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UNIDAD 2

Marco legal de la historia clnica, RIPS, CIE 10.


Aspectos generales de la historia clnica en fisioterapia: paso a paso
exanimacin, evaluacin, diagnostico, pronostico.
Diferencias y semejanzas entre modelo CIF y APTA para el diagnostico de la
fisioterapia
Importancia de la deteccin del sistema comprometido para abordar la
identificacin del diagnostico fisioteraputico adecuado de acuerdo del
modelo de practica fisioteraputico
Pronostico en fisioterapia.
MARCO LEGAL DE LA HISTORIA CLINICA
RESOLUCION 1995 DE 1999
Por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clnica

la Historia Clnica es un documento de vital importancia para la prestacin de los servicios de


atencin en salud y para el desarrollo cientfico y cultural del sector.
Que de conformidad con el Artculo 35 de la Ley 23 de 1981, corresponde al Ministerio de
Salud implantar modelos relacionados con el diligenciamiento de la Historia Clnica en el
Sistema Nacional de Salud.
Que se hace necesario expedir las normas correspondientes al diligenciamiento,
administracin, conservacin, custodia y confidencialidad de las historias clnicas, conforme a
los parmetros del Ministerio de Salud y del Archivo General de la Nacin.
CAPTULO I
DEFINICIONES Y DISPOSICIONES GENERALES
ARTCULO 1.- DEFINICIONES.
La Historia Clnica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se
registran cronolgicamente las condiciones de salud del paciente, los actos mdicos y los
dems procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atencin.
Estado de salud.
Equipo de Salud.
Historia Clnica para efectos archivsticos.
Archivo de Gestin.
Archivo Central.
Archivo Histrico.

ARTCULO 2.- AMBITO DE APLICACIN.


Las disposiciones de la presente resolucin sern de obligatorio cumplimiento para todos los
prestadores de servicios de salud y dems personas naturales o jurdicas que se relacionen
con la atencin en salud.
ARTCULO 3.- CARACTERSTICAS DE LA HISTORIA CLNICA.
Las caractersticas bsicas son:
Integralidad
Secuencialidad
Racionalidad cientfica
Disponibilidad
Oportunidad

ARTCULO 4.- OBLIGATORIEDAD DEL REGISTRO.


Los profesionales, tcnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atencin a un
usuario, tienen la obligacin de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y
resultados de las acciones en salud desarrolladas, conforme a las caractersticas sealadas en
la presente resolucin.
CAPTULO II
DILIGENCIAMIENTO

ARTCULO 5.- GENERALIDADES.


La Historia Clnica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras,
intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotacin debe llevar la
fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma.

ARTCULO 6.- APERTURA E IDENTIFICACIN DE LA HISTORIA CLNICA.


Todo prestador de servicios de salud que atiende por primera vez a un usuario debe realizar el
proceso de apertura de historia clnica.

ARTCULO 7.- NUMERACION CONSECUTIVA DE LA HISTORIA CLINICA


Todos los folios que componen la historia clnica deben numerarse en forma consecutiva, por
tipos de registro, por el responsable del diligenciamiento de la misma.

ARTCULO 8.- COMPONENTES.


Son componentes de la historia clnica, la identificacin del usuario, los registros especficos y
los anexos.
ARTCULO 9.- IDENTIFICACIN DEL USUARIO.
Los contenidos mnimos de este componente son: datos personales de identificacin del usuario,
apellidos y nombres completos, estado civil, documento de identidad, fecha de nacimiento, edad,
sexo, ocupacin, direccin y telfono del domicilio y lugar de residencia

ARTCULO 10.- REGISTROS ESPECFICOS.


Registro especfico es el documento en el que se consignan los datos e informes de un tipo
determinado de atencin.

ARTCULO 11.- ANEXOS.


Son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, tcnico, cientfico y/o
administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atencin
Pargrafo Primero. Los reportes de exmenes para clnicos podrn ser entregados al paciente luego
que el resultado sea registrado en la historia clnica
Pargrafo Segundo. A partir de la fecha de expedicin de la presente resolucin, en los casos de
imgenes diagnosticas
Pargrafo Tercero. Los archivos de imgenes diagnosticas que hasta la fecha existen en las
Instituciones Prestadoras de servicios debern conservarse de acuerdo a los tiempos fijados en l
articulo 15 de la presente resolucin.
Pargrafo Cuarto. En todo caso el prestador de servicios ser responsable de estas imgenes, si no ha dejado
constancia en la historia clnica de su entrega. En todo caso el prestador de servicios ser responsable de
estas imgenes, si no ha dejado constancia en la historia clnica de su entrega.
CAPTULO III
ORGANIZACIN Y MANEJO DEL ARCHIVO DE HISTORIAS CLNICAS
ARTCULO 12.- OBLIGATORIEDAD DEL ARCHIVO.
Todos los prestadores de servicios de salud, deben tener un archivo nico de historias clnicas en las
etapas de archivo de gestin

ARTCULO 13.- CUSTODIA DE LA HISTORIA CLNICA.


La custodia de la historia clnica estar a cargo del prestador de servicios de salud que la gener en
el curso de la atencin
Pargrafo Primero. Del traslado entre prestadores de servicios de salud de la historia clnica de un
usuario, debe dejarse constancia en las actas de entrega o de devolucin.
Pargrafo Segundo. En los eventos en que existan mltiples historias clnicas, el prestador que
requiera informacin contenida en ellas
Pargrafo Tercero. En caso de liquidacin de una Institucin Prestadora de Servicios de Salud, la
historia clnica se deber entregar al usuario o a su representante legal.

ARTCULO 14.- ACCESO A LA HISTORIA CLNICA.


Podrn acceder a la informacin contenida en la historia clnica, en los trminos previstos en la
Ley:
1) El usuario.
2) El Equipo de Salud.
3) Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley.
4) Las dems personas determinadas en la ley.
ARTCULO 15.- RETENCIN Y TIEMPO DE CONSERVACIN.
La historia clnica debe conservarse por un periodo mnimo de 20 aos contados a partir de la
fecha de la ltima atencin
ARTCULO 16.- SEGURIDAD DEL ARCHIVO DE HISTORIAS CLNICAS.
El prestador de servicios de salud, debe archivar la historia clnica en un rea restringida, con
acceso limitado al personal de salud autorizado.
ARTCULO 17.- CONDICIONES FSICAS DE CONSERVACIN DE LA HISTORIA CLNICA.
Los archivos de historias clnicas deben conservarse en condiciones locativas,
procedimentales, medioambientales y materiales, propias para tal fin
ARTCULO 18.- DE LOS MEDIOS TCNICOS DE REGISTRO Y CONSERVACIN DE LA HISTORIA
CLNICA.
Los Prestadores de Servicios de Salud pueden utilizar medios fsicos o tcnicos como
computadoras y medios magneto-pticos, cuando as lo consideren conveniente
Los programas automatizados que se diseen y utilicen para el manejo de las Historias
Clnicas, as como sus equipos y soportes documentales, deben estar provistos de mecanismos
de seguridad, que imposibiliten la incorporacin de modificaciones a la Historia Clnica una vez
se registren y guarden los datos.
CAPTULO IV
COMIT DE HISTORIAS CLNICAS
ARTICULO 19.- DEFINICION.
Defnase el comit de historias clnicas como el conjunto de personas que al interior de
una Institucin Prestadora de Servicios de Salud, se encarga de velar por el cumplimiento
de las normas establecidas para el correcto diligenciamiento y adecuado manejo de la
historia clnica.
Pargrafo. El comit debe estar integrado por personal del equipo de salud. De las
reuniones, se levantarn actas con copia a la direccin de la Institucin.
ARTCULO 20.- FUNCIONES DEL COMIT DE HISTORIAS CLINICAS.
Promover en la Institucin la adopcin de las normas nacionales sobre historia clnica y
velar porque estas se cumplan.
Elaborar, sugerir y vigilar el cumplimiento del manual de normas y procedimientos de los
registros clnicos del Prestador, incluida la historia clnica.
Elevar a la Direccin y al Comit Tcnico-Cientfico, recomendaciones sobre los formatos
de los registros especficos y anexos que debe contener la historia clnica
Vigilar que se provean los recursos necesarios para la administracin y funcionamiento
del archivo de Historias Clnicas.
ARTICULO 21. - SANCIONES.
Los Prestadores de Servicios de Salud que incumplan lo establecido en la presente resolucin,
incurrirn en las sanciones aplicables de conformidad con las disposiciones legales vigentes.
ARTCULO 22.- VIGENCIA.
La presente Resolucin rige a partir de la fecha de su publicacin y deroga las disposiciones
que le sean contrarias.
REGISTROS INDIVIDUALES DE PRESTACIN DE
SERVICIOS DE SALUD (RIPS)
De acuerdo a la Resolucin 3374 de 2000 expedida por el Ministerio de la Proteccin Social en el ao 2000,
los Registros Individuales de Prestacin de Servicios de Salud (RIPS) se definen como: El conjunto de datos
mnimos y bsicos que el Sistema de Seguridad Social en Salud requiere para los procesos de direccin,
regulacin y control.

Quines deben de presentar los RIPS?


Todas las instituciones prestadoras de Servicios de Salud y los profesionales independientes, deben
reportar la informacin conforme a lo establecido en la resolucin 3374 de 2000, de acuerdo a los
requerimientos nicos de informacin establecidos en dicha Resolucin

En general el Registro Individual de Prestacin de Servicios de Salud (RIPS) sirve para:

Formular polticas de salud.


Realizar la programacin de oferta de servicios de salud.
Evaluar coberturas de servicios.
Asignar recursos financieros, humanos y tcnicos.
Validar el pago de servicios de salud.
Fundamentar la definicin de protocolos y estndares de manejo clnico.
Ajustar la Unidad de Pago por Capitacin.
Establecer mecanismos de regulacin y uso de los servicios de salud.
Controlar el gasto en salud.
Ajustar los contenidos de los planes de beneficios en salud
Conocer el perfil de morbilidad y mortalidad
Clasificacin Internacional de Enfermedades 10
CIE 10
Una clasificacin de enfermedades puede definirse como Sistema
De categoras a las cuales se les asignan entidades morbosas de
acuerdo con criterios establecidos.

Propsito:
Permitir el registro sistemtico, el anlisis, la interpretacin y la
comparacin de los datos de mortalidad y morbilidad recolectados
en diferentes pases o reas y en diferentes pocas.

Utilidad:
Convertir los trminos diagnsticos y de otros problemas de salud,
de palabras a cdigos alfanumricos que permiten su fcil
almacenamiento y posterior recuperacin para el anlisis de la
informacin.

La C.I.E., no es adecuada para indagar entidades clnicas


individuales y es adecuada para clasificar enfermedades y otros
tipos de problemas de salud, consignados en distintos tipos de
registros vitales y de salud.
ASPECTOS GENERALES DE LA HISTORIA
CLINICA
La historia clnica tiene como finalidad primordial recoger datos del estado de salud del
paciente con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria. El motivo que conduce al mdico a
iniciar la elaboracin de la historia clnica y a continuarla a lo largo del tiempo, es el
requerimiento de una prestacin de servicios sanitarios por parte del paciente.
EXAMEN
Es el proceso de obtener una historia, realizar la revisin de los sistemas, seleccionar y
aplicar pruebas y mediciones para reunir datos acerca del paciente y/o cliente.
El examen inicial es una exhaustiva investigacin y un proceso especico de pruebas que
conducen a la clasicacin diagnostica. Este proceso tambin puede identificar posibles
problemas que requieren ser referidos a otros profesionales de la salud.
ANAMNESIS:
Parte del examen clnico que trata de recoger todos los datos personales, hereditarios,
familiares y del entorno del enfermo o de la persona con deficiencia, anteriores a la
enfermedad o a la situacin de deficiencia.

EJ: Nombre, edad, sexo, fecha de nacimiento, ocupacin, antecedentes familiares,


Antecedentes patolgicos, antecedentes clnicos, antecedentes quirrgicos, antecedentes
farmacolgicos, motivo de consulta.
REVISIN POR SISTEMAS: Es una entrevista o escrutinio de los sntomas que puede presentar
el paciente, Se realiza la revisin por cada sistema.

Sist. Cardiovascular y respiratorio: se mira Frecuencia respiratoria, Frecuencia cardiaca,


Tensin arterial, Vibraciones, Palpacin, auscultacin, pulso.
Sist. Tegumentario: Color en uas y labios, integridad de la piel, Temperatura, Dolor,
Cicatrices, Medidas antropomtricas (Peso corporal, Talla, Pliegues cutneos)

Sist. Neuromuscular: Sensibilidad superficial (Tacto, Dolor, Temperatura), equilibrio,


fuerza, coordinacin, control motor.
Sist .osteomuscular: Tono muscular, fuerza muscular, potencia, resistencia, flexibilidad.

Otros sistemas: se revisa la visin, audicin, conducta, comportamiento.


Pruebas o test: verificar cual sistema se encuentra mas comprometido para clasificar por
categoras, tales como:

Potencia
Fuerza
Flexibilidad
Elasticidad
Resistencia
Equilibrio
Coordinacin
Agilidad
Velocidad
EVALUACIN
Proceso en el cual el sioterapeuta realiza sus juicios clnicos con base en los datos
obtenidos durante el examen. Este proceso tambin puede iden3car problemas que
requieren ser referidos a otros profesionales de la salud.

Anlisis de la situacin en la que se encuentra el paciente revisando y evaluando cada


Sistema.
EVALUACIN DIAGNOSTICO

Proceso en el cual el sioterapeuta realiza EL proceso y los resultados nales de la


sus juicios clnicos con base en los datos evaluacin de los datos del examen, los cuales
obtenidos durante el examen. Este el sioterapeuta organiza en grupos denidos,
proceso tambin puede identicar proble- sndromes o categoras, que ayudan a
mas que requieren ser referidos a otros determinar el pronostico) incluso el plan de
profesionales de la salud. cuidado y la mayora de estrategias de
intervencin apropiadas.
Anlisis de la situacin en la que se
encuentra el paciente revisando y
evaluando cada Sistema.
DIAGNOSTICO
PRONOSTICO
Incluye el plan de cuidado. Determinacin del nivel op3mo de progreso que puede ser
alcanzado a travs de la intervencin y la can3dad de 3empo requerido para alcanzar
este nivel. El plan de intervencin y de cuidado especico para llevar a cabo su terminacin
frecuencia.

PROBABILIDAD DE
RECUPERACION:
Se recupera o empeora
DISCAPACIDAD:
Transitoria
Permanente

FUNCIONAMIENTO:
Progreso
Retroceso
Estable
APTA (Asociacin Americana de CIF ( Clasificacin Internacional del
Funcionamiento de la Discapacidad y
Terapia Fisica) la Salud)
APTA busca mejorar la salud y calidad Es una clasificacin de la salud y
de vida de los individuos en la estados relacionados con la salud,
sociedad mediante la mejora de la esta diseada con un propsito
prctica fsico terapeuta, la educacin mltiple, para ser utilizada en varias
y la investigacin, y por el aumento de disciplinas y por diferentes sectores
la conciencia y la comprensin del de la sociedad
papel de la fisioterapia en el sistema
nacional de salud.
SEMEJANZAS ENTRE LA APTA Y LA CIF
Se conciben de un marco conceptual que evala la salud y los estados de la salud buscando
mejora y una buena calidad de vida.

Las dos son un componente mas de la OMS.

Contiene un modelo practica sistematizado.

Establecen un diagnostico segn su experiencia y practica.

La CIF y la APTA se basan en la condicin de salud que abarca las deficiencias, limitaciones en
la actividad y restriccin en la participacin.
DIFERENCIAS ENTRE LA APTA Y LA CIF
APTA CIF
Representa a miembros de los fisioterapeutas, Establece un lenguaje comn para describir la
asistentes de fisioterapeutas y estudiantes salud
fisioterapeutas. Su modelo mira la condicin de salud
Su modelo de practica incluye y se basa en el (trastorno o enfermedad).
examen, evaluacin, diagnostico, pronostico y La CIF se centra mas en la persona
resultados para la mejora de la practica fsico discapacitada.
teraputica. Proporciona una base cientfica.
Se basa en la investigacin y uso de datos.
Permite comparacin entre pases, disciplinas
Se basa en la experiencia del rea del y servicios.
fisioterapeuta. Codificacin sistematizada para sistemas de
informacin sanitaria.
BIBLIOGRAFIA

http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i=16737
http://sindicato-incolbestos.globered.com/categoria.asp?idcat=40
http://www.ms.gba.gov.ar/EstadodeSalud/cie10/cie10.pdf
http://es.wikipedia.org/wiki/CIE-10
http://www.compensar.com/salud/rips.aspx
http://emmajorge.files.wordpress.com/2008/10/evafisioterapeutica.pdf
http://www.google.com.co/url?sa=t&rct=j&q=+MODELO+CIF&source=web&cd=9
&ved=0CFQQFjAI&url=http%3A%2F%2Fwww.oit.org.pe%2Fspanish%2F260ameri
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