Diego Poma Ramos

RESISTENCIA A
CORTICOIDES EN EPOC
 los mecanismos moleculares de accion del receptor que media la
accion antiin- amatoria de estos farmacos, el receptor de GC
(RG) a, asi como de las alteraciones en la via de senalizacion del
RGa en pacientes cortico-insensibles. Asi, la cortico-resistencia
se ha asociado a determinados factores (polimor smos)
geneticos y a alteraciones en: 1) la translocacion del RGa al
nucleo, 2) la union del RGa al ADN (elementos de respuesta a
GC) de los genes diana, 3) la induccion de la expresion de genes
antiin amatorios y/o 4) la interaccion del RGa con factores de
transcripcion proin amatorios (como AP-1) y con corepresores
antiin amatorios (como HDAC2).
 xAsi, la cortico-resistencia se ha asociado a determinados
factores (polimorfismos) gene ticos y a alteraciones en:
1) la translocacion del RGa al nucleo,
2) la union del RGa al ADN (elementos de respuesta a GC) de los genes
diana,
3) la induccion de la expresion de genes antiinflamatorios
4) la interaccion del RGa con factores de transcripcion proin amatorios
(como AP-1) y con corepresores antiin amatorios (como HDAC2).
 La identificacin de respondedores es clave en el caso del uso de
los CI en la EPOC. Est perfectamente descrita la resistencia de la
inflamacin neutroflica tpica de la EPOC a la accin de los
corticoides, adems la inactivacin de la histona diacetilasa en la
EPOC es un mecanismo adicional de resistencia a los CI.
El eslabn que une la PBD y la respuesta a CI lo encontramos en los
patrones de inflamacin asociados a la respuesta broncodilatadora.
los eosinfilos son extraordinariamente sensibles a la accin de los
corticoides.
 Estrategias sencillas para identificar a los respondedores a CI:
Historia previa de asma
Atopia
PBD positiva
Hiperrespuesta bronquial
FeNO elevado
Eosinofilia en esputo
 La corticorresistencia no es un problema de dosis sino de tipo de
inflamacin y, de hecho, no existe ningn estudio que demuestre
mejores resultados clnicos con dosis mayores de CI. Los resultados
de los estudios realizados en EE. UU. con FLU a 250mg/12h (que es
la dosis aceptada por la Food and Drug Administration para el
tratamiento de la EPOC en EE. UU.) son perfectamente
equivalentes a los resultados de estudios europeos con FLU a dosis
de 500mg/12h. Tambin una revisin sistemtica reciente no
encontr ninguna relacin entre los modestos beneficios clnicos
de los CI en la EPOC (tal como los definen los autores) y la
gravedad de la obstruccin.
TORCH
TORCH (TOwards a Revolution in COPD Health), el mayor estudio
que se ha hecho sobre EPOC, cuya importancia radica en el hecho
de que por primera vez se evalu el impacto de un tratamiento, no
slo sobre el VEF1, sino tambin sobre la mortalidad, abriendo las
puertas a un nuevo enfoque en el manejo de esta enfermedad.
 TORCH incluy a 6000 pacientes procedentes de 444 centros de
un total de 42 pases de todo el mundo, incluidas las Amricas,
Europa, Oceana, Asia y Africa. La variable principal de valoracin
en el estudio TORCH fue el efecto de la combinacin SFC
(salmeterol fluticasona) 50/500 ug versus placebo sobre la
mortalidad por todas las causas durante tres aos en pacientes con
EPOC moderada a grave.
 Se eligi la mortalidad por todas las causas como el criterio
principal de valoracin para estar seguros de que el tratamiento no
est reduciendo la mortalidad por una de las causas y aumentando
la mortalidad por otras.
Los puntos finales secundarios del estudio TORCH fueron: el
impacto sobre la morbilidad por EPOC, medida por la tasa de
exacerbaciones moderadas y graves; sobre la la calidad de vida
(Health-related quality of life = HRQoL), medida por el St George's
Respiratory Questionnaire (SGRQ) en intervalos de 24 semanas; y
sobre la funcin pulmonar.