A NEW CONCEPT OF

SHOCK

VERA IRAWANY

Slide courtesy of YWH George MD

 Sejarah syok
1960s
Sejak 1905 Sfignomanometer
Syok = Hipotensi
1970s
Swan & Ganz
Syok = Hipovolemik, cardiogenik, distributif
1980s
Teori supranormal value (shoemaker),
Syok = hipoperfusion/ Decrease DO2 (oxygen delivery)
2000s
SvO2 (saturasi mixed vein), ditemukan sebagai target end-point
resuscitation pada tissue
Syok = ketidakseimbangan antara oksigen delivery dan oksigen
konsumsi dan gangguan pada mikrosirkulasi
2009-2011s
Pada syok, ditemukan selain terjadi hipoperfusi ( DO2), juga
terjadi kerusakan mitokondria (seluler level)
DITEMUKANNYA KATETER ARTERI
PULMONAL (SWAN-GANZ CATH)

BERKEMBANGNYA PENGUKURAN
HEMODINAMIK PADA SYOK DAN
MELAHIRKAN KLASIFIKASI DAN DIAGNOSIS
SYOK BERDASARKAN PARAMETER
HEMODINAMIK.
1970
Sejak saat itu klasifikasi
syok mengalami
perubahan yg
fundamental

4
 DIAGNOSIS STATUS SYOK BERDASARKAN
PARAMETER HEMODYNAMIK

MAP PAWP CO SVR

HYPODYNAMIC

Hypovolemic: hemorrhage, dehydration

Cardiogenic: myocardial infarction
Obstructive: pulmonary embolism, pericardial
tamponade, tension pneumotoraks
HYPERDYNAMIC

Distributive sepsis, adrenal insuficiency, anaphylaxis

6
BERKEMBANG KONSEP TRANSPORT
OXYGEN (DO2), KONSUMSI OKSIGEN SEL
(VO2)

(KONSEP INI AKHIRNYA DAPAT MERUBAH

PATOFISIOLOGI, KLASIFIKASI DAN CARA
PENDEKATAN TATALAKSANA SYOK YANG
SEBELUMNYA)

1980
 Apakah
Oxygen Delivery (DO2) ?
6 langkah perjalanan oksigen dari udara ke sel

Uptake in the Lung Oxygenation PaO2

CaO2
Carrying capacity Haemoglobin SaO2 DO2

Delivery Cardiac Output Flow rate

OXYGEN DELIVERY
(DO2)

Cardiac Output Hemoglobin

(CO) (SaO2 or SpO2) (Hgb)

Heart Rate Stroke Volume

(HR) (SV)

Preload Afterload Contractility

 Oxygen Delivery
DO2 = Q (L/min/m2) x CaO2 (L/min/m2)
DO2 = 3 x (1.34 x Hb x SaO2) x 10
DO2 = 3 x (1.34 x 14 x 0.98) x 10
DO2 = 551 ml/min
(10 dL/L adalah kator koreksi, sebab CI dalam L/min/m2 sedangkan CaO2 in ml/dl)

Normal Range (CO): 800 1000 ml/min

Normal Range (CI) : 520 - 720 ml/min/m2
Optimisation of Surgical Patients
-controlled randomised studies-
Shoemaker et al. Chest. 1988: 94; 1176

High risk patients.

Treatment goals were median values of survivors in
previous studies.
Control group. Routine parameters.
BP (120/80). Urine (>30 ml/h). HR (60 100).
Protocol group. Treated in addition to achieve..
Cardiac output ( > 4.5 L/min/m2 ).
Oxygen delivery ( > 600 ml/min/m2 ).
Supranormal DO2
Optimisation of Surgical Patients
Shoemaker et al. Chest. 1988: 94; 1176

Results

Protocol Control
ICU Stay (days) 10.2 * 15.8
Hosp stay (days) 19.3 25.2
Complications 0.39* 1.30
Deaths 4%* 33%
BERKEMBANG KONSEP KESEIMBANGAN
TRANSPOR/KONSUMSI OXYGEN (SvO2)

THN 2001 EMANUELL RIVERS MENERAPKAN

EARLY GDT (EGDT) UNTUK RESUSITASI
PADA PASIEN2 SEPSIS

2000
 What is the
balance between Oxygen
Delivery (DO2) and Oxygen
Consumption (VO2) ?
6 langkah perjalanan oksigen dari udara ke sel

Uptake in the Lung Oxygenation PaO2

CaO2
Carrying capacity Haemoglobin SaO2 DO2

Delivery Cardiac Output Flow rate

Organ distribution Autoregulation

Mikrosirkulasi
Diffusion Distance
VO2

Cellular use Mitochondria

ATP = energy
 Oxygen consumption/uptake

The Fick Equation:

Oxygen Uptake adalah produk perkalian dari Cardiac
Output dan perbedaan antara Oxygen Content arteri
dengan vena:

VO2 = Q x [(CaO2 - CvO2)]

Oxygen consumption/uptake
 Oxygen consumption/uptake
The Fick Equation:

VO2 = Q x (CaO2 - CvO2)

VO2 = Q x [(1.34 x Hb) x (SaO2 - SvO2) x
10]
VO2 = 3 x [ (1.34 x 14) x (.98 - .73) x 10 ]
VO2 = 3 x [ 46 ]
VO2 = 140 ml/min/m2

Normal VO2: 110 - 160 ml/min/m2

 Extraction Ratio O2ER
adalah fraksi oksigen yang diambil dari kapiler (capillary bed)

O2ER: berasal dari rasio dari Oxygen Uptake terhadap Oxygen

Delivery

O2ER = VO2 / DO2 x 100

Normal Extraction
25 %

atau 1-SvO2 = if SvO2 75% --> O2ER = 25%

 Mixed Venous Oxygen
(SvO2)

Apakah Mixed Venous Oxygen

Saturation (SvO2), dan
bagaimana mengukurnya?
SvO2:

Adalah saturasi oksigen dari darah

vena atau darah yang kembali ke
jantung kanan
Hal ini merefleksikan, jumlah dari
oksigen yang tersisa setelah
digunakan oleh jaringan (tissue).
tapi, SvO2 tidak pernah di
hitung (kalkulasi) namun
diukur (measure)
 SvO2 atau ScvO2, sampel darah dari
Wedge atau CVP

PCWP
CVP

RAP LAP

RVEDP LVEDP
 SvO2 atau ScvO2, sampel darah dari
Wedge atau CVP

ScvO2 SvO2

RAP

RVEDP
 Berapa nilai normal SvO2 ?

Nilai normal adalah SvO2 berkisar antara 68%

to 77%

Nilai kurang dari 50% = berbahaya (syok

terkompensasi)
Nilai kurang dari 30% = menunjukkan adanya
metabolisme anaerob (oxygen debt = syok tidak
terkompensasi)
 Serum Lactate (1)

1. Peningkatan kadar laktat darah mengindikasikan

terjadinya ketidak seimbangan antara oksigen delivery
dan oksigen konsumsi (shock) di tingkat selular,
menandakan sel melakukan metabolisme tanpa adanya
oksigen (metabolisme anaerob) yg menghasilkan laktat.
2. Penurunan kadar laktat darah menunjukkan keberhasilan
resusitasi
Kadar laktat yg berbahaya
(Shock)

Aduen, et al. JAMA 1994;272:1678-1685

 Hubungan kadar serum Lactate
dengan cardiac Index

Lactate
10.0 C.I.

7.5

5.0

2.5

0.0
Admit 12 hrs 24 hrs 72 hrs
Patofisiologi DO2 dan VO2
O2ER = 25%
 Hypoxemia Acute DO2
In Shock Anemia CO

O2ER

Cellular Hypoxia

O2OER = 25%
2ER 50% VO2

SvO2
DO2 50%

SvO2 50% O2 return

500
Organ failure and
Septic
O2 tersedia tetapi sel tidak bisa
menggunakan oksigen tersebut

Dysoxia

Cellular/Mitochondrial
O2ER = 10%
dysfunction

SvO2
DO2 n/ 90%

SvO2 90% O2 return

900
Progres dari syok berdasarkan
konsep DO2 dan VO2

37
Kompensasi mikro dan makro dinamik
untuk mempertahankan TEKANAN
DARAH tetap normal
SYOK TERKOMPENSASI
DO2 = Hb, SaO2 or CO

Kompensasi
Microcirculation Kompensasi
tekanan darah SvO Macrocirculation
masih normal
2 tekanan darah
masihsudah
Pada fase ini hipoperfusi normal terjadi,
deteksi awal dan koreksi DO2 segera
diperlukan (fase syok kompensasi)
saat yg tepat untuk
O Extraction
2

intervensi
Lactate

38
 Hypotension is a late marker
of hypoperfusion

1. Tekanan darah bukan merupakan indikator yg

baik/akurat untuk menilai penampilan sirkulasi dan
perfusi jaringan, sebab
2. Tissue hypoperfusion dapat terjadi meski tekanan
darah normal
3. Kadar laktat darah dan saturasi vena cava (SvO2)
lebih akurat mendeteksi adanya shock yg belum
teratasi.

39
58
 Definition of shock

Shock adalah suatu sindrom dimana terjadi ketidak

seimbangan antara kebutuhan oksigen tissue (VO2)
dengan delivery oksigen (DO2)
Sebagai konsekuensi dari ketidakseimbangan ini
adalah terjadinya peningkatan kadar laktat darah
atau penurunan SvO2, yg menandakan mulai
terjadinya kerusakan sel.

40
61
 DIAGNOSIS DAN KLASIFIKASI SYOK
BERDASARKAN TRANSPOR OKSIGEN (DO2)

CaO2 = Cardiac
DO2 = x
Arterial OxygenHemorrhagic
Hypoxemia, Content Output
poisoning shock

SaO2 x 1.34 x Hb SV x HR

1. Quantitative Shock/ hypodynamic

volume Afterload Contract
1. Decreased CaO2
2. Decreased Flow Hypovolemic Cardiogenic
2. Distributive Shock/ hyperdynamic shock shock
Cytophatic
hypoxia

O2ER/VO2
Capillary Flow
recruitment redistribution
 HEMODYNAMIC PROFILE OF SHOCK

MAP PAWP CO SVR SvO2 Lactate

HYPODYNAMIC

Hypovolemic: hemorrhage, dehydration

Cardiogenic: myocardial infarction

Obstructive: pulmonary embolism, pericardial

tamponade, tension pneumotoraks

HYPERDYNAMIC

Distributive sepsis, adrenal insuficiency,

anaphylaxis
Terima kasih

45