Alteraciones del metabolismo de

las lipoprotenas
Los lpidos se definen como sustancias
orgnicas insolubles en agua que son extrables
por disolventes no orgnicos.

Componentes estructurales fundamentales de

las membranas y organelas celulares, son
tambin la mayor fuente de energa metablica.

Adems, algunos de ellos son precursores de

sustancias tan importantes en fisiologa como
las prostaglandinas, la vitamina D, las hormonas
esteroides y los cidos biliares
 Lpidos
Los lpidos del plasma y los tejidos de los animales
superiores se clasifican en:

Acidos grasos, acilglicridos (monoglicridos,

diglicridos y triglicridos)
Colesterol y sus steres
Glicerofosfolpidos y esfingolpidos, incluyendo
entre estos ltimos los fosfoesfingolpidos y los
glucoesfingolpidos.
De acuerdo con el grado de saturacin, los
cidos grasos se clasifican en:

Saturados
Monoinsaturados, que tienen un doble
enlace en su cadena hidrocarbonada
Poliinsaturados, que tienen dos o ms
dobles enlaces en su cadena
hidrocarbonada
 Lipoprotenas plasmticas
Las lipoprotenas son unas
macromolculas cuya funcin es
empaquetar los lpidos insolubles en el
plasma y transportarlos desde el intestino
y el hgado a los tejidos perifricos

Desde stos, devolver el colesterol al

hgado para su eliminacin del organismo
en forma de cidos biliares
 Se clasifican segn su densidad
especfica
Quilomicrones que slo se encuentran en el
plasma normal despus de una comida grasa
Lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL, del
ingls very low density lipoproteins),
Lipoprotenas de densidad intermedia (IDL,
intermediate density lipoproteins)
Lipoprotenas de baja densidad (LDL, low
density lipoproteins)
Lipoprotena (a) o Lp(a)
Lipoprotenas de alta densidad (HDL, high
density lipoproteins).
Clasificacin teraputica bsica de
las hiperlipemias
Hipercolesterolemia

Colesterol total > 200 mg/dL (5,2 mmol/L)

Triglicridos < 200 mg/dL (2,3 mmol/L)

Hiperlipemia mixta
Colesterol total > 200 mg/dL (5,2 mmol/L)
Triglicridos > 200 mg/dL (2,3 mmol/L)

Hipertrigliceridemia
Triglicridos > 200 mg/dL (2,3 mmol/L)
Colesterol total < 200 mg/dL (5,2 mmol/L
En este sentido, la primera distincin debe
establecerse entre:

Las formas primarias

Las secundarias, en las que el aumento en

la concentracin lipdica no se debe a la
presencia de alteraciones propias en el
metabolismo lipoproteico
En la clasificacin de los trastornos especficos
causantes de hipercolesterolemias,
hipertrigliceridemias e hiperlipemias mixtas
primarias o secundarias.

Desde el punto de vista clnico es importante

precisar el diagnstico de las dislipemias por
cuanto las diversas entidades pueden implicar
tratamientos, evoluciones y pronsticos
distintos

Al mismo tiempo que la deteccin de formas

familiares permite la identificacin precoz
 Dislipidemias
La dislipemia es un factor de riesgo para la enfermedad
cardiovascular (ECV), que representa un 50% de la
mortalidad en pases desarrollados.

Principales factores de riesgo cardiovascular (FRCV)

Edad > 45 aos en varones, mujeres > 55 aos

HTA, tabaquismo activo
Diabetes mellitus
Enfermedad cardiovascular prematura en familiares de
primer grado(< 55 varones o < 65 aos mujeres)
HDL<40 mg / dL. Restar un factor de riesgo si HDL > 60
mg/dL
Otros FRCV:

Lipoprotena (a) elevada, hiperhomocisteinemia, LDL

pequeas y densas, obesidad visceral, elevacin de protena
C reactiva, resistencia insulnica, hipertrigliceridemia,
enfermedad arteriosclertica asintomtica.

FRCV a considerar en la decisin de tratamiento y objetivos del

mismo.

Es importante la identificacin de formas familiares:

Hiperlipidemias secundarias: dislipemia diabtica,
hipotiroidismo,
sndrome nefrtico, insuficiencia renal crnica, hepatopata
colestsica, consumo enlico, embarazo

Frmacos: progestgenos, esteroides anabolizantes,

corticoesteroides, inhibidores de la proteasa, cido cis-
retinoico, ciclosporina, tiazidas
 NIVELES DE INTERVENCIN
Recomendaciones de tratamiento de la dislipemia en poblacin
general.

Los objetivos se establecen de acuerdo a las cifras de ldl-

colesterol

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR. CIFRAS DE LDL-

COLESTEROL (MG/DL)

OBJETIVOS CEV FRMACOS

Ninguno o 1 <160 >190
2 o ms <130 >160
ECV <100 >130

*ECV Enfermedadcardiovascular
*CEV Cambios en el estilo de vida
 Cambios en el estilo de vida
a) Reduccin de ingesta de grasas saturadas (<
10 % o < 7% si ECV) y colesterol (< 250 mg/da
o 200 mg/dL si ECV.

Ingesta de estanoles / esteroles vegetales (2-3

g /da) y fibra soluble (5-10 g / da).
Los hidratos de carbono deben constituir un 50-
60% del gasto energtico total, principalmente
en forma de hidratos complejos.
Las protenas deben constituir un 15% del gasto
energtico total
b) Reduccin de peso.

c) Aumento de actividad fsica.

d) Abstinencia tabquica.

e) Consumo moderado de alcohol

 Equivalente a ECV
DM tipo 2, aneurisma de aorta abdominal,
enfermedad carotdea (AIT, ictus de origen
carotdeo o estenosis > 50%) o arteriopata
vascular perifrica.

En prevencin primaria: Mantener 3-6 meses

CEV antes de iniciar terapia farmacolgica
segn criterios

Prevencin secundaria (ECV): Aplicar terapia

farmacolgica si cumple criterios desde el inicio.
Dislipemia atergena: Triglicridos > 150
mg/dL y HDL < 40 mg/dL
TGs < 200 mg/dL
Sin ECV: CEV.
Si ECV: alcanzar objetivos de LDL colesterol
ms frmacos hipotrigliceridemiantes si es
necesario.

TGs entre 300-499 mg/dL

Alcanzar objetivos LDL-colesterol
Frmacos hipotrigliceridemiantes para objetivo
de colesterol no HDL
TGs > 500 mg/dL:

Prevencin de pancreatitis aguda

Dieta pobre en grasas e
hipotrigliceridemiantes.
 TRATAMIENTO FARMACOLGICO

ESTATINAS:

Mecanismo de accin: Inhiben la HMG-CoA

(enzima limitante de la biosntesis de colesterol)
disminuyendo la produccin endgena del
mismo lo que aumenta la expresin del receptor
de LDL.

La dosis necesaria de cada estatina para reducir

la LDL es distinta, la duplicacin de la dosis por
encima de la mnima reduce un 6% ms los
niveles de LDL-colesterol.
 Se administran con la cena o al acostarse,
salvo la atorvastatina que se puede administrar
a cualquier hora del da.

Los efectos adversos ms frecuentes son las

molestias GI, los dolores musculares y la
hepatitis (incidencia <1%).

La elevacin de las transaminasas por encima

de 3 veces los lmites normales es indicacin
de suspensin de tratamiento
 La miopata, la neuropata y el exantema son
raros. Si sntomas de miopata o elevacin de
CPK por encima de 10 veces los lmites
normales: suspensin del tratamiento.

Las estatinas interactan con muchos frmacos

que son metabolizados por el citocromo P-450
(macrlidos, antifngicos, cido nicotnico,
ciclosporina, fibratos,) aumentando el riesgo
de toxicidad heptica y miopata.

Contraindicadas en hepatopata activa o

crnica

No indicadas en nios ni embarazo

 PRINCIPALES ESTATINAS
Lovastatina Liposcler,Mevacor, Taucor.
80 mg/d
Pravastatina Liplat, Lipemol, Bristacol. 40
mg/d
Sinvastatina Zocor. 80 mg/d
Atorvastatina Cardyl, Zarator, Prevencor
80 mg/d
Fluvastatina Lescol 40 mg/d
 FIBRATOS

Mecanismo de accin:

Aumentan la oxidacin de cidos grasos

en el hgado y msculo, disminuyendo la
secrecin heptica de lipoproteinas ricas
en TGs

Son los frmacos hipotrigliceridemiantes

ms eficaces.
 Los efectos adversos ms frecuentes son las
molestias GI, colelitiasis, la disfuncin erctil, y
la miositis en pacientes con IRC

Se acumulan en pacientes con IRC y desplazan

a los anticoagulantes orales aumentando su
efecto

Contraindicados en insuficiencia heptica y

renal.

Preparados: Fenofibrato (Secalip),

Gemfibrocilo (Lopid y Trialmin)
 OTROS FRMACOS HIPOLIPEMIANTES

Resinas secuestradoras de cidos biliares

como coadyuvante de las estatinas o en casos en que

aquellas estn contraindicadas.
Disminuyen la absorcin de colesterol al unirse a los cidos
biliares en el intestino y reducir la circulacin enteroheptica
Reducen la LDL entre un 10-20% pero aumentan los niveles
de TGS.
Contraindicadas en disbetalipoproteinemia familiar y con TGs
> 400 mg/dL.
Produce sobre todo alteraciones GI (estreimiento) y algunos
casos de acidosis hiperclormica
Preparados: Colestiramina (Lismol sobres 4g,
Resincolestiramina) y Colestipol (Colestid, sobres 5g) en
dosis de 4-8 g o 5-10 g respectivamente dos veces al da
Acido nicotnico

inhibe la movilizacin de cidos grasos de los tejidos

Tambin aumenta la HDL hasta un 30% y cambia las
LDL hacia la forma grande flotante
Reduce la Lp(a) hasta en un 30%
Se utiliza sobre todo en combinacin con otros
frmacos, lo que
disminuye an ms el riesgo CV.
Produce rubefaccin cutnea (que se inhibe por
aspirina administrada 30antes), conjuntivitis, diarrea,
acantosis e ictiosis, hiperuricemia, gota,
hiperglucemia y hepatitis.
Frmula magistral. Posologa: 100-200 mg/ 8 horas.
Incrementos semanales de 300 mg hasta un mximo
de 6 g/dia
Ezetimiba

Inhibidor selectivo de la absorcin de

colesterol
Reducciones del LDL-colesterol entre un
16-19% con dosis de 5 y 10 mg,
respectivamente.
Uso en tratamiento combinado con
estatinas.
Comprimidos 10 mg (Ezetrol).
SINDROME METABOLICO
 SNDROME METABLICO
Sndrome plurimetablico, sndrome de
resistencia a la insulina o sndrome X

Es una entidad clnica controvertida que

aparece, con amplias variaciones
fenotpicas, en personas con una
predisposicin endgena, determinada
genticamente y condicionada por
factores ambientales.
 SNDROME METABLICO

Se caracteriza por la presencia de:

Insulinoresistencia e hiperinsulinismo
compensador, asociados a trastornos del
metabolismo hidrocarbonado
Cifras elevadas de presin arterial
Alteraciones lipdicas (hipertrigliceridemia,
descenso del HDL, presencia de LDL tipo B,
aumento de cidos grasos libres y lipemia
postprandial)
Obesidad, con un incremento de la
morbimortalidad de origen ateroesclertico,
 CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL
SNDROME METABLICO
Factor de riesgo Niveles

Obesidad abdominal (cintura)

Varones > 102 cm
Mujeres > 88 cm

Triglicridos >150 mg / dL
C-HDL
Hombres < 40 mg /dl
Mujeres < 50 mg / dL

Tensin arterial >130 / > 85 mmHg

Glucemia venosa en ayunas > 110 mg /dL

Se requieren 3 o ms de estos criterios para el diagnstico de sndrome

metablico
 TRATAMIENTO
Debe procurarse minimizar la
insulinorresistencia (entrenamiento fsico,
prdida de peso, dietas ricas en fibras e
hidratos de carbono complejos, etc.)

Utilizacin de los inhibidores de la enzima

de conversin de la angiotensina (IECA)
como frmacos de primera eleccin en la
hipertensin de los hiperinsulinmicos
 Obesidad
Es un problema de salud pblica debido a que
afecta a un gran porcentaje de la poblacin y, a
la vez, condiciona un aumento de la morbilidad
y la mortalidad

Su etiologa es multifactorial

Sus manifestaciones clnicas muy heterogneas

y su tratamiento, al igual que el de sus
complicaciones, debe realizarse de forma muy
individualizada.
 Definicin
Puede definirse como un exceso de grasa
corporal que condiciona un riesgo para la salud.

Los principales problemas para aplicar esta

definicin en la prctica diaria son:

a) la dificultad para cuantificar de forma precisa

la cantidad de grasa del individuo
b) la dificultad para definir el exceso que
determina un riesgo para el individuo
Mediante la exploracin fsica del paciente, es
posible tener una impresin subjetiva del grado
de obesidad

Los indicadores ms utilizados en la actualidad:

a) Porcentaje del peso actual con respecto al

peso ideal. Clsicamente existen tablas talla-
peso, percentiles, etc.
b) ndice de masa corporal (IMC). Se calcula
mediante la siguiente frmula: IMC = Peso (kg)/
[Talla (m)]2
 ndice de Masa Corporal o de
Quetelet
18,5-24,9 Kg/m2 Normalidad.
25-26,9 Kg/m2 Sobrepeso grado I
27-29,9 Kg/m2 Sobrepeso grado II
30-34,9 Kg/m2 Obesidad tipo I
35-39,9 Kg/m2 Obesidad tipo II
40-49,9 Kg/m2 Obesidad tipo III o
mrbida
> 50 Kg/m2 Obesidad tipo IV o extrema
Otros mtodos

La grasa corporal perifrica puede estimarse mediante

la medicin de los pliegues subcutneos de grasa con
la ayuda de un lipocalibrador de presin constante.

El pliegue subcutneo que mejor se relaciona con la

cantidad de grasa perifrica es el medido en el trceps
.
Comparando los valores obtenidos con los valores de
referencia se puede estimar el grado de exceso de
grasa depositada en los tejidos perifricos.

Un pliegue tricipital superior al 160% del valor de

referencia (12 mm en el varn y 24 mm en la mujer) es
indicativo de obesidad.
 Etiologa
La etiologa de la obesidad es multifactorial y poco
conocida en la actualidad

Es posible diferenciar la obesidad primaria o de

causa no delimitada y la secundaria o de causa
conocida.

Un paciente puede desarrollar obesidad debido a que:

a) disminuye su gasto energtico
b) aumenta su ingesta de energa
c) coexisten los dos mecanismos
 Asociaciones clnicas
Hiperinsulinemia, resistencia a la insulina y
diabetes
Hipertensin arterial
Enfermedades cardiovasculares.
Dislipidemias
Insuficiencia venosa perifrica,que se asocia a
un mayor riesgo de padecer enfermedad trombo
embolica
Problemas respiratorios. Con alteraciones de la
ventilacin que conducen a una hipoxia crnica
ciantica e hipercpnica e hipoventilacin
 Cncer. El riesgo de padecer cncer de
endometrio, de mama, vescula y vas biliares
aumenta en las mujeres obesas. En el varn la
obesidad se asocia especialmente a cncer de
colon, recto y prstata.
Colelitiasis y esteatosis heptica. El aumento
de los depsitos de triglicridos ocasiona un
aumento de la produccin de colesterol
Hiperuricemia y gota
Problemas psicolgicos. La obesidad mrbida
provoca en general graves trastornos
psicolgicos y de adaptacin al medio.
 Tratamiento y pronstico
Establecimiento de objetivos. El xito del tratamiento depende en
gran medida de la motivacin que tenga el enfermo para
adelgazar

Los factores ms frecuentes que motivan la prdida de peso son:

a) la bsqueda de la esttica
b) la dificultad para respirar o realizar esfuerzos
c) la esterilidad
d) el dolor de espalda o articular
e) la perspectiva de una intervencin quirrgica
f) el intento de reducir la medicacin (insulina,
antihipertensivos)
g) el miedo a las enfermedades cardiovasculares
h) la presencia de una cardiopata isqumica o enfermedad
invalidante
 Dieta hipocalrica.

Los regmenes adelgazantes deben

aportar una cantidad de energa inferior a
la necesaria para el mantenimiento del
peso y, a la vez, una cantidad equilibrada
de nutrientes de forma aceptable para el
paciente

Actividad fsica
Farmacoterapia de la obesidad
La medicacin para adelgazar puede
considerarse como un medio complementario, a
corto plazo, del tratamiento diettico.
El uso prolongado frmacos que reducen el
peso no se ha mostrado eficaz y produce
efectos secundarios

Se han ensayado medicamentos:

Que reducen la absorcin de nutrientes en el
intestino
Producen un aumento del gasto energtico
O bien tienen efectos anorexgenos
 Indicaciones del Tratamiento
Farmacolgico

Sobrepeso grado II con comorbilidad

asociada tras 6 meses de medidas
higinico-dietticas sin xito.

2) IMC > 30 Kg / m2 tras fracaso de

medidas higinico-dieteticas
 Farmacos
INHIBIDORES DE LA ABSORCIN
Orlistat (Xenical comp de 120 mg)

INHIBIDORES DEL APETITO

Inhibidores selectivos de la recaptacin de
serotonina (fluoxetina,sertralina,
paroxetina). Sibutramina (Reductil comp
10 y 15 mg):
METFORMINA
 Modificacin del comportamiento
El comportamiento alimentario del individuo no es innato, sino
que se aprende. Por ello, algunos profesionales consideran
que la conducta alimentaria de un obeso puede reconducirse
con la finalidad del control del peso.

Psicoterapia y el Psicoanlisis

Ayuno prolongado

Ciruga de la obesidad. La derivacin yeyunoileal, la reduccin

de intestino, la ciruga gstrica intenta reducir el reservorio del
estmago con la finalidad de producir una rpida sensacin de
saciedad con pequeas cantidades de alimentos.

La gastroplastia vertical u horizontal, la ciruga baritrica