifrica con un catter N 18
2. Iniciar hidratacin: Solucin salina 9 45 gotas /
minuto.
3. Colocar sonda de Foley y controlar diuresis horaria.
4. Administrar Oxgeno por catter nasal (3 litros por
minuto), y en casos de eclampsia Oxigeno por
mscara con Sistema Venturi al 50%.
5. Control estricto de funciones vitales cada 10
minutos.
6. En caso de Pre-eclampsia severa o con alguna
complicacin asociada hacer nterconsulta a la UCI.
 PRE-ECLAMPSIA SEVERA:
MEDIDAS ESPECFICAS
HIDRATACIN
1. Existe contraccin del intravascular, a diferencia de
la hipervolemia usual de la gestante, por lo que hay
tendencia a la oliguria por falta de fluidos, pese al
edema.
2. Expansin adecuada del intravascular: ClNa 9 a
razn de 50 60 gotas x minuto el primer litro. Si
persiste oliguria iniciar coloides 500 cc (Poligelina)
a goteo rpido, seguido de Furosemida 10 mg EV.
Durante las primeras 24 horas administrar al menos
3 litros de cristaloides.
 ECLAMPSIA

MAGPIE TRIAL: SULFATO DE MAGNESIO

PARA LA PREVENCIN DE ECLAMPSIA.

ARTICLE
Do women with pre-eclampsia, and their babies,
benefit from magnesium sulphate?. The Magpie
Trial: a randomised placebo controlled trial.

El SO4Mg previene las convulsiones y

no demostr morbi-mortalidad fetal.
Lelia Duley; Barbara Farrell; Patsy Spark; Barbara Roberts; et al.
The Lancet; London; Jun 1, 2002
 PRE ECLAMPSIA / ECLAMPSIA
Previo mejoramiento del volumen intravascular:
SULFATO DE MAGNESIO
DOSIS DE ATAQUE DOSIS DE MANTENIMIENTO

PRE - ECLAMPSIA 2 4 g / en 5 10 min. 1,5 g / hora en infusin

2 g / hora en infusin
Si nueva convulsin:
ECLAMPSIA 4 6 g / en 5 10 min. Bolo adicional de 2 g
aumentar velocidad de
infusin.

Monitorizar: FR > 12 resp / min; Diuresis > 25 cc/hora

Antdoto: Gluconato de Ca++ 10% 1 gramo en 3 4 min
 PRE-ECLAMPSIA SEVERA:
MEDIDAS ESPECFICAS
ANTICONVULSIVANTES.- Dar 1g de sulfato de
magnesio por cada 10 cc:
SO4Mg 20% 50 cc Administrar 4 g (40 cc) / 15 minutos
ClNa 9 50 cc como dosis inicial de ataque.

Seguir con infusin de 1 - 2 g (10 - 20 cc) por hora, y

mantener la infusin por 24 horas.
Dosis mxima: 30 gramos
8 mEq / gramo Volumen mEq Mg++ TOTAL
SO4 Mg++ 20% 10 cc 16.2 2 g / amp
SO4 Mg++ 25% 5 cc 10 1,25 g / amp
SO4 Mg++ 12,32% 10 cc 9,85 1,23 g / amp
 PRE-ECLAMPSIA SEVERA:
MEDIDAS ESPECFICAS

ANTIHIPERTENSIVOS.- Si despus de 30
minutos de tratamiento con SO4Mg++
persiste PAS > 160 y/o PAD > 110 mmHg.

Metildopa en dosis de 500 a 1000 mg por va oral

cada 12 horas, para mantener la presin arterial
sistlica entre 120 y 150 mmHg., vigilando de no
producir hipotensin arterial. Dosis mxima = 2
gramos / da. Duracin del tratamiento: 7 das.
 PRE-ECLAMPSIA SEVERA:
MEDIDAS ESPECFICAS

NIFEDIPINA 10 mg VO si la PA es 160/110 mmHg.

10 mg oral STAT si hay Crisis Hipertensiva.
Si con las medidas anteriores no se mantienes
la PAS entre 120 y 150 mmHg, entonces
administrar 10 mg va oral y repetir c/30 hasta
lograr el control de PA requerido, y como
mantenimiento 10 20 mg c/4 - 6 horas, hasta
mximo de 120 mg / da.
 PRE-ECLAMPSIA SEVERA:
LO QUE NO DEBE HACERSE

Administrar diurticos.

Administrar diazepam.

Administrar fenobarbital.

Tratar fuera de un Centro Especializado.

 ANTIHIPERTENSIVOS

NIFEDIPINA, HIDRALACINA y LABETALOL.- Se usan

para controlar la hipertensin.
Una vez que se control la HTA y la paciente est
estable:
ALFAMETILDOPA, HIDRALACINA y NIFEDIPINA
No usar ningn vasodilatador si previamente
no se ha repuesto adecuadamente el volumen
intravascular de la gestante.
 ANTIHIPERTENSIVOS

HIDRALACINA EV (No tenemos vasodilatador)

LABETALOL EV Y ORAL (No tenemos bloqueador)
NIFEDIPINA.- Usarlo por VO por riesgo de hipotensin
severa, isquemia cerebrovascuar, infarto de miocardio,
alteraciones de la conduccin cardiaca y muerte
(Mabie 1988, en pacientes > 50 aos).
VERAPAMILO EV.- Bloqueador de canales de Ca++.
NIMODIPINO EV
KETANSERINA.- Bloqueador selectivo de Serotonina 2.
Working Group del NHBPEP (2000)
Qu es el dolor?
Preguntas qu es el dolor... ?
Un viejo amigo,
inspirador de mis profundas quejas,
que se haya ausente
cuando ests conmigo,
que est conmigo,
cuando t te alejas .
Jos Mara Rivas Groot
Tal siento que, tras la
muerte de mi madre, en
el fondo de mi alma,
queda muerto mi hogar.

Jos Santos Chocano

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