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Sndrome

coronario
agudo

PONENTES:
R3 DRA CHAVIRA PALMA ANGELICA
R2 DRA HERNANDEZ LIRA IDALIA
R2 DRA SANCHEZ BEJARANO ALICE
R1 DR CAMACHO VILLAGOMEZ DANNY
R1 DRARODRIGUEZ REYES LOURDES
Femenino de 87 aos de edad que acude con los
siguientes antecedentes de importancia

Originaria de Michoacn Residente de la ciudad de Mexico

Ocupacion ama de casa

Estado civil viuda

Escolaridad primaria completa


ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLOGICOS

IAM hace 10 aos con cateterismo cardiaco

Enfermedad multivaso

Has de 12 aos de evolucion en tratamiento con


metoprolol 5mg c. 12 hrs y amlodipino 5mg c/24 hr

Cardiopatia Isquemica cronica en manejo con ASA


150 mg c. 24 hrs Copidogrel Atorvastatina 40 mg c. 4
hrs

Alergia a las quinolonas


Definicion

SCA: grupo de sntomas y signos compatibles con isquemia miocrdica


aguda.

Tipos:
- SCACEST: IAM con ST

- SCASEST: IAM sin ST


Angina inestable

Alfonso Gulias Herrero,2011. Manual de Terapeutica medica y procedimientos de urgencias. Salvador Zubiran. Sexta
edicin,McGraw-Hill p 45
Factores de riesgo cardiovasculares

Sexo masculino
Edad ( 55 en hombres y 65 en mujeres)
Diabetes Mellitus
Tabaquismo
Hipertensin
Obesidad/sobrepeso
Sedentarismo
Dislipemia
Historia familiar de enfermedad cardiovascular precoz
Enfermedad vascular perifrica
Infarto agudo de miocardio previo, historia previa de revascularizacin
miocrdica
Guia de practica clinica diagnostico, estratificacin y tratamiento de pacientes con sindrome coronario agudo sin elevacin ST, Mexico, Secretaria
de Salud
Clasificacin

Sndrome coronario
agudo

Elevacin persistente ECG normal o


del segmento ST Anormalidades en el anodino
segmento ST/onda T

Troponina + Troponina -

IAM con
elevacin del ST
IAM sin Angina
Domingo Marzal Martin,Sendon Hentschel Jose
Luis.2015.Proceso asistencial simplificado del Sindrome
elevacin del ST Inestable
Coronario Agudo. Sociedad Espaola de Cardiologia
PADECIMIENTO ACTUAL

Lo inicia 48 horas previas a su ingreso con la presencia de dolor


retro esternal de tipo opresivo intensidad 10/10, sin atenuantes ni
exhacervantes acompaado de diaforesis y disnea motivo por
el cual acude a siglo XXI donde se inicia manejo no
especificado, se realizaron anlisis de laboratorio reportando
enzimas cardiacas normales, se egresa a su domicilio, el da de
su ingreso dolor retro esternal de las mismas caractersticas.
Clnica

Dolor:
- Opresivo, retroesternal
- Irradiacin: cuello, brazos, epigastrio,
dorso, mandbula
- Duracin: ms de 20 minutos
- Puede ser intermitente o persistente
Angina inestable tiene dolor precordial que dura de 5 a 20 minutos y se
puede disminuir con nitratos sublinguales.
Dolor precordial tipo opresivo dura mas de 20 minutos es una angina
prologada o un infarto con desnivel negativo o desnivel positivo del
segmento ST.
Guia de practica clinica diagnostico, estratificacin y tratamiento de pacientes con sindrome coronario agudo sin elevacin ST, Mexico, Secretaria de
Salud
Clnica

Sntomas atpicos (30%):


- Disnea
- Nuseas y vmitos
- Palpitaciones
- Sncope
- Dolor abdominal

Pacientes ancianos, diabticos y mujeres

Domingo Marzal Martin,Sendon Hentschel Jose Luis.2015.Proceso asistencial simplificado del Sindrome Coronario Agudo. Sociedad Espaola de Cardiologia.
Capitulo 1. El diagnostico del sindrome coronario agudo en pacientes con dolor toracico p 13
A su ingreso orientada en tiempo espacio y persona, palidez de
tegumentos normo cfalo con pupilas isomtricas reactivas a
estmulos luminosos, concavidad integra adecuado estado de
hidratacin cuello corto cilndrico con IY grado IV trquea central
desplazable.
Trax con aumento de dimetro AP de movimientos
de amplexion y amplexacion, crepitos basales
bilaterales ruidos cardiacos de buen tono sin soplos
ni agregados, abdomen blando depresible no
doloroso a la palpacin extremidades edema +
Diagnstico

El diagnstico del sndrome coronario


agudo se basa en la combinacin de la:
Presentacin clnica

Alteraciones
Biomarcadores
electrocardigraficas

SCA
Diagnostico diferencial del dolor
precordial en la sala de urgencias

Cardiovascular
SICA (angina inestable, IM sin elevacion del ST, IMCEST), angina estable,
pericarditis, taponamiento cardiaco, diseccion aortica, miocardiopatia
hipertrofica, angina hemodinamica

Pulmonar: Neumonia, pleuresia, neumotorax, tromboembolia pulmonar,


hipertension pulmonar

Gastrointestinal :
Reflujo gastroesofagico, trastornos de la motilidad esofagica, sindrome de Mallory-
Weiss, rotura esofagica, ulcera peptica, enfermedades de la via biliar, pancreatitis

Costocondritis, osteoartritis cervical, herpes zoster, trastorno de ansiedad


generalizada

Alfonso Gulias Herrero,2012. Manual de Terapeutica medica y procedimientos de urgencias. Salvador Zubiran. Sexta
edicin,McGraw-Hill p 52
Abordaje de los pacientes con sospecha de SCA.

Sospecha de SCA

Abordaje inicial (<10 min):


Signos vitales, oxigenacin, acceso
IV, interrogatorio y exploracin fsica,
contraindicaciones para fibrinlisis, Reposo, vigilancia, oxigeno,
enzimas, placa de trax (<30 min), cido acetilsaliclico,
ECG nitroglicerina, morfina

ECG: AI/IMSEST

ECG: no diagnostico/normal

Agregar al tratamiento (si no hay


contraindicacin): bloqueador beta,
clopidogrel, heparina (no Riesgo intermedio,
fraccionada o de bajo peso alto o enzimas
molecular), inhibidor de positivas?
glucoprotena IIb/IIIa

Repetir ECG, enzimas y


Hospitalizacion determinacion de criterios de riesgo
Vigilancia alto o intermedio; si estan presentes,
Estrategia invasiva temprana (<48 hospitalizar y tratar como AI/IMSEST. Si
h) Inhibidor de enzima el riesgo es bajo, egresar y continuar
convertidora de angiotensina, abordaje de manera ambulatoria

Medidas Generale
estatina

Alfonso Gulias Herrero,2012. Manual de Terapeutica medica y procedimientos de urgencias. Salvador Zubiran. Sexta edicin,McGraw-Hill p
49
Manual de terapeutica medica y procedimientos de urgencias,
Salvador Zubiran, sexta edicion.
Electrocardiograma

En pacientes con sospecha de Sndrome coronario agudo se debe


realizar un ECG dentro de los primeros 10 minutos

SCASEST: las anomalas caractersticas del ECG son:

depresin o la
Cambios en la onda
elevacin transitoria del
segmento ST T.

Alfonso Gulias Herrero,2012. Manual de Terapeutica medica y procedimientos de urgencias. Salvador Zubiran. Sexta edicin,McGraw-Hill p 51
Electrocardiograma

El ECG inicial puede NO ser diagnstico de SCA por lo cual es necesario repetirlo cada
20 min

Cara Derivaciones Arteria


Anterior V1-V6 Descendente
anterior (DA)
Lateral DI, aVL, V5-V6 Circunfleja (Cx)
Anterolateral DI, aVL, V1-V6 Cx y DA
Anteroseptal V1-V2 DA
Inferior DII, DIII, aVF Coronaria derecha
Posterior V1-V2+V7, V8, V9 CD y Cx
Derecha V4R, V5R, V6R Coronaria derecha
Alfonso Gulias Herrero,2012. Manual de Terapeutica medica y procedimientos de urgencias. Salvador Zubiran. Sexta edicin,McGraw-Hill p 53, 54
ECG

-Infradesnivel -Inversin de la
del ST 0,05 onda T 0,1
mV en 2 mV en dos
SCASEST: derivaciones
derivaciones
contiguas y/ contiguas

Domingo Marzal Martin,Sendon Hentschel Jose Luis.2015.Proceso asistencial simplificado del Sindrome Coronario Agudo. Sociedad Espaola de Cardiologia.
Capitulo 1. El diagnostico del sindrome coronario agudo en pacientes con dolor toracico p 15
Electrocardiograma

La elevacin persistente del segmento ST (> 20 min) apunta a


que se est ante un caso de SCACEST.

La mayora de los pacientes con SCACEST presentarn


elevacin de marcadores de dao miocrdico, lo que
conduce a establecer el IAM como diagnstico final.

Domingo Marzal Martin,Sendon Hentschel Jose Luis.2015.Proceso asistencial simplificado del Sindrome Coronario Agudo. Sociedad Espaola de Cardiologia.
Capitulo 1. El diagnostico del sindrome coronario agudo en pacientes con dolor toracico p 14
Qumica Sangunea

Glucosa 146 mg/dL


Nitrgeno ureico 36.13 mg/dL
Urea 77.3 mg/dL
Creatinina 2.11 mg/dL
Sodio 140 mmol/L
Potasio 4.6 mmol/L
Cloro 108 mmol/L

Manual de terapeutica medica y procedimientos de urgencias,


Salvador Zubiran, sexta edicion.
Biomarcadores
cardiacos
CK 169 UI/L
CK- MB 11 UI/L
Troponina II 0.16 ng/mL
Mioglobina 117 ng/mL

Manual de terapeutica medica y procedimientos de urgencias,


Salvador Zubiran, sexta edicion.
Biometra Hemtica

Leucocitos 13.7 x10^3l


Eritrocitos 2.51 x10^6l
Hemoglobina 8.5 g/dL
Hematocrito 24.9 %
Plaquetas 251 x10^3l
Linfocitos % 11.8 %
Monocitos % 14.2 %
Neutrfilos % 72.4 %
Eosinfilos % 1.0 %
Basfilios % 0.6 %
Linfocitos absolutos 1.6 x10^3l
Monocitos absolutos 1.9 x10^3l
Neutrfilos absolutos 9.9 x10^3l
Eosinfilos absolutos 0.1 x10^3l
Basfilos absolutos 0.0 x10^3l

Manual de terapeutica medica y procedimientos de urgencias,


Salvador Zubiran, sexta edicion.
Biomarcadores
DIAGNOSTICO
1 Sindrome coronario agudo sin elevacion del
segmento ST . Angina inestable a descartar
infarto agudo al mieocardio sin elevacion del
segmento ST

2. Cardiopatia isquemica
cronica. Enfermedad
multivaso 3.Hipertension arterial en control
Diabetes Mellitus tipo 2 en
control

4.Insuficiencia cardiaca
congestiva NYHA III AHA C
Tratamiento

Frmacos antitrombticos,

Piedra angular del


tratamiento del SCA Antiagregrantes
plaquetarios

Anticoagulantes

Domingo Marzal Martin,Sendon Hentschel Jose Luis.2015.Proceso asistencial simplificado del Sindrome Coronario Agudo. Sociedad Espaola de
Cardiologia. Capitulo 2 Primeras decisiones en el sindrome coronario agudo p.28
Tratamiento inicial
Dolor torcico sugerente de isquemia
1. Medidas generales: va respiratoria, ventilacin, circulacin (ABC)
2. Vigilancia y preparacin para reanimacin cardiopulmonar (RCP) y desfibrilacin
3.
Tratamiento inicial SCASEST
MONA: oxigeno (O2), cido acetilsaliclico (AAS), nitroglicerina y morfina (vase contraindicaciones)

Manejo inmediato (<10 min) Tratamiento inmediato

Signos vitales y oximetra O2 (mantener saturacin >90%)


LineaIV AAS 160-325 mg VO (si no se haba administrado)
ECG
Interrogatorio y examen fsico dirigidos Nitroglicerina: nitroglicerina SL, 0.4 mg/5 min por
Contraindicaciones de fibrinlisis tres dosis; dinitrato de isosorbide SL, 5 mg/5 min
Exmenes de laboratorio por tres dosis; nitroglicerina IV, 3 a 5 g/min con
Radiografa porttil (<30 min) incrementos cada 3 a 5 min hasta 200 g/min.

Morfina: sulfato de morfina, 2 a 4 mg IV con


incrementos de 2 a 8 mg cada 5 a 15 min

Revisar ECG inicial


Si hay elevacion del ST o nuevo BRIHH u otra indicacion de fibrinolisis, reperfusion inmediata
Iniciar tratamiento coadyuvante
Bloqueador , anticoagulantes, clopidogrel, inhibidores de la glucoproteina IIb/IIIa Valorar inicio de IECA y
estatinas
Tiempo de evolucion de los sintomas

<12 h >12 h
Iniciar estrategia de reperfusion: Admitir en unidad de cuidados coronarios o de
Farmacolgica: puerta-aguja <30 min terapia intensiva
Mecnica: puerta-balon <90 min Continuar tratamiento
Manual de terapeutica medica y procedimientos de urgencias,
Estratificar riesgo y valorar coronariografia
Salvador Zubiran, sexta edicion.
Tratamiento mdico
Anticoagulante
Antiplaquetario
- Heparina de bajo paso molecular
- Acido Acetilsalicilico: 1mg/kg cada 12hs (SC). Mnimo 72
dosis Carga :150-300 mg hs y hasta 8 das
dosis mantenimiento: 75-100mg/da

- Heparina no fraccionada
- Clopidogrel: bolo de 60 UI/Kg
Dosis carga:300 mg dosis mantenimiento :12 UI/Kg/hora
dosis mantenimiento:75 mg/da

Domingo Marzal Martin,Sendon Hentschel Jose Luis.2015.Proceso asistencial simplificado del Sindrome Coronario Agudo. Sociedad
Espaola de Cardiologia. Capitulo 2 Primeras decisiones en el sindrome coronario agudo p.28-55.
INDICACIONES

1.Dieta

Ayuno

2.Sol Salina al 0.9% 500cc para 8 hrs

3.Medicamentos

Isosobide tab. 10 mg vo cada 8 hrs

AAS tab. Vo 150 mg DU posterior 150 mg c. 24 hrs

Metoprolol 25 mg c. 12 hrs

Enoxaparina SC 40 mg c. 12 hrs

Atorvastatina 40mg c. 24 hrs

Amlodipino 5mg c. 24 hrs

Buprenorfina 150 mcg SC PRN


4.Cuidados Generales
SVT y CGE
Cama con barandales en alto
Control y balance de liquidos
Monitoreo cardiaco continuo y oximetria de pulso
Reportar datos de deterioro
Reportar eventualidades
Muy delicado