Principios de la investigacin sobre

la seguridad de los pacientes.

Jess M Aranaz Andrs

Servicio de Medicina Preventiva y Calidad Asistencial.
Hospital Universitari Sant Joan.
Universidad Miguel Hernndez
Alicante (Espaa)
 Vuestro profesor

Jess M Aranaz Andrs

Jefe del Servicio de Medicina Preventiva y Calidad
Asistencial.
Hospital Universitari Sant Joan dAlacant.
Profesor de Salud Pblica. Universidad Miguel Hernndez.
Acadmico de la Real Academia de Medicina de la
Comunidad Valenciana.
Experto en proyectos de OMS OPS.
Por qu investigacin en
seguridad del paciente?

Principio fundamental
de la atencin sanitaria

La combinacin compleja de procesos, tecnologas e

interacciones humanas resultan en un porcentaje elevado
en eventos adversos para el paciente
El entorno de la atencin
sanitaria es complejo
Objetivos
Al finalizar la clase el alumno debe ser capaz de:
1) conocer la frecuencia del dao asociado a la atencin
sanitaria
2) comprender las causas que pueden originarlo
3) identificar las soluciones para evitarlo
4) evaluar el impacto del dao si no ha podido ser evitado
5) impulsar el cambio para que los cuidados sean ms seguros.
 ndice

1) La seguridad del paciente: un problema individual y una

cuestin del sistema
2) Medir el dao: el primer paso en la investigacin de la
seguridad
3) No slo es contabilizar
4) Conclusiones
1. La seguridad del paciente: un problema
individual y una cuestin del sistema
Algunas cuestiones sobre esta leccin

1. La epidemiolgica permite la inferencia

a. Verdadero
b. Falso
2. En relacin con la investigacin en seguridad del paciente, cul de las siguientes reas
son prioritarias?
a. La atencin a la madre y al recin nacido es una prioridad de investigacin para pases en desarrollo.
b. La falta de comunicacin y coordinacin es una prioridad de investigacin para pases en transicin.
c. Los fallos latentes de la organizacin es una prioridad de investigacin para pases desarrollados.
d. Todas son correctas.
3. Se define la Seguridad del Paciente como la ausencia, prevencin y mejora de
resultados adversos originados como consecuencia de la atencin sanitaria
a. Verdadero.
b. Falso.
4. Cul de los siguientes diseos de investigacin es ms efectivo?
a. Estudio transversal
b. Encuesta
c. Retrospectivo
d. Prospectivo
Perspectiva de estudio Individual Colectiva
Pregunta Qu? Por qu? Cmo? Qu? Dnde? Cunto?
Anlisis El caso: uno a uno En conjunto: el riesgo
Disciplinas de apoyo Gestin del riesgo Epidemiologa
Psicologa,
Fuentes de datos Sistemas de notificacin y Historias clnicas
vigilancia Datos ad hoc
Observacin directa Bases rutinarias de datos
Reclamaciones administrativas y clnicas
Rondas de seguridad

Mtodos Anlisis de causas raiz Estudios de cohortes

rbol de causas Estudios transversales
Audit de eventos significativos Series temporales de indicadores
Protocolo de Londres

Limitaciones Sesgos de informacin y de Sesgos de seleccin, de confusin

distorsin retrospectiva y mala clasificacin
Objetivo Comprenderlos Cuantificarlos y monitorizarlos
Investigacin cualitativa vs. cuantitativa
Cualitativa Cuantitativa
Tiene como objetivo una descripcin Analiza las caractersticas de un grupo y
completa y detallada. busca la inferencia apoyndose en modelos
estadsticos.
El investigador tiene una idea El investigador tiene una idea precisa de lo
abstracta sobre lo que se investiga. que se pretende investigar
Ms eficaz para generar hiptesis. Ms eficaz para contrastar hiptesis

Resultados conceptuales (alfabticos) Resultados cuantitativos (numricos)

Facilita la comprensin pero es menos Permite la inferencia pero es menos

generalizable. detallada.
Prioridades de investigacin en SP

Bates D, Larizgoitia I, Prasopa N, Jha AK. Global priorities for patient safety research. BMJ.2009: 338: 1242-44
Dimensiones de la Calidad
Eficiencia
B

Efectividad Equidad
A C

Seguridad

Centrada en
el paciente E D Accesibilidad
Seguridad del paciente
Ausencia, prevencin y mejora de resultados
adversos originados como consecuencia de la
atencin sanitaria.
Profesional: Buenas prcticas
Institucional: Centros seguros
Poltico: Estrategia que promueve
cambios en el SNS y en la sociedad.
El ciclo de investigacin en
Seguridad del Paciente
5. Trasladar a
la prctica

4. Evaluar el 1. Medir el
impacto dao

3. Identificar 2. Comprender
soluciones las causas
2. Medir el dao: el primer paso en la
investigacin de la seguridad
Los titulares:
1
el numerador del problema
El Sistema Nacional de Salud de ESpaa deber indemnizar con
24.691 a una mujer a quien se extirp la mama izquierda por error.

Un milln de pacientes fueron vctimas de negligencias mdicas en

2006 en Reino Unido, 2.000 fallecieron.

Un fallo judicial exige demostrar que la infeccin nosocomial es

inevitable.

Mi hijo es seropositivo porque alguien olvid un papel.

La realidad asistencial: 1
el denominador
En Espaa se producen al ao:
63.445.500 consultas
4.794.300 ingresos
43.148.700 estancias hospitalarias
3.662.800 intervenciones quirrgicas
394.500 partos
20.285.200 urgencias atendidas
y desarrollan su actividad profesional:
179.035 Mdicos
204.485 diplomados de enfermera
 Los antecedentes 1
En el Estado de New York, 1984.
El 3,7% de los pacientes hospitalizados sufren efectos adversos. El
13,6% fallecern (98.000 muertes/ao).

En los Estados de Colorado y Utah, 1992.

El 2,9% de los pacientes hospitalizados sufren efectos adversos. El
6,6% fallecern (44.000 muertes/ao).

La mitad son prevenibles. Muchos de ellos son evitables.

Brennan TA et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients: Results of the Harvard Medical Practice Study I-II. NEJM 1991;324:370-84.
Thomas EJ et al. Incidence and types of adverse events and negligent care in Utah and Colorado. Med Care 2000;38:261-71.
Una lectura 1
 La Seguridad Clnica del
Paciente es una dimensin
de la Calidad Asistencial, 2001.
1

23
 Complicaciones quirrgicas
Negligencia profesional
Eventos centinela
Prescripcin de frmacos
Competencia clnica
Factores de riesgo
Sistemas de medicacin
Equipos de seguridad
Etiquetado de medicamentos
Anestesia
Sistemas de notificacin
Transfusiones sanguneas
Calidad Asistencial
Comunicacin
Actitud de los profesionales
Decir la verdad
Evaluacin de procesos y resultados
Sistemas de informacin
Anlisis de sistemas
Educacin
Atencin al paciente
Sistemas de registros mdicos
JCAHO
Cultura organizacional
Programacin de personal

Stelfox HT, Palmisani S, Scurlock C, Orav ES, Bates DW. The To Err is Human report and the patient safety literature. Qual. Saf. Health Care 2006;15:174-179.
Estudios de incidencia 1
ESTUDIO AUTOR, AO PERSPECTIVA PACIENTES % EA % Evitables
EE.UU. (C) Schimel 1964 Calidad 1014 23,6 -

EE.UU. (NY) Brenann 1984 Mdico legal 30195 3,7 27,6

EE.UU. Andrews 1989 Calidad 1047 45,8 -
EE.UU. (U y C) Thomas 1992 Mdico Legal 14564 2,9 27,4/32,6
Australia Wilson 1992 Calidad 14179 16,6 51,2
Nueva Zelanda Davis 1998 Calidad 6579 11,3 37
Reino Unido Vincent 1999 Calidad 1014 10,8 48
Reino Unido Healey 2000-01 Calidad 4743 31,5 48,6
Dinamarca Shioler 2002 Calidad 1097 9 40,4

Canada Baker 2002 Calidad 3720 7,5 41,6

Canada Foster 2002 Calidad 502 12,7 38

Canada Ross 2004 Calidad 3745 7,5 36,9
Francia Michel 2005 Calidad 8754 5,1 35

Espaa Aranaz 2005 Calidad 5624 9,3 46

Holanda Zegers 2009 Calidad 8400 5,7 40

Suecia Soop 2009 Calidad 1967 12,3 70

Tnez Letaief, 2010 Calidad 602 10 60

Brasil Mendes, 2009 Calidad 1103 7,6 66,7

Latinoamrica IBEAS* Aranaz, 2011 Calidad 11379 10,5 60

* Estudio de Prevalencia
 1
Estudios de incidencia
 Totales
NATURALEZA DEL PROBLEMA
(%)
Incidencia
9,3% Relacionados con la medicacin 37,4
8,4% Infeccin Relacionada con la Asistencia 25,3

Relacionados con un procedimiento 25,0

Relacionados con los cuidados 7,6

Relacionados con el diagnostico 2,7

Otros 1,8
http://www.seguridaddelpaciente.es/index.php/lang-es/proyectos/financiacion-estudios/e-epidemiologicos/2005.html

Tipo de EA IBEAS
Relacionados con inf. nosocomial 37,97%
Relacionados con un procedimiento 26,66%
77,8%
Relacionados con los cuidados 13,16%
Relacionados con la medicacin 9,22%
Relacionados con el diagnstico 6,29%
Otros EA 3,52%
Pendiente de especificar 3,19%

http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/INFORME_IBEAS.pdf
 SIVCEA: Sistema de Informacin para la 1
Vigilancia y el Control de Eventos Adversos

http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/
256/256v25n05a13155585pdf001.pdf

http://www.proyectoidea.com/menu_1_e.htm
Requena
Requena J, Aranaz JM, Gea MT, Limn R, Miralles JJ, Vitaller J, GRUPO DE TRABAJO DEL PROYECTO EPIDEA. Evolucin
Evolucin de
de la
la prevalencia
prevalencia de efectos
adversos
adversos relacionados con la asistencia en hospitales de la Comunidad Valenciana Rev Calidad Asistencial
Rev Calidad Asistencial 2010;25:244-9.
 Comprender sus causas
60
Edad media en aos del total de pacientes estudiados

60 RR: 2,5 IC95%: 2,0 3,0

2
58
120
56
100
54
80
52 60
50 49,2 40
48 20
1990 2000 2011
0
Si No
EFECTO ADVERSO Pacientes con EA EFECTO ADVERSO

FAC. RIESGO EXTRINSECOS

FAC. RIESGO INTRINSECOS

Ausencia Presencia TOTAL Ausencia Presencia TOTAL

3.181 174 943 33

Ausencia 3.355 Ausencia 976
94,8 % 5,2 % 96,6 % 3,4 %
Presenci 1.970 299 Presenci 4.208 440
2.269 4.648
a 86,8 % 13,2 % a 90,5 % 9,5 %
5.151 473 5.151 473
TOTAL 5.624 TOTAL 5.624
91,6 % 8,4 % 91,6 % 8,4 %

(p<0,001)
Frecuencia (%) anual de Factores de Riesgo. EPINE.

Microfotografa electrnica de barrido.

Biofilm del conector de

un catter endovenoso
24 horas despus de la
insercin
Retire los catteres 2
innecesarios
Hecho: Los catteres y otros dispositivos invasivos son una
causa exgena importante de infecciones nosocomiales
Acciones:
Use catteres slo cuando sean indispensables
Use el catter correcto
Use protocolos para la insercin y el cuidado
apropiados del catter
Retire los catteres cuando no sean indispensables
Los riesgos son competitivos
2
 Tipo de evento 2
(%; n = 1.108)

Aranaz-Andrs
Aranaz-Andrs JM,
JM, Aibar
Aibar C,
C, Limn
Limn R,
R, Mira
Mira JJ,
JJ, Vitaller
Vitaller J,
J, Agra
Agra Y,
Y, Terol
Terol E.
E. A
A study
study of the prevalence of adverse events in primary healthcare in Spain. European
European
Journal of Public Health. 2012.
Journal of Public Health. 2012. http://eurpub.oxfordjournals.org/content/early/2011/11/28/eurpub.ckr168.short?rss=1
APEAS: Factores causales 2
Medicacin: 45% Gestin: 8,9% Diagnstico: 13,1%
Falta adherencia Lista de espera Retraso en derivacin
al tratamiento prolongada a especializada
RAM
Citacin
errnea Problemas con la Error de
Omisin dosis,
medicacin H informatizada diagnstico
o vacuna Dosis
incorrecta Retraso en
/ / el diagnstico Evento
Barrera
Adverso
/
cultural Manejo inadecuado
Manejo inadecuado
del paciente de catteres
Mdico -
Mdico - Mdico Enfermera
Manejo Inadecuado
Enfermera - Manejo inadecuado de signos de alerta
Mdico - de la tcnica
Paciente Paciente

Comunicacin: 24,6% Cuidados: 25,7%

http://eurpub.oxfordjournals.org/content/early/2011/11/28/eurpub.ckr168.short?rss=1
3. No slo es contabilizar
Identificar soluciones 3
 Launch of the
1st Global Patient Safety Challenge
Countries committed to addressing HAI
WHO HQ, 13 October 2005

Countries committed in 2005-2006

37
Countries planning to commit in 2006
Prctica segura 3

Tipo de proceso o estructura

cuya aplicacin reduce la
probabilidad de EA
relacionados con la atencin
sanitaria
(AHRQ, 2001)

http://www.ahrq.gov/qual/30safe.htm
Prcticas seguras con alto 3
grado de evidencia (1).
1. Profilaxis para la prevencin de la trombosis venosa profunda en pacientes de
riesgo.

2. Uso perioperatorio de betabloqueantes para evitar la morbimortalidad.

3. Uso de barreras estriles durante la colocacin de catteres venosos centrales

para evitar infecciones.

4. Uso apropiado de profilaxis antibitica en los pacientes quirrgicos para

prevenir las infecciones postoperatorias.

5. Preguntar a los pacientes si revocan o reiteran su consentimiento informado.

Shojania KG, Duncan BW, McDonald KM et al. Making Health Care Safer: A Critical Analysis of Patient Safety Practices.
Evidence Report/Technology Assessment: Number 43. Rockville, MD AHRQ Publication No. 01-E058, 2001
http://www.ahrq.gov/clinic/ptsafety/
Prcticas seguras con alto 3
grado de evidencia (2).
6. Aspiracin continua de secreciones subglticas para evitar la neumona
asociada a respiracin asistida.
7. Uso de colchones especiales para la prevencin de lceras por presin.
8. Autocontrol del paciente ambulatorio para la anticoagulacin adecuada.
9. Aporte nutricional adecuado, con un nfasis particular en la nutricin enteral
en pacientes crticos y quirrgicos.
10. Uso de ultrasonidos como gua durante la insercin de lneas centrales para
evitar complicaciones.
11. Uso de catteres venosos centrales impregnados en antibiticos para evitar
las infecciones asociadas a catteres.
Shojania KG, Duncan BW, McDonald KM et al. Making Health Care Safer: A Critical Analysis of Patient Safety Practices.
Evidence Report/Technology Assessment: Number 43. Rockville, MD AHRQ Publication No. 01-E058, 2001
http://www.ahrq.gov/clinic/ptsafety/
Evaluar el Impacto 4

Indicadores de Proceso:
Tasa de profilaxis antibitica perioperatoria correcta
Tasa de profilaxis tromboemblica
/

Indicadores de Resultados:
Tasa de infecciones nosocomiales (IHQ, ITU, Bacteriemias)
Tasa de errores de medicacin
Tasa de reingresos en los 7 das siguientes al alta tras ciruga mayor
/
 Impacto en la hospitalizacin 4
Hospitalizaciones
MUESTRA
4.500.000/ao 418.500 EA (9,3 %)
5256

2.511.000 Estancias Adicionales

904.744 Estancias Evitables

6 Hospitales de 500 camas/ao

Aranaz-Andrs JM, Aibar-Remn C, Vitaller-Burillo J, Gea-Velzquez de Castro MT, Requena-Puche J, Terol-Garca E and grupo de
trabajo ENEAS. Impact and preventability of adverse events in Spanish public hospitals. Results of the Spanish Nacional Study of
adverse events (ENEAS). International Journal for Quality in Health Care 2009;21(6):408-14.
http://intqhc.oxfordjournals.org/content/21/6/408.full.pdf+html
Impacto en la poblacin 4
44.708.000 habitantes

66 consultas
consultas/ao
/ao
268.248.000

11,18

2.999.013 EA

Un 6,7 % de los ciudadanos tendrn un EA

Impacto en el profesional 4

7.500 consultas/ao 11,18

84 EA al ao

7 EA al mes
Ciruga Segura Salva Vidas 4

Basal Post-intervencin P valor

Tasa de 1,5% 0,8% P=0.003

mortalidad
Tasa de IHQ 6,2% 3,4% P<0.001

http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/es/index.html
 DI BRC (BRC x 1000 d CVC)
1.092 BRC
98 muertes
26.208.000

64,6%
64,6% 42,8%
42,8%

http://www.seguridaddelpaciente.es/index.php/lang-
es/proyectos/financiacion-estudios/proyecto-bacteriemia-
zero.html
Impulsar el cambio 5
Parker D. Patient Safety. NPSA 2006, Birmingham, 2006

La gestin del riesgo siempre es

Creadora parte integral de lo que hacemos
Estamos alerta ante riesgos
Proactiva ZA que puedan ocurrir
AN

Tenemos sistemas para

Calculadora
I
NF

gestin del riesgo

CO

Actuamos slo
Reactiva cuando ocurre un incidente
La seguridad es una
Patolgica
prdida de tiempo
Declaracin de Luxemburgo 5

Crear una cultura centrada en el aprendizaje a partir de incidentes

y sucesos adversos en contraposicin a la culpa, el reproche y el
correspondiente castigo.
Elementos de la cultura de la seguridad
Informacin
Confianza

Organizacin
flexible y Aprendizaje
trabajo en
equipo
Elementos de la cultura de la seguridad
6. Discusin y conclusiones
Conclusiones
Cinco dominios claves en la investigacin para la seguridad
de los pacientes. La seleccin del tipo de estudio depender
del dominio
Depender tambin de las fuentes disponibles
Los estudios cualitativos y cuantitativos son tiles

Necesidad de mejorar la evaluacin de las soluciones.

Algunas cuestiones sobre esta leccin

1. La investigacin epidemiolgica permite la inferencia

a. Verdadero
b. Falso
2. En relacin con la investigacin en seguridad del paciente, cul de las siguientes reas
son prioritarias?
a. La atencin a la madre y al recin nacido es una prioridad de investigacin para pases en desarrollo.
b. La falta de comunicacin y coordinacin es una prioridad de investigacin para pases en transicin.
c. Los fallos latentes de la organizacin es una prioridad de investigacin para pases desarrollados.
d. Todas son correctas.
3. Se define la Seguridad del Paciente como la ausencia, prevencin y mejora de
resultados adversos originados como consecuencia de la atencin sanitaria
a. Verdadero.
b. Falso.
4. Cul de los siguientes diseos de investigacin es ms efectivo?
a. Estudio transversal
b. Encuesta
c. Retrospectivo
d. Prospectivo
Continuar.