Embarazo Ectpico

Dr. Julio Arriagada Rodrguez

Dr. Rodrigo Arriagada Demetrio
 Es la implantacin de un vulo fertilizado fuera de la
cavidad endometrial.

Incidencia estimada en 2 %.
En USA se estima un aumento de 6 veces entre 1970 y
1992.

Seeber and Barnhart Obstetrics and Gynecology. Vol 107 (2) February 2006
 Diagnstico ms precoz de los embarazos.

Aumento de las infecciones de transmisin sexual.

Diagnstico precoz de EIP, se produce dao tubario pero

no la obstruccin total.

Aumento de embarazos producto de reproduccin

asistida.

Seeber and Barnhart Obstetrics and Gynecology. Vol 107 (2) February 2006
La incidencia de embarazo heterotpico se estima en
1:4000, poblacin general.

1:100 en embarazos producto de reproduccin asistida.

En la dcada de los 40, se estimaba incidencia de

1:30000.

Esto puede deberse al aumento en el uso de inductores

de la ovulacin, estas drogas adems afectan la
motilidad tubaria y a la invasividad de la reproduccin
asistida.
 95 %
2%

2%

1%
 Factores de riesgo
Condiciones que impiden la migracin del
vulo fertilizado al tero.
Enfermedad inflamatoria plvica
Embarazo ectpico previo.
Ciruga tubaria.
Otros factores asociados, pero ms
dbiles.
Tabaquismo.
Edad.
Mayor nmero de parejas sexuales
Factores de riesgo
 Factores de riesgo
No existe una asociacin clara de los siguientes
antecedentes y embarazo ectpico:

Anticoncepcin oral.
Aborto provocado.
Aborto espontneo.
Cesrea.
 Factores de riesgo

Usuarias de DIU y antecedente de ligadura tubaria,

tienen mayor riesgo de embarazo ectpico de producirse
un embarazo, pero su riesgo basal de embarazo es
mucho menor que mujeres sin mtodo contraceptivo.
 Recurrencia

Despus del primero: 15%

Despus del segundo: 25%

 Diagnstico

Previo inicio sntomas

Ultrasonografa transvaginal
Medicin cuantitativa de HCG

Trada clsica
Sangramiento
Dolor
Amenorrea
 Sntomas y signos en embarazo ectpico

Dolor abdominal 97 %
Irritacin peritoneal 91 %
Sangrado vaginal 79 %
Sensibilidad anexial aumentada 54 %
Historia de infertilidad 15 %
Embarazo ectpico previo 11 %

Tay J, Moore J. Ectopic preg West Med J 2000;173:132

 Diagnstico Diferencial
Apendicitis aguda.
Aborto.
Torsin ovrica.
Enfermedad inflamatoria plvica.
Ruptura cuerpo lteo qustico o ruptura folicular.
Absceso tubo ovrico.
Litiasis renal.
 Zona de discriminacin
Se define como el nivel de sub unidad Beta hCG,
desde el cual un embarazo intrauterino normal debe ser
visualizado en ultrasonido con sensibilidad cercana al
100%.
El concepto fue originalmente definido por va
abdominal, actualmente se refiere al ultrasonido
transvaginal.
 Ecografa transvaginal
Subunidad Beta / Ecografa

Beta > 1500 UI/ml: Eco TV debe ver saco

gestacional
Beta > 6000 UI/ml: Eco Abdominal debe ver saco
gestacional

No hay correlacin exacta entre valor de beta y

tamao de tumor anexial
 Ecografa transvaginal
Elemento de apoyo clave en diagnstico

Con subunidad beta (+)

AUSENCIA DE GESTACION INTRAUTERINA

La presencia de saco gestacional intrauterino descarta EE a menos

que se sospeche heterotpico: tratamiento de infertilidad (0,3- 1%)

Certifica EE cuando ve Saco Gestacional con estructuras

embrionaria fuera de cavidad uterina
 La ecografa transvaginal debe ser capaz de visualizar
un 80 a 90 % de las gestaciones ectpicas.

La imagen ms frecuente hallada es una masa

no qustica, heterognea.
Transvaginal sonography for diagnosing ectopic pregnancy
Brown and Doubilet, J Ultrasound Med 13, 259-266,2003
La apariencia de un embarazo ectpico en el ultrasonido
es variable.

Masa heterognea (60%)

Masa anexial con anillo
hiperecognico (21%)
Embrin con latidos (7%)
Embrin sin latidos (6%)
Lquido libre en Douglas.

The accuracy of transvaginal ultrasonography for the diagnosis of ectopic

pregnancy prior to surgery
Condous G. et al Human Reproduction Vol.20, No.5 pp. 14041409, 2005
 Ecografa
transvaginal

Tumor anexial 80 a 100%

Anillo tubario 40 a 60%
Liquido peritoneal 25 %
 HCG cuantitativa
Viabilidad: duplicacin concentracin en 48 hrs, el menor
incremento asociado a viabilidad es 53% en 48 hrs

La mayor utilidad se da asociada al uso de US

transvaginal
97% sensibilidad
95% especificidad

Barnhart KT, et al. Symptomatic patients with an early viable intrauterine pregnancy: HCG curves redefined. Obstet
Gynecol 2004; 104: 50- 55
Laparoscopa
Diagnstico
diferencial
Masa anexial
Curva HCG no
discriminatoria
Factores de riesgo
asociados
Concentracin de progesterona srica

Un valor > 80 nmol/L est asociado a embarazo

viable intrauterino en el 98% de las mujeres
Un valor < 16 nmol/L est asociado a embarazo
no viable, independiente de su localizacin
85% aborto
14% EE
0,2% IU viable

La mayora de los EE se manifiestan con niveles

entre 16- 80 nmol/L su uso en diagnstico es
limitado
 Dilatacin y curetaje
Bajas concentraciones de HCG o P, en
US que indica embarazo no viable
Ausencia de vellosidades coriales se
asocia en un 40% de los casos a EE
EE se asocia a un descenso menor al
15% de los niveles de HCG a las 12 hrs
de realizado el curetaje
 Tratamiento
Expectante
Mdico
Ciruga
Laparoscopa
Laparotoma
 Expectante
El xito vara entre 47 % y 85%.
Pacientes con subunidades menores a 1000 y en
declinacin son buenas candidatas para este tipo de
manejo.
Lesin anexial menor de 3 cm.
Ausencia de latidos.
Posibilidad de seguimiento y control expedito.

Trio D, Strobelt N, Picciolo C, Lapinski RH, Ghidini A. Prognostic factors for successful expectant management of
ectopic pregnancy. Fertil Steril 1995;63:469-472.

Barnhart KT, Gosman G, Ashby R, Sammel M. The medical management of ectopic pregnancy: a metaanalysis
comparing single dose and multidose regimens. Obstet Gynecol 2003;101:778-84.
 Expectante
Umbral no definido

Sub unidad beta < 175, xito 96%.

Sub unidad beta 175- 1500, xito 66%

Seguimiento clnico, ecogrfico y con subunidad beta

hasta su negativizacin.
 Mdico
Tratamiento reservado para pacientes que puedan ser
controladas y evaluadas en forma expedita.
Hemodinamia estable.
Sin evidencia de ruptura ni sangrado activo.
Hemograma y pruebas hepticas normales.

Contraindicaciones relativas (ACOG)

Saco gestacional >3,5 cm
Latidos presentes
 Mdico
Metotrexato
Antagonista cido flico, bloquea sntesis DNA y divisin
celular
2 esquemas de administracin:
Dosis nica: 50 mg/ m2 im. Repetir dosis si HCG no desciende
15% entre das 4 y 7 o semanalmente hasta 4 dosis.
Tasa xito 86%
13% requieren 2 dosis
1% requieren mas de dos dosis
Dosis mltiple: MTX 1 mg/Kg/das alternos (1,3,5,7)+ leucovorina
0,1 mg/Kg/das alternos (2,4,6,8). Repetir curso si no hay
descenso de 40% al da 14.
Tasa xito 93%
 Dosis nica/ Dosis mltiple
Barnhart KT, Gosman G, Ashby R, Sammel M. The medical management of ectopic pregnancy: a
meta-analysis comparing single dose and multidose regimens.
Obstet Gynecol 2003; 101: 77884.

Tasa xito (no necesidad ciruga)

88% dosis nica
93% dosis mltiple
Diferencia acentuada al corregirse por niveles de subU HCG y
presencia de LCF
14% dosis nica requirieron dos o mas dosis
Dosis nica, an repetidas, menos efectos adversos que dosis
mltiple
Niveles HCG es el predictor mas importante de falla
tasa xito, cualquier esquema 92% con <5000 UI/L
98% con <1000UI/L
N Engl J Med 1999; 341:197478
 Metotrexato
Efectos adversos (30% pacientes)
Nuseas
Vmitos
Diarrea
Gastritis
Alteracin ps hepticas
Estomatitis
Pneumonitis transitoria
Supresin mdula sea
Neutropenia ( un caso reportado con dosis nica)
alopeca
2/3 pacientes reportan aumento del dolor abdominal
durante el tratamiento
 Mdico
Glucosa hiperosmolar.
Prostaglandinas.
Mifepristone. como coadyudante en el manejo con
metotrexato no ha demostrado utilidad ni relacin costo-
beneficio favorable
Contraindicaciones absolutas

Lactancia
Inmunodeficiencia
Dao heptico.
Leucopenia, anemia severa o trombocitopenia.
Sensibilidad al metotrexato.
Enfermedad pulmonar activa.
Ulcera pptica activa.
Disfuncin renal.
 Ciruga
Indicaciones clsicas

Signos de ruptura.
Subunidad beta hCG > 5000 unidades.
Masa anexial > 4 cm.
 Cochrane 2005
Conclusiones de los revisores:

La ciruga laparoscpica es la piedra angular

del tratamiento en la mayora de las mujeres
con embarazo tubrico.

The Cochrane Library, 2005 Issue 4.

 Conclusiones
Indicaciones de salpingectoma

Hemorragia incontrolable
Rotura tubaria
EE recurrente en la misma trompa
Ausencia de deseo de fertilidad
 Conclusiones
Indicaciones de salpingostoma

Trompa indemne
Sin embarazo tubario previo
Sin ciruga tubaria previa
Inters por fertilidad futura en trompa nica
 Paciente en edad reproductiva que consulta
Sospecha de
dolor plvico y/o test embarazo +y/o sub unidad B +
embarazo ectpico
y/o Sangrado vaginal

Historia clnica, factores de riesgo y examen fsico

Paciente estable

Paciente con
signos de shock
Con factores
Bajo riesgo
de riesgo
Ciruga
urgente

Eco TV B HCG

1500 o ms 1500 o menos

<1500 y Repetir sub unidad

>1500
descenso en 48 horas
< 1500,
pero en aumento
Diagnstico y sospecha de embarazo ectpico luego de ecografa
ECO TV

Embarazo Embarazo intrauterino

Eco inespecfica
ectpico normal

Iniciar manejo Riesgo de aborto

Medir sub unidad
embarazo Reevaluacin
Beta HCG
ectpico 2 a 3 das

B HCG mayor 1500 B HCG menor 1500

Repetir en 48 horas

Evaluacin quirrgica B HCG B HCG 1500 o mas

o legrado uterino no se duplican Paciente estable