MANEJO DEL DOLOR

EN CUIDADOS PALIATIVOS
CUIDADOS PALIATIVOS NO
SIGNIFICA NO HAY NADA MAS
QUE HACER.
EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN
EL CANCER NO ES SINONIMO DE
DAR MORFINA.
LOS CUIDADOS PALIATIVOS NO
POSTERGAN NI ACELERAN LA
MUERTE.
CUIDADOS PALIATIVOS :

DEFINICION

Los cuidados paliativos consisten en la

Asistencia Total y Activa a los pacientes y a
su familia cuando no hay esperanza de
curacin y en la que el objetivo esencial es
asegurar la mxima calidad de vida posible
tanto para el paciente como para la familia.
Definicin de Paciente
Terminal

Es aquel paciente portador de una enfermedad

avanzada, progresiva e incurable, sin
posibilidades razonables de respuesta a
tratamiento especfico, cuyo pronstico de
vida es inferior a 6 meses

SECPAL
Enfrentamiento del paciente terminal :
Manejo sintomtico
C
Pesquisar
O
Caracterizar M
Evaluar impacto psicosocial U
y espiritual N
Cuantificar (EVA) I
Hiptesis etiolgica, C

Fisiopatologica A
C
Plan teraputico
I
Monitorizacin
O
N
DOLOR
ESTOY CONVENCIDO DE QUE CASI SIEMPRE,
LOS QUE SUFREN , SUFREN COMO DICEN,Y
APORTAN A SU DOLOR UNA ATENCION EXTREMA.
SUFREN MAS DE LO QUE PODEMOS IMAGINAR.
SOLO HAY UN DOLOR FACIL DE SOPORTAR,
Y ES EL DOLOR DE LOS DEMAS.

Dr. RENE LARICHE

DOLOR
DEFINICION :

Una experiencia sensorial o emocional

desagradable asociada a una lesin
tisular, real o potencial, o descrita en
funcin de tal lesin.

Definicin de la IASP*
DOLOR ONCOLOGICO

DOLOR AGUDO V/S

DOLOR
CRNICO .

DOLOR TOTAL .

TIPOS DE DOLOR .
 DOLOR AGUDO / DOLOR CRNICO

DURACIN Transitoria Persistente

SIGNIFICADO Positivo Negativo/Positivo
COMPONENTE PSICOLGICO
No importante Muy importante

TRATAMIENTO:
ADMINISTRACIN Parenteral Oral
DOSIS Promedio Individualizada.
DURACIN Horas/das. Todo el tiempo posible
 CONCEPTO DE DOLOR TOTAL

Efectos secundarios tratamiento.

Estimulo doloroso,otros sntomas

DOLOR FISICO

DEPRESION DOLOR TOTAL RABIA

Prdida de: Retardo Diagnstico
Posicin social Incomunicacin mdica
Rol familiar ANSIEDAD Insomnio
Imagen corporal
Miedo al hospital,
Desesperanza
Miedo al dolor
Miedo a la Muerte.
 TIPOS DE DOLOR

SOMATICO VISCERAL
NEUROPATICO

MIXTO
CAUSAS DE DOLOR
EN LOS ENFERMOS DE CNCER.

El 75% de los dolores est provocado por el cncer:

- Invasin de huesos.
- Afectacin de nervios,plexos o mdula.
- Obstruccin u ocupacin de vsceras
- Obstruccin o infiltracin de venas y arterias

El 15%- 20% de los dolores estn provocados por los

tratamientos.

El 5%- 10% de los dolores no est relacionado con el

cncer ni con el tratamiento.
PREVALENCIA DEL DOLOR SEGUN LA
LOCALIZACION DEL CANCER
LOCALIZACION % DOLOR
HUESOS 85%
CUELLO 85%
BOCA 80%
ESTOMAGO 70%
GINECOLOGICO 70%
PULMON 50-70%
PANCREAS 70%
MAMA-COLON 55-60%
LINFOMAS 20%
LEUCEMIA 5%
Evaluacin Clnica Del
Dolor

Tiempo de evolucin
Sitio, donde comienza; hacia donde se
irradia
Caractersticas (punzante,
urente,opresivo..)
Asociacin a otros sntomas
Repercusin ( sueo,actividad...)
Factores desencadenantes, alivia...
 CMO EVALUAR EL DOLOR?

EVA:
ESCALA VISUAL
ANALOGA

De cero a diez cunto le duele ?

EVA :

0 Sin dolor
10 Peor dolor que haya
experimentado en su vida

LEVE 1-3
MODERADO 4-6
SEVERO 7 - 10
DOLOR
PLAN TERAPUTICO :

Hiptesis Tipo
Intensidad
etiologica

Somtico Leve
considerar
Visceral Moderado
tratamiento paliativo
Neuroptico Severo
enfermedad de base

APLICACIN ESCALA
OMS
ESCALERA ANALGESICA DE LA OMS
 ESCALERA ANALGESICA OMS

FARMACOS COADYUVANTES

OPIOIDES
POTENTES
OPIOIDES
DEBILES
AINES
Dolor Moderado Dolor Severo
Dolor leve
1 ESCALON 2do. ESCALON 3er ESCALON
ESCALERA ANALGESICA OMS

Medicamentos en forma
reglada y No a demanda.
En forma escalonada.
Administracin por va oral
como primera eleccin.
Utilizacin de frmacos
coadyuvantes .
TRATAMIENTO SEGN TIPO DE DOLOR :

SOMATICO AINES
opioides

OPIOIDES
VISCERAL
AINES

NEUROMODULADORES
NEUROPATICO ANTICONVULSIVANTES
AMITRIPTILINA
opioides
Dolor
Tratamientos analgsicos
Opioides
No-Opioides
PRIMER ESCALN DE TRATAMIENTO:
ANALGSICOS NO-OPIOIDES

Acetaminofeno (paracetamol)
Antiinflamatorios no esteroidales
Inhibidores selectivos de COX-2
Se recomienda no usarlos juntos, rotarlos,
respetar dosis mximas recomendadas, usar
protectores gstricos
De eleccin: Paracetamol 1 gramo c/6 hrs
IASP 2005
Dosis Antiinflamatorios
AINE Dosis inicio Dosis mx/da
Ketorolaco (Syndol) 10 mg c/4-6 hrs 40 mg vo
30 mg bolo+ 10 mg c/4-6h ev
120 mg ev

Aspirina 325-1000 mg 4 g vo
c/4-6 h vo
Ibuprofeno 400 mgc/4-6h vo 3.2 g vo
Ketoprofeno 50-100 mg
300 mg vo
(Profenid) c/6-8 h vo 300 mg ev
100 mg ev (infusin 20 min)
Naproxeno 250 mgc/6-8 hvo 1500 mg vo
Diclofenaco 25-75 mg c/8hvo 200 mg vo
75 mg (infusin 30 min) 150 mg ev
Metamizol (Dipirona) 500-1000 mg vo
4g
o600mgevc/6-8h
SEGUNDO Y TERCER ESCALN DE
TRATAMIENTO:
ANALGSICOS OPIOIDES

Antagonistas de R de opioides : mu, delta, kappa

Localizacin en todos los niveles SN
Variabilidad interindividual en efecto
Analgesia dosis dependiente
Sin dosis techo, dosis limitada por efectos
colaterales
 Opioides :
Clasificacin

Segn Origen: naturales,

sintticos, semisinteticos.
Segn Intensidad: dbiles,
potentes
Segn Eficacia: agonista,
agonista parcial, antagonista,
agonista antagonista
Segn Afinidad por el receptor:
mu, kappa, delta
 Opioides Dbiles : Tramadol
Codeina

Opioides Intermedios: Buprenorfina

Opioides Potentes : Morfina

Metadona
Fentanilo
Oxicodona
OPIOIDES: NORMAS BSICAS

No mezclar opioides mayores y menores

Utilizar preferentemente va oral
Mantener pautas fijas de analgesia +
extras(rescates)
RESCATE : 5-10% de la dosis diaria total para las
crisis de dolor
Monitorizacin de efectos secundarios.
Administrar laxantes y antiemticos.
No usar meperidina.
No retirar de golpe.
Escalar progresivamente.
 Opioides
Opioide Dosis inicial Analgesia
Inicio (min) Peak (min) Duracin(h)
25mg c/6-24
Tramadol 60 120 - 140 3-6
h(max400/d)
30mg c/4-6 h
Codeina 15 - 30 30 - 60 4-6
(max 360/dia)

Morfina 10mg c/4 h 15 - 60 60 - 90 2-6

M-esln 15mg c/12 h 30 - 60 30 - 60 8 - 12

Oxicodona 10mg c/12 h 30 - 60 90 - 180 8 - 12

Metadona 2.5mg c/6-8 h 30 - 60 - 4 - 12

Va/DoD Clinical Practice Guideline 2003

Opioides
Efectos colaterales
Depresin respiratoria
GI: nuseas, vmitos, constipacin
CV: hipotensin, bradicardia
Autonmicos: xerostoma, retencin urinaria,
hipotensin ortosttica
SNC: somnolencia, alucinaciones, delirium, mioclonas,
convulsiones, hiperalgesia
Cutneos: prurito, sudoracin

Siempre agregar laxante y antiemetico para prevenir

constipacion y vmitos al indicar un opioide
 FARMACOS COADYUVANTES

Su principal efecto es potenciar el efecto

analgsico de otras drogas, o tratar sntomas
presentes en los pacientes:

Antidepresivos triciclicos: amitriptilina.

Anticonvulsivantes: carbamazepina,
fenitoina,gabapentina.
Neurolpticos: haloperidol, clorpromazina.
Ansiolticos: alprazolam, diazepam, midazolam.
Corticoides: prednisona, dexametasona.
 La segunda va de administracin de
frmacos en cuidados paliativos:

La va subcutnea es una va
parenteral efectiva, segura,
controlable y econmica para la
administracin de frmacos y de
hidratacin (hipodermoclisis)
Zonas de insercin de catter subcutneo
Morfina

AGONISTA PURO
OPIOIDE NATURAL
BAJA BIODISPONIBILIDAD ORAL 30%

PRESENTACIN: AMP. 10-20 mg

CAP. Liberacin retardada .
Jarabe liberacin inmediata.
VIAS DE ADMINISTRACIN: Oral,
subcutanea, ev,rectal,intratecal peridural,
inhalada
Equivalencias Morfina

Oral Subcutnea Endovenosa

1 1/ 2 1/3

10 mg 5 mg 3 mg
 PAUTAR LA MORFINA

INICIO:
5 o 10 mg de morfina de liberacin rpida cada 4 -6
horas ( por la noche dar 2 dosis nocturna y omitir
la de la madrugada)
Rescates 10% de la dosis total diaria.

SEGUIMIENTO:
Si no hay control ( ms de tres rescates al da) ir
aumentando en un 30 %-50%.
Hay que ir aumentando si progresa el tumor,
aparece disnea o fenmenos de tolerancia.
Si hay mal control del dolor:

Reevaluacn clnica (QMT,RDT,Qx)

co-analgsicos (bifosfonatos, corticoides,
ketamina)
Rotacin de opioides
Bloqueos nerviosos, neurolisis.
Radiofrmacos
 Equivalencias entre opioides
(aproximadas)
Opioide Dosis (mg vo)
Morfina 10
Tramadol 50-100
Codena 50-100
Fentanilo infusin contnua: F100
mcg/h =
M 4mg/h iv
Metadona Variable

Oxycodona 5-10
 FACTORES DE MAL PRONOSTICO
PARA EL ALIVIO DEL DOLOR

DOLOR NEUROPATICO.
COMPROMISO PSICOLOGICO IMPORTANTE.
DOLOR INCIDENTAL O IRRUPTIVO.
DETERIORO COGNITIVO.
HISTORIA DE ABUSO DE OH Y DROGAS.
Tratamiento segn cncer

Metstasis seas AINES

Metstasis heptica corticoides
Metstasis cerebrales corticoides
Infiltracin de tejidos blandos AINES
corticoides

Cncer pulmonar codena

morfina
corticoides
Qu hacer frente a un paciente
oncologico con dolor ?

1.- Aproximacin etiolgica.

2.- Definir tipo de dolor.
3.- Evaluar la intensidad con EVA. Trato
4.- Aproximacin esfera emptico
psicolgica.
5.- Tratamiento segn lo anterior.
CURAR A VECES

ALIVIAR
FRECUENTEMENTE

ACOMPAAR SIEMPRE.