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ENFERMEDADES TIORIDEAS EN EL EMBARAZO

CAMBIOS HORMONALES
Un embarazo normal trae consigo una serie de cambios fisiolgicos
y hormonales que alteran la funcin tiroidea.
Esto significa que las pruebas de laboratorio de la funcin tiroidea
deben ser interpretadas cuidadosamente durante el embarazo.
Las pruebas de funcin tiroidea cambian durante el embarazo
debido a la influencia de dos hormonas principales: la
gonadotropina corinica humana (hCG), la hormona que se mide
en la prueba del embarazo y
el estrgeno, la principal hormona femenina.
La hCG puede estimular la tiroides en forma leve y los niveles altos
circulantes de hCG en el primer trimestre pueden resultar en una
TSH ligeramente disminuida. Tpicamente, la TSH en el primer
trimestre estar normal o ligeramente baja y luego permanecer
normal durante el resto del embarazo
El estrgeno aumenta la cantidad de protenas ligadoras de
hormona tiroidea en el suero, lo cual aumenta los niveles totales de
hormona tiroidea en la sangre, ya que ms del 99% de estas
hormonas en la sangre estn unidas a estas protenas.
Sin embargo, la medicin de hormona libre (la que no est unida
a protenas, que representa la forma activa de la hormona)
generalmente permanece normal.
La tiroides funciona normalmente si la TSH, la T4 libre y la T3 libre
estn todas normales durante el embarazo.
Durante las primeras 10 a 12 semanas del embarazo, el beb
depende completamente de la madre para la produccin de
hormona tiroidea.
Al final del primer trimestre, la tiroides del beb comienza a producir
hormona tiroidea por s sola.
El beb, sin embargo, sigue dependiendo de que la madre ingiera
suficiente cantidad de yodo, el cual es esencial para la produccin
de hormonas tiroideas.
La Organizacin Mundial de la Salud recomienda un consumo de
yodo de 200 microgramos al da durante el embarazo para
mantener una produccin adecuada de hormonas tiroideas.
HIPERTIROIDSMO
La tirotoxicosis se define como el sndrome clnico de
hipermetabolismo e hiperactividad resultante del aumento en suero
de T4 y/o T3.

El hipertiroidismo se presenta en el embarazo con una mucho


menor frecuencia que el hipotiroidismo, entre un 0.1 y un 1% (0.4%
el clnico y 0.6% el subclnico).

Las causas de hipertirodismo clnico (TSH baja con hormonas


tiroideas elevadas) son las mismas que ocurren en la poblacin no
embarazada, siendo la Enfermedad de Graves la ms frecuente
(85% de los casos) y se suman causas especficas del embarazo,
que son las dadas por un aumento de la hCG y que pueden llegar
a comprometer hasta un 11% de los embarazos, como ocurre con
la tirotoxicosis gestacional transitoria (TGT)
HIPERTIROIDISMO

Las causas mas frecuentes de hipertiroidismo en el embarazo son la


enfermedad de Graves y el hipertiroidismo gestacional.
CUADRO CLINICO

El cuadro clnico de la tirotoxicosis se caracteriza por una


hiperactividad generalizada:
nerviosismo, insomnio, temblor,
taquicardia, palpitaciones, hipertensin arterial,
aumento del numero de deposiciones, aumento de la sudoracin,
intolerancia al calor, perdida ponderal, onicolisis, miopata proximal
y linfadenopata.
La enfermedad de Graves aade: exoftalmos y dermopata
(mixedema pretibial).
Debemos sospechar un posible hipertiroidismo en aquellas
gestantes que asocien perdida o falta de ganancia ponderal Y
taquicardia en reposo (> 100 lpm) que no disminuye con la
maniobra de Valsalva
La confirmacin diagnostica es la determinacin analtica de un
aumento srico de T4-T3 con descenso de TSH
El estudio inicial para confirmar un hipertiroidismo debe incluir las
determinaciones de TSH y T4L.
En los casos en el lmite de la normalidad se recomienda repetir la
analtica en el plazo de 3-4 semanas, pues tanto la madre como el
feto toleran bien esta situacin.
Ante la presencia de valores disminuidos o indetectables de TSH y
aumento de la T4 debe hacerse el diagnostico diferencial entre la
enfermedad de Graves y el hipertiroidismo gestacional
Enfermedad de Graves: presenta frecuentemente, adems de la
clnica comn, bocio y exoftalmos. El hallazgo de unos anticuerpos
antitiroideos estimulantes frente al receptor de TSH (TSI) positivos y
un aumento de la T3 total nos confirmara el diagnostico.
Hipertiroidismo gestacional: hipertiroidismo transitorio, limitado a la
primera parte del embarazo, en ausencia de anticuerpos
antitiroideos. Puede asociarse a hipermesis gravdica
El hipertiroidismo subclnico, es decir TSH suprimida con niveles de T4
Libre normal, no afecta el curso del embarazo y no requiere de
terapia
La Enfermedad de Graves puede presentarse de diversas maneras
en el embarazo: como una paciente conocida estando en
tratamiento, tratada previamente y actualmente eutiroidea o
hipotiroidea, o como una paciente recientemente diagnosticada.
En este ltimo caso es cuando es ms difcil de diferenciar de la
TGT, pero pueden ayudarnos la presencia de bocio y oftalmopata.
tratamiento

Toda gestante diagnosticada de enfermedad de Graves debe


recibir tratamiento antitiroideo.
Un mal control de la funcion tiroidea se asocia con complicaciones
obstetricas como abortos, hipertension inducida por el embarazo,
prematuridad, crecimiento intrauterino retardado, bajo peso al
nacimiento y muerte fetal.
En la madre, con complicaciones medicas como la crisis tirotoxica,
con una mortalidad del 20-25%, y la insuficiencia cardiaca
congestiva
Hipertiroidismo gestacional:
Depende de la severidad de los sntomas.
En mujeres con hiperemesis gravdica lo principal es controlar los
vomitos y la deshidratacin.
No estan indicados los farmacos antitiroideos, ya que los niveles de
T4 vuelven a la normalidad entre las semanas 14 y 18 de gestacion
y no se ha demostrado una mejora en los resultados obstetricos tras
su administracin.
TRATAMIENTO DURANTE LA GESTACION

Farmacos antitiroideos. Tionamidas: metimazol y propiltiouracilo


Son los mas aconsejados para el tratamiento del hipertiroidismo
en el embarazo, ya que ambos inhiben con una eficacia similar la
sntesis de hormona tiroidea
Debido a que metimazol y PTU atraviesan la placenta, para evitar
efectos deletereos sobre el feto el objetivo debe ser mantener unos
niveles de T4 justo en el lmite superior dela normalidad utilizando la
mnima dosis posible de farmacos antitiroideos.
Para ello se debe medir la T4L y la TSH cada 2-4 semanas al inicio
del tratamiento, y cada 4-6 semanas cuando la paciente este
eutiroidea
No se recomienda la monitorizacion de la T3 en el manejo de la
enfermedad de Graves
Ambas cruzan la placenta y pueden actuar en la tiroides fetal
provocando inhibicin de su funcin, bocio e hipotiroidismo fetal
transitorio.
Su principal diferencia es que PTU bloquea el paso de T4 a T3
adems de las otras acciones antitiroideas, tiene una vida media
ms corta por lo cual debe administrarse cada 8 horas y tiene
mayor riesgo de hepatitis fulminante.
Hay que tener especial cuidado con la sobredosificacion de
farmacos antitiroideos para evitar la tirotoxicosis materna y el bocio
e hipotiroidismo fetal
En el primer trimestre de gestacion, algunas mujeres con
enfermedad de Graves experimentan una exacerbacion de los
sntomas.
Despues, en el segundo y tercer trimestre se produce una mejora
de los sntomas y suele disminuirse la dosis de antitiroideos, llegando
a suprimirse el farmaco en un 20-30% de los casos hacia las
semanas 32-36 de gestacion
Se sugiere iniciar PTU en el primer trimestre del embarazo y luego
cambiarlo a MMI desde el segundo trimestre en adelante, para
disminuir el riesgo de dao heptico
HIPERTIROIDISMO

En general, la causa ms comn (80%-85%) de hipertiroidismo


materno durante el embarazo es la enfermedad de Graves y
ocurre en 1 de cada 500 mujeres embarazadas.
El diagnstico de hipertiroidismo puede ser algo difcil durante el
embarazo.
ya que el centellograma de tiroides con I123 est contraindicado
durante el embarazo debido a la pequea cantidad de
radiactividad, la cual se puede concentrar en la tiroides del beb.
En consecuencia, el diagnstico est basado en una historia
cuidadosa, examen fsico y pruebas de laboratorio.
La enfermedad de Graves se puede presentar inicialmente durante
el primer trimestre o se puede agravar durante este tiempo en la
mujer que sufre de este trastorno.
Adems de los sntomas clsicos asociados con el hipertiroidismo, el
hipertiroidismo materno tratado de forma inadecuada puede
resultar en parto prematuro y en una complicacin seria conocida
como pre-eclampsia.
Adems, las mujeres con enfermedad de Graves activa durante el
embarazo tienen un mayor riesgo de desarrollar un hipertiroidismo
muy severo conocido como tormenta tiroidea.
La enfermedad de Graves generalmente mejora durante el tercer
trimestre del embarazo y puede empeorar en el perodo del post-
parto
HIPERTIROIDISMO MATERNO NO CONTROLADO:
El hipertiroidismo materno no controlado se ha asociado con
taquicardia fetal , pequeos para la edad gestacional, prematuridad,
nacimientos de bebs muertos y posiblemente malformaciones
congnitas
La enfermedad de Graves es un trastorno autoimmune causado por la
produccin de anticuerpos que estimulan la glndula tiroides,
conocidos como inmunoglobulinas estimuladoras de la tiroides (TSI).
Estos anticuerpos cruzan la placenta y pueden interactuar con la
tiroides del FETO. Aunque es infrecuente (2%-5% de los casos de
enfermedad de Graves durante el embarazo), niveles maternos altos
de TSI ocasionalmente han causado hipertiroidismo fetal o neonatal.
Afortunadamente, esto ocurre tpicamente cuando los niveles
maternos de TSI son muy altos
HIPOTIROIDISMO

El hipotiroidismo es la patologa tiroidea ms frecuente en la


poblacin y tambin en la embarazada, pudiendo presentarse
entre un 0.3 a 2.5% de ellas.
Este puede ser clnico, (TSH elevada y T4 libre baja) o subclnico (TSH
elevada, menor de 10 mUI/L, con T4 libre normal).
Se define hipotiroidismo primario materno ante la presencia de TSH
elevada durante el embarazo.
Cuando encontramos una TSH elevada debemos determinar la
hormona tiroidea T4 libre (T4L) para clasificar a la gestante como
hipotiroidismo clnico si la T4L esta disminuida, o hipotiroidismo
subclnico si la T4L es normal
HIPOTIROIDISMO CLINICO

Ocurre entre un 0.3 a un 0.7% de las embarazadas


La principal causa en pases sin deficiencia de yodo, es la tiroiditis
crnica de Hashimoto, enfermedad autoinmune de alta frecuencia
mundial
Si el hipotiroidismo no est bien tratado puede tener consecuencias
negativas tanto para la madre como para el feto, tales como
aumento del riesgo de aborto, parto prematuro, hipertensin
arterial, muerte fetal y bajo peso de nacimiento
La tiroides fetal es capaz de secretar hormonas tiroideas alrededor
de la semana 12 de la gestacin, sin embargo no produce una
cantidad suficiente hasta despus de las 20 semanas y su
produccin es adecuada slo a las 36 semanas.
En una paciente diagnosticada como hipotiroidea durante el
embarazo se debe comenzar de inmediato el tratamiento con
dosis de Levotiroxina suficientes para llegar a una TSH menor de 2.5
mIU/L en el primer y segundo trimestres y menor de 3.0 mIU/L en el
tercer trimestre
Los controles se deben realizar cada cuatro semanas cuando se
hace algn cambio y cada seis a ocho semanas si el medicamento
se mantiene estable, hasta el final del embarazo y luego controlar
en el post parto ya que algunas vuelven a requerir una menor dosis.
HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO

Ocurre en un 2 a 2.5% de las embarazadas.


La indicacin de tratamiento segn la Asociacin Americana de
Tiroides sera slo en caso de presentar anticuerpos anti TPO
positivos
Si no se tratan, deben seguirse con TSH y T4 libre cada 4 semanas
hasta la semana 20 y luego en forma menos seguida, por la
posibilidad de presentar hipotirodismo clnico
CUADRO CLINICO

Los sntomas clasicos del hipotiroidismo son consecuencia de una


reduccion de la actividad metabolica
Astenia, estreimiento, intolerancia al fro, calambres musculares,
cada del cabello, piel seca, reflejos tendinosos con fase de reposo
prolongada y sndrome del tunel carpiano.

Hidroxido de aluminio, colestiramina, sulfato ferroso y sucralfato


pueden alterar la absorcion intestinal de levotiroxina