MEREGILDO RODRIGUEZ E.

DANTE
MEDICINA INTERNA
TROMBOSIS
VS.
EMBOLIA
TEP: enclavamiento en las arterias pulmonares de un trombo
desprendido (mbolo) desde alguna parte del territorio
venoso.
El mbolo puede provenir de una trombosis venosa (TV) de
localizacin diversa (extremidades, venas plvicas, cavidades
cardiacas derechas, etc.).
En el 90-95% la causa es una trombosis venosa profunda (TVP)
de extremidades inferiores, a menudo asintomtica.

Arch Bronconeumol. 2013;49:534-47 - Vol. 49 Nm.12 DOI: 10.1016/j.arbres.2013.07.008

El diagnstico se confirma solo en el 20% de casos.
La TVP se presenta en el 50% de los pacientes con TEP
(ICOPER).
El 20% de pacientes no tiene factores de riesgo aparentes para
TEP (ICOPER).
Causa de muerte prevenible ms comn en pacientes
hospitalizados.

N Engl J Med 2010; 363:266-274. Acute Pulmonary Embolism

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Circulation. 2011;123:1788-1830
 Stable

Unstable
Segn el patrn temporal de presentacin:
Agudo: horas.
Sub-agudo: das-semanas.
Crnico: aos.
Segn estabilidad hemodinmica:
Estable = sub-masivo
Inestable = masivo Segn
localizacin anatmica:
En silla de montar
Lobar
Segmentario
Subsegmentario
Presencia o ausencia de sntomas
Asintomtico
Sintomtico UpToDate 2017
Clasificacin:
Masivo = Inestable = Alto Riesgo
Sub-masivo = Estable
Riesgo Intermedio-Alto
Riesgo Bajo
No masivos = Bajo Riesgo.

N Engl J Med 2010; 363:266-274. Acute Pulmonary Embolism

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Circulation. 2011;123:1788-1830
JACC 2016; 26(8): 97690.
Oh's Intensive Care
Manual. 7Th Ed. 2013
JACC 2016; 26(8): 97690.
Los efectos son proporcionales a la rapidez y grado de
obstruccin
Resistencia Vascular Pulmonar => Fallo VD => Shock
obstructivo
Hipoxia => vasoconstriccin pulmonar (respuesta hipxica) =>
Disbalance V/Q = Espacio muerto alveolar (V/Q ).
Infarto pulmonar
HTP crnica
Gran simulador.
Gran espectro clnico: desde asintomtico muerte sbita.
Mortalidad: <1%-60%
La mayora NO tienen sntomas obvios al ingreso.
En los pacientes diagnosticados: taqupnea (96%), rales (58%), S2
acentuado ( 53%), taquicardia (44%), fiebre (43%), diaforesis (36%), S3 o
S4 (34%).
Estudio PIOPED: disnea (73%), dolor torcico pleurtico (66%), tos
(37%), hemoptisis (13%).

Harrison 19Ed
emedicine.medscape.com
Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry
(ICOPER). Lancet 1999; 353: 138689
MORTALIDAD POR TEP
Difcil diagnstico!!!
Ninguna prueba aislada es lo suficientemente sensible y
especfica como para confirmar o descartar la presencia de
TEP aguda sintomtica.
El diagnstico debe combinar la sospecha clnica, el dmero D y
las pruebas de imagen.
El seguimiento de los algoritmos diagnsticos mejora el
pronstico de los pacientes evaluados por sospecha de TEP.
www.mdcalc.com
www.mdcalc.com
www.mdcalc.com
www.mdcalc.com
Rx. Trax:
D/c otras patologas.
Inespecfica.
Signos clsicos: oligoemia focal (signo de Westermark),
infarto pulmonar perifrico en cua (joroba de Hamptom),
arteria pulmonar descendente derecha agrandada (Signo
de Palla).
Otras: atelectasas, derrame pleural.
Harrison 19Ed.
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AGA: hipoxemia, alcalosis respiratoria, acidosis metablica si
colapso cardiovascular.
EKG:
La mayora normal.
TS, S1Q3T3 (McGinn-White)
Cambios inespecficos del ST, T invertidas en cara anterior e
inferior.
DED, BCRD, etc.

Harrison 19Ed.
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Angiografia pulmonar (gold standard)
Angio-TC: tan buena como la angiografia pulmonar.
Ecocardio: dilatacin de VD, movimiento septal
paradjico hacia el VI.
V/Q scan: solo si angio-TC est contraindicado.
VPN y VPP altos => Descarta o Confirma TEP dependiendo
de la probabilidad clnica.

Harrison 19Ed.
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Dmero D:
Producto de degradacin de la fibrina presente en el trombo
proteolizado por plasmina.
Alta sensibilidad y VPN, baja especificidad.
Un dmero D de alta sensibilidad negativo descarta TEP en
pacientes con probabilidad clnica baja o intermedia. Un dmero D
de sensibilidad moderada o baja negativo descarta TEP en
pacientes con probabilidad clnica baja.
No realizar dmero D en pacientes con probabilidad clnica alta para
TEP.
Arch Bronconeumol. 2013;49:534-47 - Vol. 49 Nm.12 DOI: 10.1016/j.arbres.2013.07.008
SENSIBILIDAD MTODO TEST DE LABORATORIO *

Asserachrom (Diagnostica Stago, Asnieres, Francia)

ELISA (patrn oro)
Dimertest Gold EIA (Agen Biomedical, Brisbane, Australia)

Alta ELFA VIDAS (BioMerieux, Pars, Francia)

IL test (Instrumentation Laboratory, SpA, Miln, Italia)

Ltex por inmunoturbidimetra Liatest (Diagnostica Stago, Asnieres, Francia)
Auto Dimertest (Agen Biomedical, Brisbane, Australia)

Inmunoanlisis sangre total

Moderada SimpliRED (Agen Biomedical, Brisbane, Australia)
(aglutinacin de hemates)

Dimertest (Agen Biomedical, Brisbane, Australia)

Baja Ltex por inmunoaglutinacin
D-Dimer test (Diagnostica Stago, Asnieres, Francia)

Arch Bronconeumol. 2013;49:534-47 - Vol. 49 Nm.12 DOI: 10.1016/j.arbres.2013.07.008

La heparina previene la
recurrencia y reduce la
mortalidad por TEPA.
Las HBPM son tan eficaces y
seguras como la heparina no
fraccionada. Puede incluso ser
mejores.
HBPM
Enoxaparina: 1mg/kg/12h
MASIVO Inestable Hemodinmicamente =>
tromblisis/embolectoma.
SUB-MASIVO hemodinmicamente estable con
evidencia de disfuncin VD => Anticoagulacin &
Considerar tromblisis/embolectoma pero sopesar el
riesgo de sangrado.
NO-MASIVO hemodinmicamente estable con
funcin de VD normal => anticoagulacin.
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 MANEJO DEL TEP
AGUDO
CONFIRMADO.

N Engl J Med 2010. 363;3

JACC 2016; 26(8): 97690.
JACC 2016; 26(8): 97690.
REFERENCIAS
1. Harrison's Principles of Internal Medicine, 19th Edition, 2015.
2. Konstantinides et al. Management of Pulmonary Embolism. An Update. JACC 2016;
26(8): 97690.
3. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative
Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet 1999; 353: 138689
4. AHA SCIENTIFIC STATEMENT. Management of Massive and Submassive Pulmonary
Embolism, Iliofemoral Deep Vein Thrombosis, and Chronic Thromboembolic
Pulmonary Hypertension. Circulation. 2011;123:1788-1830
5. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary
embolism. European Heart Journal 2014: 35, 30333080
6. UpToDate 2017
7. Pocket Medicine 6th Edition 2016.
8. N Engl J Med 2010; 363:266-274. Acute Pulmonary Embolism
9. http://lifeinthefastlane.com/
10. Arch Bronconeumol. 2013;49:534-47