Está en la página 1de 38

Las glndulas suprarrenales:

se ubican por arriba de los


riones y constan de dos
componentes diferentes: la
CORTEZA EXTERNA,
derivada de tejido
mesodrmico y la MDULA
INTERNA, que se deriva de
un subgrupo de clulas de la
cresta neural.
ZONA RETICULAR:
GLOMERULAR: es la
ZONA FASCICULAR: es la
capa
Capa mas profunda
delgada de la
de clulas
capa media y mas ancha,
situada por Secreta
corteza. debajo de la los
representa casi el 75%.
capsula
andrgenos contribuye
suprarrenales
con
Secreta los
casi 15 % de la corteza
dehidroepiandrosterona(D
glucocorticoides(cortisol y
suprarrenal.
HEA) y androstenediona,
Secretan los
corticosterona) as como
mineralocorticoides
as como pequeas
pequeas cantidades
aldosteronade estrgenos
cantidades porque y
(andrgenos y estrgenos
contienen
algunos glucocorticoides.
la (enzima
suprarrenales). Esta
aldosterona
La ACTH tambin sintetasa).
regula la
controlada en gran parte,
Esta controlada
secrecin de estas por clulas,
la
por el eje hipotlamo -
angiotensina
e interviene otros
II yfactores
potasiola
hipofisario a travs de la
en el LEC, ambos
hormona corticotropa
estimula
corticotropina (ACTH).
la
estimuladora
secrecin de de
los
aldosterona. liberada por la
andrgenos
hipofisis.
GLOMERULAR
ZONA
FASCICULAR
ZONA

CYP11A1: colesterol desmolasa


RETICULAR

HSD3B2: 3beta- hidroxiesteroide


deshidrogenasa 2
ZONA

CYP21A2: 21- hidroxilasa


CYP11B2: aldosterona sintetasa
CYP17A1: 17alfa-hidroxilasa
DHEA: Dehidroepiandrosterona
Estradiol
HSD17B: 17-beta-hidroxiesteroide
oxido-reductasa
SRD5A:
Es una alteracin de transmisin gentica a nivel
de la esteroidognesis suprarrenal,
caracterizada por una deficiencia enzimtica
especfica comprometida en la sntesis del
cortisol a nivel de la corteza adrenal.
Dficit de enzimas que intervienen en la
transformacin del COLESTEROL.
Tambin conocida como sndrome
adrenogenital
La forma clsica de la Deficiencia de 21-
hidroxilasa (21-OHD) es la causa mas frecuente
de hiperplasia suprarrenal congnita
Es la forma ms frecuente de HSC, ya que
supone el 95% de los casos.
Su incidencia se sita entre 1 de 10 000
personas y 1 de 15 000
Es la causa mas comn de androgenizacion
en mujeres con cromosomas 46,XX
Los sujetos afectados son homocigotos o
heterocigotos compuestos, en cuanto a
mutaciones graves de la enzima 21-
hidroxilasa(CYP21A2)
aumento de sntesis de la
va metablica no
El dficit de 21- afectada, la de los
hidroxilasa andrgenos.

La mutacin bloquea la
sntesis de los
glucocorticoides y Desva los precursores
mineralocorticoides esteroides

Con lo cual aumenta 17-


hidroxiprogesterona
(17OHP)
La insuficiencia de
glucocorticoides
Sntesis de precursores
esteroides en sentido
proximal al bloqueo
enzimtico
produce un aumento
de hormona
adrenocorticotropica
(ACTH) compensatorio

Con lo cual aparece


hiperplasia de
suprarrenales
FORMA CLASICA FORMA NO
CLASICA

PERDIDA DE SIMPLE TARDIA


SODIO VIRILIZANTE

Producen cantidades
Consecuencia de la Muestran deficiencia de normales de cortisol y
deficiencia grave de la biosntesis de cortisol, aldosterona, pero a
glucocorticoides y pero no terminan por expensas de la produccin
mineralocorticoides mostrar perdida de sodio excesiva de andrgenos
PERDIDA DE
SODIO

Es la forma ms grave de la enfermedad.


El 75% de los casos de la forma clsica pueden presentar
prdida salina, como consecuencia de la deficiencia en la
sntesis de mineralocorticoides.
Clnicamente, se caracteriza por un cuadro clnico, iniciado en
los primeros das-semanas de vida, progresivo, con: anorexia,
ausencia de ganancia ponderal, astenia, poliuria y vmitos.
Puede evolucionar en poco tiempo a un cuadro severo de
deshidratacin hipotnica y shock hipovolmico de
consecuencias letales.
Cursa con: acidosis metablica hiponatrmica e
hiperpotasmica, hipoglucemia, natriuresis elevada, disminucin
de aldosterona, elevada actividad de renina plasmtica (ARP) y
cociente ARP/aldosterona elevado
SIMPLE
VIRILIZANTE

Esta forma clnica se presenta en el 25% de los casos de la forma


clsica, y se caracteriza por un dficit en la sntesis de cortisol y un
exceso en la produccin de andrgenos suprarrenales desde la poca
fetal.
A diferencia de la forma con prdida salina, la sntesis de aldosterona
no est tan gravemente alterada, por lo que se mantiene la
homeostasis del sodio.
En algunos casos, los niveles de renina pueden estar elevados, debido
a una deplecin crnica de sodio.
Estos pacientes presentan una virilizacin de grado variable, pero sin
signos clnicos de prdida salina.
Las nias son identificadas precozmente por la virilizacin de los
genitales externos, pero las nias con una virilizacin leve y los nios,
suelen diagnosticarse ms tardamente, en la infancia, cuando se
ponen de manifiesto los signos de hiperandrogenismo.
TARDIA

Es una deficiencia enzimtica parcial, con actividad de


21OH suficiente para la sntesis de mineralocorticoides y
cortisol, que se acompaa de una hiperproduccin de
andrgenos.
Clnicamente, se manifiesta por un cuadro de
hiperandrogenismo que puede hacerse evidente durante
la infancia o la adolescencia o incluso comenzar en la
edad adulta.
Los signos iniciales mas comunes son hirsutismo (60%),
oligomenorrea(50%),acne(30%).
Tambin puede acompaarse de alopecia de distribucin
masculina e incluso obesidad, intolerancia a los hidratos
de carbono e hiperinsulinismo.
Oligomenorrea
acn
ESTADIOS DE PRADER

1: Hipertrofia de cltoris. Vulva pequea.


2: Cltoris muy hipertrofiado. Seno urogenital.
3:Importante hipertrofia de cltoris, fusin de labios mayores y seno urogenital nico.
4: Importante hipertrofia de cltoris con hipospadias perineal, fusin de labios mayores
con apariencia escrotal.
5: Aspecto externo de genitales masculinos normales, ausencia de testculos en las
bolsas.
Figura 2 2a: Obsrvese la
hipertrofia de cltoris y fusin de
labios menores. (Estadio de
Prader II).

Figura 2. 2b: Obsrvese el aspecto


absolutamente virilizado que puede
llevar a una signacin errnea de
sexo masculino (Estadio de Prader
V).
Sospecharemos un dficit de 21OHD en los
siguientes casos:
Cualquier nio o nia con clnica de prdida
salina en las primeras semanas de vida.
Nias virilizadas al nacimiento o con inicio de
virilizacin en la etapa posnatal, pubertad
precoz o adrenarquia.
Nios con inicio de virilizacin en la infancia.
Debemos realizar una correcta anamnesis
y exploracin fsica, atendiendo al peso,
grado de deshidratacin, situacin
hemodinmica, genitales externos,
presencia de hiperpigmentacin general,
mamilas y/o genitales.

Analtica urgente: iones en sangre y orina, equilibrio cido-base y


bioqumica.
Datos compatibles con prdida salina (Na < 130 mEq/l, K > 6,0
mEq/l, acidosis metablica y tendencia a hipoglucemia) obligan al
ingreso y tratamiento hospitalario urgente.
Dficit de 21-hidroxilasa: elevacin de 17OHP: en el recin nacido
a trmino se consideran normales valores de 17OHP < 30 ng/ml en
suero.
Se deben excluir aquellos neonatos con valores transitoriamente
elevados de 17OHP (bajo peso al nacimiento, prematuridad,
enfermedad grave en el periodo neonatal), que suelen normalizarse
antes del ao de edad.
Otras determinaciones: cortisol, actividad de la renina plasmtica,
aldosterona.
Estudio gentico molecular al paciente y su familia.
Clnica de hiperandrogenismo durante la
infancia/adolescencia: pubarquia precoz,
acn, olor apocrino, irregularidades
menstruales, hirsutismo, cada del
cabello, ovario poliqustico, acn,
oligospermia e infertilidad.

Radiografa de la mano no dominante: el exceso de


andrgenos puede causar adelanto en la edad
sea.
Analtica basal: DHEAS, testosterona, 17OHP.
Test de estmulo con ACTH: es la prueba
diagnstica principal, ya que la 17OHP basal puede
ser normal (< 2-3 ng/ml), por lo que se recomienda
realizarlo si hay clnica con adelanto de edad sea.
Valores > 12-14 ng/ml son sugestivos de formas no
clsicas.
Estudio gentico molecular del paciente y su familia.
Objetivos del programa de cribado
neonatal de 21OHD:
Anticiparse a la aparicin de una
crisis de prdida salina grave y
potencialmente mortal.
Evitar la incorrecta asignacin de
sexo en una nia con genitales
externos virilizados.
Diagnosticar precozmente las
formas virilizantes simples para
evitar la hiperandrogenizacin
durante la infancia.

El punto de corte de 17OHP para recin nacidos a


trmino es de 15 nmol/l de sangre.
Si los valores se encuentran entre 15 y 30 nmol/l, se
solicita una nueva muestra para confirmar.
Se realiza el estudio molecular del gen para diagnosticar la alteracin molecular del
paciente en cuestin. Es de gran importancia ya que, diagnosticada, se puede buscar
igual anomala en vellosidades coriales de futuros embarazos de la pareja, tratarlos y
evitar la malformacin genital
CRISIS Reanimacin inmediata con lquidos,
NATRIOPENICAS hidrocortisona EV y correccin de
hipoglucemia
Tto quirurgico:Se recomienda realizar la correccin de los genitales externos
antes de los 12-15 meses (mximo dos aos) de edad para que la nia pueda
establecer un esquema corporal adecuado. No se recomienda la ciruga entre el
ao de edad y la adolescencia en ausencia de complicaciones. Los resultados de la
ciruga se reevalan en la adolescencia y edad adulta para tratar posibles
complicaciones postoperatorias (fstulas uretrovaginales, estenosis vaginales) y
morfologa de los genitales externos.
Es la segunda forma ms frecuente de HSC y
supone el 3-5% de las mismas.
Presenta una deficiente conversin de 11-
desoxicortisol y 11-desoxicorticosterona en
cortisol y corticosterona, respectivamente;
ello produce un dficit de cortisol y un
aumento de los niveles plasmticos 11-
desoxicortisol y de 11-desoxicorticosterona.
FORMA NO
FORMA CLASICA
CLASICA

Es semejante a la del dficit de es muy rara y comprende la


21-OH y difiere en que existe misma sintomatologa que en
una acumulacin de 11- el dficit de 21-OH
desoxicorticosterona y de sus
metabolitos con actividad
mineralocorticoide, por lo que
habitualmente no presentan
prdida salina y s tendencia a
la hipertensin que cursa con
frenacin del eje renina-
angiotensina.
Se confirma por un aumento de los niveles
plasmticos de 11-desoxicortisol cuyos
valores ascienden (10-20 ng/ml)
Aumento de los andrgenos
La forma no clasica del deficit 11-hidroxilasa
es muy poco frecuente y precisa del estmulo
con ACTH para poner de manifiesto el
aumento del 11-desoxicortisol por encima de
10 ng/ml
Es una forma muy poco frecuente de HSC. La
elevacin de desoxicorticosterona con
accin mineralocorticoide produce
hipertensin, inhibicin del sistema renina-
angiotensina y evita la prdida salina.

El sujeto genticamente XY presenta ambigedad genital de


grado variable; si la afectacin es completa se produce una
ausencia de virilizacin con fenotipo femenino
En el sujeto genticamente XX el fenotipo es femenino y se
presentar con hipertensin y ausencia de adrenarquia y
pubertad
Se realiza por los niveles descendidos de
todos los esteroides posteriores a la 17-a-
hidroxilasa y la elevacin de pregnenolona,
progesterona, desoxicorticosterona y
corticosterona.
Es una forma poco frecuente de HSC que
afecta a la sntesis de todos los esteroides
(corticoides, mineralocorticoides y
andrgenos) tanto a nivel suprarrenal como
gonadal.
FORMA NO
FORMA CLASICA
CLASICA

Se presenta de una manera Supone un cuadro de


muy severa con insuficiencia hiperandrogenismo que podria ser
suprarrenal y prdida salina semejante al de las dems formas
clnicas no clasica de HSC

Los nios con sexo gentico masculino presentan una insuficiente


masculinizacin (micropene e hipospadias) por defecto de la sntesis de
testosterona a nivel del testculo fetal.
En las mujeres, se describe la presencia de una moderada virilizacin
intratero por acmulo de dehidroepidandrosterona (DHEA).
Se realizar en base al perfil hormonal en el
que destaca un acmulo significativo de los
5-esteroides, especialmente de 17- OH
pregnenolona y de DHEA