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NECESIDADES ALTERADAS Y

CUIDADOS DE ENFERMERIA
EN EL
Accidente Cerebro Vascular
Qu es el ACV?

El ACV, ocurre cuando se interrumpe el


flujo sanguneo cerebral, ya sea porque
una arteria es bloqueada o porque se
rompe y produce una hemorragia.
Epidemiologa

El ACV agudo, comparte con el IAM las


primeras causas de muerte.
Ocupa el segundo lugar en el nmero de
hospitalizaciones en mayores de 65 aos.
Tipos de ACV

17.32%

ISQUEMICOS
HEMORRAGICOS
INDETERMINADO

55.12%
27.56%
Pronstico del Paciente a 6 meses
del ACV
Autovalente Dependiente Muerto

Total 48% 20% 32%


Infarto 54% 18% 28%
Hemorragia Intracerebral 33% 28% 39%
Hemorragia subaracnodea 47% 7% 46%
Causa Indeterminada 25% 25% 50%
Infarto Grande 4% 33% 63%
Infarto Pequeo 49% 29% 22%
Clasificacin de ACV Agudo
1) ACV Isqumico: se produce cuando se obstruye una
arteria cerebral. Consta de varios subtipos:
cardioemblico, aterotrombtico, lacunar, otros.
Tambin incluye a las crisis isqumicas transitorias
(CIT).
2) Hemorrgico: comprende la hemorragia intracerebral
(HI) y la hemorragia subaracnodea (HSA).
Son equivalentes los siguientes trminos: Accidente
cerebrovascular (ACV), accidente vascular enceflico
(AVE), enfermedad cerebrovascular aguda (ECVA),
ictus crebrovascular (ICV) o ataque cerebrovascular
(ACV). En ingls: STROKE.
CAUSAS
Los ACV se dividen en dos grandes grupos:
isqumicos (por falta de sangre) hemorrgicos. En el primer
caso se produce una obstruccin del paso de sangre al
cerebro. En la mayor parte de los casos la obstruccin est
producida por la presencia de placas de ateroma, lo que
llamamos arterioesclerosis. En otros casos se debe a la
llegada de un trombo desde otras zonas del organismo,
generalmente desde el corazn (embolia).
La arterioesclerosis es como un envejecimiento de las
arterias que se vuelven rgidas, en un proceso progresivo que
consiste en la acumulacin de colesterol, calcio y otras grasas
en la pared de las arterias. En ciertas zonas de las arterias el
estrechamiento puntual es ms intenso, llegando a tapar casi
por completo el paso de sangre al cerebro.
Si en la zona obstruida por placas de ateroma se pegan
acmulos de plaquetas, se llegan a formar cogulos
(trombos), lo que llamamos trombosis cerebral
Estos trombos se pueden soltar (embolia), y por su
tamao llegan a arterias ms pequeas por las que no
pueden pasar, las taponan totalmente y producen lo
que se llama la isquemia aguda (embolia cerebral).
Estas embolias tambin pueden haber migrado desde
el corazn en diferentes situaciones (la ms frecuente
por una arritmia; la fibrilacin auricular).
Esta situacin es muy grave ya que puede evolucionar
a la muerte de las clulas cerebrales implicadas en la
isquemia y la prdida irreversible de las mismas.
Tipo de accidente
Trombtico. Se forma un cogulo en una de las arterias o vasos que
irrigan el cerebro.
Emblico. El cogulo se forma en alguna parte del cuerpo y viaja
hacia el cerebro a travs del torrente sanguneo.
Trombosis de grandes vasos. Se produce en una arteria grande. Es el
ms conocido de todos. Generalmente, la causa es la arterioesclerosis
y las enfermedades coronarias.
Hemorragia. Se produce sangramiento dentro del cerebro
(intracerebral) o en una arteria prxima a la membrana que rodea el
cerebro (subaracnoidea). Generalmente, la causa es la hipertensin y
aneurisma cerebral.
Infarto de vasos pequeos. Interrupcin del flujo sanguineo en un
vaso pequeo. Se piensa que est asociado a la hipertensin
Generalmente, la causa es la hipertensin y aneurisma cerebral.
Infarto de vasos pequeos. Interrupcin del flujo sanguineo en un
vaso pequeo. Se piensa que est asociado a la hipertensin.
Factores de Riesgo para ACV
Introduccin:
Los ACV adems de su elevada frecuencia, son
responsables de una alta mortalidad y
morbilidad, condicionando en muchos de los
supervivientes secuelas invalidantes de por vida.
Por ello la PREVENCIN es un objetivo de Salud
Pblica de mxima importancia, lo que exige la
identificacin y control de los factores de riesgo.
Factores de riesgo
H art y diabet 11.4%

Diabetes 27.5%

Hipertensin 72.5%
Factores de Riesgo de ACV

I. Factores de riesgo bien documentados.


A. Modificables: HTA, cardiopata, FA,
endocarditis infecciosa, estenosis mitral,
IAM. Tabaquismo, CIT previos,
estenosis carotdea asintomtica.
Factores de Riesgo de ACV
B. Potencialmente modificables: DM,
homocisteinemia, HVI, dislipidemia, otras
cardiopatas (miocardiopata, prolapso mitral,
estenosis artica, foramen oval permeable, uso
de ACO, consumo OH y drogas, sedentarismo,
obesidad, stress, estados de
hipercoagulabilidad, etc.
C. No modificables: Edad, sexo, factores
hereditarios, raza, localizacin geogrfica.
Factores de Riesgo de ACV
1) Edad y sexo: La edad avanzada es un factor
de riesgo independiente de la patologa
vascular isqumica y hemorrgica. La
incidencia aumenta a ms del doble en cada
dcada a partir de los 55 aos.
El sexo masculino es tambin un factor de
riesgo para todas las entidades nosolgicas,
excepto la HSA que es ms frecuente en la
mujer.
Factores de Riesgo de ACV
2) Hipertensin Arterial: es el factor de riesgo
ms importante tanto para isquemia como
para hemorragia cerebral, encontrndose en
casi el 70% de los pacientes con ACV. La HTA
agrava la aterosclerosis en el cayado artico
y arterias crvico-cerebrales, produce
lesiones ateromatosas y facilita las
cardiopatas.
Factores de Riesgo de ACV
3) Tabaquismo: Constituye un importante factor de riesgo
tanto para la isquemia como la hemorragia cerebral.
Los fumadores tienen un riesgo dos veces mayor de
sufrir un ACV que los no fumadores.
El tabaco aumenta los niveles plasmticos de
fibringeno y otros factores de la coagulacin,
aumenta la agregabilidad plaquetaria y el hematocrito,
disminuye los niveles de HDL-colesterol, aumenta la
presin arterial y lesiona el endotelio, contribuyendo a
la progresin de la aterosclerosis.
Factores de Riesgo de ACV
4) Diabetes: La diabetes es un factor de riesgo de
gran importancia para la progresin de la placa
de ateroma. La presencia de cardiopata en los
diabticos aumenta el riesgo de ACV y es
adems un predictor de mayor mortalidad tras
el ACV. En los pacientes que han tenido un
ACV la presencia de hiperglicemia incrementa
la mortalidad y la morbilidad.
Factores de Riesgo de ACV
5) Dilslipidemia: Se ha demostrado un importante
papel de los lpidos en el mayor riesgo de ACV.
Los niveles bajos de HDL-colesterol
representan un factor de riesgo independiente
e importante para el ACV isqumico.
6) Obesidad: Se ha encontrado una asociacin
entre obesidad y mayor riesgo de ACV, lo que
puede deberse a la relacin comprobada con
HTA, dislipidemia, hiperinsulinemia,
intolerancia a la glucosa.
Factores de Riesgo de ACV
7) Sedentarismo: La actividad fsica reduce el riesgo de
ACV.
8) Dieta: El consumo excesivo de sal, aumenta el dficit
de folato, vit B6 y B12 (que se asocia a
hiperhomocisteinemia). Favorecer dietas ricas en
verduras y frutas. Debe limitarse el consumo de grasas
saturadas y colesterol.
9) Anticonceptivos orales: El riesgo de ACV se
incrementa en mujeres fumadoras, hipertensas o
diabticas. El consumo prolongado de ACO (>6 aos)
puede asociarse con un mayor riesgo, sobre todo en
mujeres mayores de 36 aos.
Factores de Riesgo de ACV
10) Alcohol: A dosis elevadas aumenta el riesgo de ACV
isqumico al provocar HTA, alteraciones de la
coagulacin, arritmias cardacas y disminucin del flujo
sanguneo cerebral.

11) Drogas: Es una causa cada vez ms frecuente de ACV


en adolescentes y adultos jvenes. La cocana y
sobretodo sus alcaloides (crack) se asocian con
elevado riesgo de ACV isqumico y hemorrgico. El
consumo de anfetaminas induce un mayor riesgo de
ACV hemorrgico.
Factores de Riesgo de ACV

12) Enfermedades Cardacas: El 15-20% de


los ACV son de origen cardioemblico,
representando la FA casi el 50% de
todos los casos. Otras causas: IAM,
miocardiopata dilatada, foramen oval
permeable, endocarditis bacteriana,
tumores cardacos, etc.
Factores de Riesgo de ACV

13) Estenosis carotdea: La aterosclerosis


carotdea es un factor de riesgo de ACV
isqumico, a mayor estenosis mayor
riesgo.
Identificacin del ACV
Se debe diferenciar un ACV de otras alteraciones
neurolgicas (alteraciones metablicas por ejemplo).
Anamnesis: inicio brusco de los siguientes sntomas:
a) Trastornos del lenguaje o del habla.
b) Prdida de la fuerza muscular de un segmento
corporal.
c) Prdida de la sensibilidad de un segmento corporal.
d) Estado mental alterado.
e) Trastornos visuales, cefalea, crisis convulsiva,
alteracin del equilibrio.
Identificacin del ACV
Examen fsico:
a) Estado mental alterado, enlentecimiento, confusin,
coma.
b) Alteracin del lenguaje y/o habla: disartria o afasia.
c) Falta de fuerza, torpeza o parlisis de un lado del
cuerpo.
d) Falta de fuerza o prdida de expresin de un lado de
la cara.
e) Falta de sensibilidad de un lado del cuerpo.
f) Inestabilidad o desequilibrio al caminar.
Signos y Sntomas de ACV
Ventana Teraputica del ACV

La ventana teraputica de estos pacientes


es corta: de 0-3 horas.
Por lo tanto la identificacin oportuna y el
transporte inmediato pueden cambiar el
pronstico vital, neurolgico y funcional de
estos pacientes.
Manejo del ACV
Durante el traslado al servicio de urgencia:
a) Mantener va area permeable, oxgeno segn necesidad.
b) Recostado (30), si hay alteracin de conciencia; de lado.
c) Notifique la hora de inicio de los sntomas.
d) No bajar PA!, ser manejada en el centro receptor. La hipertensin
arterial es un mecanismo de defensa, por fenmeno de rebote. El
cerebro necesita en ese momento tener ms alta la presin, por eso no
se debe disminuir la tensin arterial, mantenindola dentro de un rango
(130 a 220 mm Hg de TA sistlica), siempre que no haya lesin de un
rgano blanco.vasoespasmo
e) Si los sntomas se resuelven espontneamente en minutos u
horas, llevar a paciente de todas formas a un centro hospitalario.
Manejo del ACV
En el servicio de urgencia:
a) Estabilizacin inicial: va area, ventilacin, circulacin.
b) SNG: Glasgow < 12 (compromiso de conciencia),
riesgo de aspiracin, no alimentar primeras 24-48
horas.
c) Hidratacin : SF 100 ml/hora.
d) Exmenes: TAC (sin contraste). ECG, HGA + rcto
blancos, recuento de plaquetas, VHS, TTPK, TP
protrombina. ELP, glicemia, uremia.
e) Opcionales: gases arteriales, perfil bioqumico, pruebas
hepticas, calcemia, fosfemia.
Manejo del ACV
1) Manejo de la GLICEMIA: la hiperglicemia es un
factor asociado a un peor pronstico en el
infarto cerebral, tanto en pacientes diabticos
como en no diabticos. Deber vigilarse con
frecuencia: hemoglucotest cada 6 horas, en los
primeros das de evolucin del ACV agudo.
Evitar administracin de sol. glucosadas,
especialmente en las primeras 24 horas.
Igualmente la hipoglicemia puede extender el
tamao de un infarto.
Manejo del ACV
2) Manejo de la TEMPERATURA: la elevacin de
la T se observa hasta en un 40% de los
pacientes en la fase aguda del ACV. Aunque
puede corresponder a infecciones agregadas,
tambin puede ser la expresin del dao
tisular cerebral o de alteraciones de los
mecanismos de regulacin de T. Puede
asociarse a un aumento en el volumen del
infarto; por tal motivo manejar enrgicamente
desde su aparicin. Uso de paracetamol o
ibuprofeno, no metamizol, ya que produce
hipotensin.
Manejo del ACV
3) Manejo de la PRESIN ARTERIAL: La HTA es mucho
ms frecuente que la hipotensin arterial en el ACV
agudo. Cerca del 80% de los pacientes presenta cifras
de presin arterial elevadas, las que tienden a
disminuir alrededor de la primera semana.
Dos principios guan el manejo de la presin arterial:
a) La autorregulacin en el rea isqumica est perdida y
por lo tanto el flujo sanguneo cerebral se torna
dependiente de la PA sistmica.
Manejo del ACV
b) El cerebro es un rgano absolutamente dependiente
de la bomba cardaca para su irrigacin.
La PA tiende a aumentar en el ACV agudo, como
mecanismo compensatorio destinado a mantener la
perfusin cerebral.
A diferencia del corazn, el cerebro no se beneficia de
una baja de la presin arterial, al contrario, sta puede
agravar el infarto cerebral amenazando los mrgenes
de la ZONA DE PENUMBRA y convirtindola en un
infarto tisular irreversible.
Flujo Sanguneo Cerebral (FSC)
El FSC: es de 55 ml/100gr/min.
Si est bajo: 20-23 ml/100gr/min; se producen alteraciones
funcionales.
Reducciones menores a 8-9 ml/100gr/min, causan infarto,
independiente de la duracin de la isquemia.
El estado de hipoperfusin entre 9-23 ml/100gr/min es
llamado PENUMBRA ISQUMICA, zona donde se produce
alteracin neuronal funcional.
Entre la aparicin de La isquemia y la muerte neuronal se
desarrolla una cascada de reacciones qumicas: acidosis
lctica, aumento masivo de calcio al interior de la clula,
exceso de radicales libres y acmulo extracelular de
neurotransmisores.
Manejo del ACV
Por lo anterior: la HTA no debe tratarse : salvo
si PAS>220 mmHg, PAD>120 mmHg, PAM>150
mmHg (normal: 90 mmHg).
Medicamentos utilizados: ECA,
betabloqueadores, vasodilatadores.
Si existe hipotensin (PAM 80 mmHg)
administrar sol. Salina. Coloides.
Tratar bradicardias (atropina), FA (digitlicos,
amiodarona).
Tratamiento

1) Tratamiento antitrombtico:
Arterias: evitar propagacin del trombo y
la re-embolizacin.
Venas: evitar trombosis venosa profunda
y TEP.
Uso de antiagregantes plaquetarios,
heparina, uso de medias elsticas.
Manejo Intrahospitalario
Una vez pasada la etapa hiperaguda del ACV,
el manejo debe centrarse en 5 puntos:
1) Estabilizacin general y metablica.
2) Prevencin y manejo de complicaciones
neurolgicas.
3) Prevencin y manejo de complicaciones
sistmicas.
4) Estudio etiolgico del ACV.
5) Prevencin secundaria.
Manejo Intrahospitalario

La mortalidad en la primera semana del


ACV depende de las complicaciones
neurolgicas y despus de las
complicaciones sistmicas.
Estabilizacin General y Metablica

1) Hospitalizacin: ideal en unidad de Stroke, UCI


o UTI, disminuye la morbimortalidad.
2) Reposo: en cama, cabecera 30, para
favorecer el drenaje venoso cerebral.
Movilizacin precoz, pasiva inicialmente: para
prevenir complicaciones respiratorias,
tromboemblicas, escaras (equipo de
neurorrehabilitacin)
Estabilizacin General y Metablica

3) Ventilacin: va area permeable,


oxigenoterapia, manejo adecuado de PaCO2.
4) Presin arterial: mantener PAM 90-100 mmHg,
uso de IECA, betabloqueadores.
5) Alimentacin: rgimen cero (24-48 hrs). Por
posible disfagia, test del vaso de agua (100
cc). Si no deglute satisfactoriamente: SNG,
SNY, gastrostoma
Complicaciones
a) Neorolgicas: las ms frecuentes son; HIC
(edema cerebral), crisis epilpticas,
transformacin a ACV hemorrgico (si es
isqumico).
b) Sistmicas:
- Alteraciones hidroelectrolticas:
deshidratacin por falta de aporte, uso de
manitol (edema cerebral), diabetes inspida.
Hiponatremia: falta de aporte, secrecin
inadecuada de hormona antidiurtica.
Complicaciones
- Neumonia: por aspiracin, causa importante de
muerte en estos pacientes. Prevencin:
cabecera 30, alimentacin adecuada, ejercicios
respiratorios, KTR.
- Infeccin urinaria: septicemia secundaria,
depende de la existencia de vejiga neurognica
(incontinencia, retencin), uso de cateterismo
vesical, se prefiere cateterismo intermitente.
Complicaciones
- Trombosis venosa profunda y TEP: depende del
estado de postracin y de factores de riesgo que
presente el paciente ( obesidad, deshidratacin,
vrices, etc.).
- Prevencin de escaras y alteraciones articulares.
Movilizacin precoz, cambios de posicin.
- Prevencin de flebitis: no usar brazo partico
para punciones.
Complicaciones

- Estudio etiolgico del ACV: TAC, RNM,


angiografa, eco doppler carotdeo y
vertebral, ECG, Holter, EcoTE, Eco
cardiograma, estudio hematolgico,
coagulacin, inmunolgico, etc.
Prevencin Secundaria
Tiene por objeto disminuir la probabilidad
de sufrir un nuevo ACV, actuando sobre
los factores de riesgo cardiovascular:
manejo de la HTA, dislipidemia, DM,
tabaquismo, alcoholismo, cardiopatas,
etc.
Uso de antiagregantes plaquetarios: AAS,
clopidogrel (Plavix), heparina,
acenocumarol, warfarina.
Neurorrehabilitacin

Debe ser precoz.


Equipo multidisciplinario: mdicos,
enfermeras, kinesilogos, fonoaudilogos,
terapeutas ocupacionales, psiclogos,
fisiatras, neurlogos, etc.
Educacin
LA EDUCACIN AUMENTA LOS NIVELES DE
CONOCIMIENTO PERO NO CAMBIA LA
CONDUCTA.
Objetivos del proceso educativo:
- Aumentar la conciencia de la poblacin que el
ACV es prevenible y tratable.
- Mejorar capacidad de reconocimiento de
sntomas.
- El ACV agudo es una emergencia mdica.
Vocabulario
Afasia.
Disartria.
Disfagia. dificultad para deglutir
Hemiplejia. Es la parlisis de un lado del cuerpo
Hemiparesia. disminucin de la fuerza muscular con debilidad (ms acusada en
mano y pie) que afecta a un hemicuerpo
Hemianopsia. Perdida de la mitad del campo visual de los ojos
Ataxia. La ataxia es un trastorno del movimiento intencional, caracterizado por
alteraciones del equilibrio y la coordinacin.

Apraxia. Un transtorno en la ejecucin intencional de un gesto aparece como


torpe, lento o inhbil
The End
ESCALA DE GLASGOW (Nivel de Conciencia)

4
Abre los Ojos: Espontneamente (los ojos abiertos no 3
implican conciencia de los 2
hechos).................................................. 1
Cuando se le habla (cualquier frase, no
necesariamente una
instruccin)...........................................
Al dolor (No debe utilizarse presin
supraorbitaria como estmulo
doloroso)...............................................
Nunca...................................................
Respuesta Verbal: 5
Orientado (en tiempo, persona, 4
lugar).................................................... 3
Lenguaje confuso 2
(desorientado)................ 1
Inapropiada (Reniega, grita)................
Ruidos incomprensibles (quejidos,
gemidos)...
Ninguna................................................
Respuesta Motora: 6
Obedece instrucciones.......................... 5
Localiza el dolor (movimiento 4
deliberado o 3
intencional)........................................... 2
Se retira (aleja del estmulo)................ 1
Flexin anormal
(decorticacin)......................................
Extensin (descerebracin)...................
Ninguna (flacidez)................................
Calificacin Total
1
5
TCE Leve .... 14-15 puntos TCE Moderado.. 9-13 puntos

TCE Severo.... 8 puntos o menos TCE:Trauma crneo enceflico


(requiere intubacin)

Escala_Glasgow

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