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MICOSIS SUBCUTNEAS

ESPOROTRICOSIS
1898: Bernard Schenck: Enfermedad y hongo

En hospital Jhon Hopkins; Sporotrichia

1990 : Hectoen y Perkins: Sporotrhix schenkii


DEFINICIN:
Caracterizada por presencia
Subcutnea, granulomatosa, de ndulos cutneos o
evolucin subaguda a subcutneos ulcerados,
crnica eritematosos y/o verrucosos

Va de enrada generalmente por


inoculacin cutnea( traumtica)
Con frecuencia asociada a de esporas, en ocasiones por
va inhalatoria. causando
afectacin lnftica nodular neumonititis granulomatosa,
cavitada, que recuerda la
tuberculosis.

Diseminacin hematgena con


posterior localizacin
osteoarticular, en sistema
nervioso central, aparato PI 8-30 das: cutnea,
genitourinario y ojos en el INCIERTO: Pulmonar por ser
husped inmunocompetente o, asintomticos
enfermedad multifocal en
husped inmunodeprimido.
EPIDEMIOLOGA
Foco original en Rochester Caracterstica de
regiones tropicales y subtropicales

Frecuente en Argentina, Uruguay,. Colombia,


Venezuela, Ecuador, Per, Bolivia, Brasil, frica del
Sur, Japn

Hubo epidemia descrita en las minas de oro de


Witwatersrand: 1941 y 1943, la inoculacin a travs
de roces con los pilares de madera de la mina

Se asocia a trabajos de jardinera o agricultura

Puede presentarse a todas las edades y sexos


FACTORES
EDAD Y SEXO
PREDISPONENTES
La edad no influye Principalmente
Nios de 5-15 Ocupacin
aos: 30% Otros : alcoholismo
Adultos jvenes crnico,
(16-35aos): 50% desnutricin,
Observa en todas enfermedades
las edades debilitantes
AGENTE ETIOLOGICO
Hongo dimrfico, crece de
S. albicans
Sporothrix S. brasiliensis
forma filamentosa a
temperaturas inferiores a
schenckii S. globosa
37C y en forma de
levadura a 37C en medios
S. mexicana enriquecidos y en los
tejidos parasitados

La forma filamentosa ( Luego colonias duras y


infectante): arrugadas de color
marrn o negro en su A 37C colonias hmedas o
A 28C colonias de
levaduriformes (fase
crecimiento lento (3-5 das totalidad o por zonas, parasitaria)
) inicialmente blanquecinas debido a la produccin
o beige, radiadas de conidias pigmentadas
EPIDEMIOLOGA
Se produce por inoculacin del
Hongo se encuentra en hongo en la piel, objetos
naturaleza como contaminados o con
Saprofito de plantas, antecedentes de araazos con
Cosmopolita plantas con espinas (rosales,
maderas y suelo madera, juncos, paja) o
manipulacin de pajares o
cobertizos, hierba

armadillos, etc. araazo de


gato, picotazo de loro, Es posible la transmisin
mordedura de perro, picadura Aislado en caballos y a travs de la ropa
de insecto, manipulacin de hormigas
pescado, heridas por material contaminada
metlico u otros traumatismos.

Hay un caso de
transmisin madre-hijo
por contacto directo con
una lesin en el carrillo
materno.
FACTORES PREDISPONENTES
Ocupacin o trabajo con material vegetal
que conduce a traumas

El alcoholismo y la inmunosupresin en
las formas sistmicas

Probablemente la infeccin sea debida a


la contaminacin de la herida con el
suelo.
CUADRO CLNICO
Puede causar mltiples sndromes, el ms
frecuente es la forma cutnea (75% de los
casos) que se caracteriza por la aparicin
de ndulos ulcerativos o verrugosos que
afectan
piel
tejido subcutneo
sistema linftico adyacente
CUADRO CLNICO
1. FORMA CUTNEA
Se inicia en el lugar de
la inoculacin Lesiones lisas o
traumtica, con verrugosas con
El tiempo de
aparicin de una lesin tendencia a la
incubacin +/- tres
papulonodular ulceracin,
eritematosa, semanas, puede ser
supuracin y
generalmente indolora, meses.
desarrollo de bordes
que crece durante das o eritematosos.
semanas.

En los das posteriores a la


Localizacin ms aparicin de la lesin
frecuente en las primaria, aparecen
extremidades mltiples ndulos a lo largo
de los vasos linfticos con
inferiores, aunque una evolucin similar a la
pueden presentarse inicial, tendencia a ser
en cualquier lugar. ms granulomatosas y
persistir.
1.a. Esporotricosis cutnea
linfagitica o linfocutnea:
Ndulo mvil, pequeo, duro, adhiere bajo la piel, toma color
prpura o rosado semejante a un ntrax, sufre necrosis central
y puede ulcerarse formando el tpico chancro esporotricsico
que acaba en estado de goma

Una lcera sobre el dedo


acompaado de una cadena de En nios predomina en cara
ndulos es patonogmnico de
esta enfermedad

En adultos se localiza en
extremidades superiores e
inferiores
1.b. Forma cutnea fija o en
placa :
No tiene tendencia a extenderse localmente y es
caracterstica de reas endmicas con un elevado
porcentaje de la poblacin sensibilizada, pero sin
enfermedad.

Cursa con el desarrollo de placas Son frecuentes


eritematosas, ulceradas, infiltradas o las lesiones
verrucosas sin afectacin del sistema satlites de
linftico. pequeo tamao

Hay casos descritos Puede confundirse con el


pioderma bacteriano, los
de curacin granulomas por agentes
espontnea, pero extraos, infeccin inflamatoria
generalmente se trata por dermatofitos (granuloma de
de lesiones que Majocchi), blastomicosis,
cromoblastomicosis,
evolucionan durante lobomicosis y tuberculosis
meses o aos. cutnea.
2. Esporotricosis Pulmonar
Primaria:
Tpica de varones entre 30-60 aos.

Un tercio pacientes son alcohlicos, un tercio


presentan enfermedad de base: tuberculosis,
diabetes, sarcoidosis o tratamiento con corticoides.

Inhalacin de conidias de S. schenckii produce


*cavitacin crnica o
*adenopatas primarias.

Sin tratamiento, la enfermedad puede permanecer estacionaria


pero la tendencia es hacia la progresin con aumento de las
cavitaciones, necrosis caseosa, alteracin de la funcin pulmonar
y, en ocasiones, diseminacin a otros rganos.

Rx de trax: infiltrados pulmonares que


evolucionan hacia la cavitacin uni o bilateral, de
localizacin apical, derrame pleural y adenopatas
Las adenopatas primarias

.
Esta forma puede
El crecimiento
permanecer
Se localizan en los ganglionar puede
ganglios estacionaria e
causar
linfticostraqueobro resolverse
obstruccin
nquiales e hiliares espontneamente.
bronquial
incluso
3. Esporotricosis mucocutnea

La afectacin mucosa sin afectacin cutnea es una


enfermedad rara, aunque no es infrecuente como
forma secundaria a la diseminacin

Inicialmente lesiones eritematosas, supurativas y


ulcerativas que se convierten en granulomatosas,
vegetativas o papilomatosa

Se localizan en boca, faringe, cuerdas vocales y


nariz. Lesiones tpicamente dolorosas a diferencia de
la forma cutnea y con tendencia al sangrado.
La afectacin osteoarticular

articulaciones mayores
Caracterizada por una
de extremidades: mano,
Forma ms frecuente de artritis destructiva con
codo, tobillo y rodilla,
esporotricosis lesiones osteolticas,
afecta una nica
extracutnea. tenosinovitis y
articulacin, de inicio
periostetis
insidioso

Clnicamente cursa con


En un 30% de los casos, inflamacin, dolor,
tambin se observan limitacin motora
lesiones cutneas o progresiva y, con
subcutneas frecuencia, derrame
articular.
Afectacin osteoarticular
cursa con inflamacin, dolor, limitacin
motora progresiva y, con frecuencia,
derrame articular.

La sintomatologa sistmica es escasa y


aparte de la elevacin de la VSG no
existen otros datos de laboratorio de
inters.

Para diagnstico son necesarios cultivos


repetidos del lquido articular y cultivo y
examen histopatolgico de biopsia sinovial,
que revela inflamacin granulomatosa

Diagnstico diferencial con tuberculosis,


gota, artritis reumatoide y sinovitis
pigmentada vellonodular.
La afectacin ocular o palpebral

lesiones ulcerativas y
gomosas, con un
curso similar a la
Se observa esporotricosis
cutnea.
en un 50% de
los casos de
esporotricosis
diseminada.

No se acompaa
de otra
localizacin de
esporotricosis en
un 70% de los
casos
ESPOROTRICOSIS
PALPEBRAL
Cajamarca por Miranda Troncoso: un proceso irritativo
de diversa naturaleza da lugar a rascado del rea
palpebral con uas cargadas de tierra probablemente
contaminada en reas endmicas, con esporas del
hongo

De esta manera una Esto explica la alta


maniobra usual frecuencia en nios que
significara la inoculacin son ms descuidados y
de Sporotrix en rea ms expuestos a tener
palpebral. tierra en las uas
Esporotricosis multifocal
extracutnea
Los pacientes
La esporotricosis Los cultivos de las lesiones inmunocomprometidos que
diseminada afecta a cutneas y de las articulaciones nicamente presenten la
forma cutnea deben ser
varios rganos es suelen ser positivos;
estudiados para descartar
hemocultivos y cultivos de la
infrecuente mdula sea raramente lo son otras localizaciones.

Generalmente en pacientes
con: diabetes, tratamiento Ante todo hemocultivo
positivo para S. schenckii
prolongado con corticoides, debe descartarse
neoplasias, sarcoidosis,
Como alteraciones esporotricosis diseminada.
enfermedades hematolgicas, analticas: anemia, La infeccin no tratada es
infeccin por VIH y alcoholismo leucocitosis y aumento fatal.
de la VSG.

En pacientes
imnunocompetentes es Clnicamente se
generalmente de caracteriza por fiebre de
diseminacin linftica, 39C o superior, anorexia,
lenta y localmente prdida de peso,
progresiva. dolor y limitacin articular.
las lesiones se localizan
Cuando existe una en piel, huesos y
diseminacin hemtica, puede msculos, pero pueden
afectarse otros rganos
haber afectacin como tracto
multiorgnica con numerosas genitourinario, sistema
lesiones e incluso hemocultivos nervioso central, hgado,
positivos. bazo, pncreas,
DIAGNSTICO
Cultivos del tejido afectado.
El exmen microscpico de la muestra es de poco
valor debido al escaso nmero de levaduras
presentes. Tincin con PAS o calcofluor
El cultivo positivo de cualquier lugar es diagnstico
de infeccin
Cultivo en medio base como agar Sabouraud a 25 (
forma filamentosa) y medio enriquecido como BHI o
agar sangre a 37C, (forma levaduriforme).
Crecimiento a los 3-5 das de incubacin, aunque los
cultivos deben incubarse durante tres semanas antes
de darse como negativos.
DIAGNSTICO
Demostracin del
dimorfismo confirma S.
Schenckii (inocularse en
tubo con agar sangre
inclinado en ambiente
hmedo a 37C).

La inmunodifusin positiva
Diagnstico serolgico:
en cualquier forma de
Las cepas de S. schenckii
esporotricosis extracutnea
de origen humano o animal
y slo en un 50% de los
del suelo, son
casos de esporotricosis
antignicamente similares.
cutnea.

.Prueba cutnea de la
esporotricina: inyeccin
Deteccin de anticuerpo: intradrmica de una dilucin
precipitinas, aglutinacin e 1:1.000 de levaduras
inmunodifusin, fijacin del tratadas con el calor. La
complemento. reaccin es positiva cuando
hay induracin de 5 mm
despus de 24 h
Diagnstico de Esporotricosis
Pulmonar
Examen microscpico
Diagnstico diferencial Necesaria la directo del esputo o BAL
con micobacteriosis, confirmacin por cultivo pueden observarse
histoplasmosis y y estudio serolgico. clulas levaduriformes
coccidioidomicosis. caractersticas

La prueba cutnea de la
Estudios serolgicos
esporotriquina, antgeno
En algunos pacientes mediante tcnicas de
de la pared celular,
son necesarios cultivos inmunodifusin, fijacin
suele ser positiva en los
repetidos de esputo. de complemento y
pacientes con
aglutinacin
esporotricosis pulmonar.
HALLAZGOS
Examen directo a veces cuerpo asteroide
Inmunofluorescencia: Blastoconidias
pequeas (2-7micras), ovales o cigarros, uni
o multigemantes
Biopsia: Cuerpos asteroides y/o
blastoconidias
La histopatologa
No es caracterstica imagen granulomatosa +
reaccin pigena con tres zonas:
Central o crnica: microabscesos de
polimorfonucleares, histiocitos, y linfocitos
(cuerpos asteroides)
Segunda zona: rodea la central hay imagen
tuberculoide, clulas epiteloides y gigantes tipo
Langhans.
Tercera zona o sifiloide: linfocitos, plasmocitos,
fibroblastos
Por lo anterior se puede confundir con sfilis o
tuberculosis
TRATAMIENTO
forma cutnea:
yoduros eficaces , baratos, para tratamiento de
eleccin, inicia con 1 ml ( 1g) de yoduro potasio (IK),
tres veces al da va oral, dosis se incrementa
gradualmente a 1,5 ml/da (3-5 gotas/dosis/da),
25-40 gotas tres veces al da en nios( 1-3 g/d)
40-50 gotas en adultos ( 3-6 g/d)

El IK tiene sabor metlico se toma con zumos, leche


o bebidas carbonatadas. Efectos indeseables:
nuseas, anorexia, diarrea, sialorrea, disminuir dosis

La mxima dosis tolerada debe continuarse al menos


hasta 4 semanas despus de que las lesiones se
hayan resuelto.
Itraconazol, 100-200 mg/da, en caso de
desarrollo de alergia a los yoduros, lenta
respuesta o fracaso terapetico (ndice de
curacin del 90-100%, duracin del
tratamiento 3-6 meses).
Costoso, no elegir como tratamiento inicial
El ketoconazol 200mg/d x3 a 6 meses (no da
buenos resultados).
La anfotericina B es demasiado txica.
Griseofulvina 10-15 mg/kg/d= 500mg/d adultos
Sulfametoxazol-trimetoprim 400 y 80 mg
respectivamentex 3 a4 meses
Esporotricosis extracutnea
Tratamiento a menudo, difcil.
Durante las ltimas dcadas se ha observado
un aumento progresivo de estas formas de
esporotricosis, fundamentalmente debido al
aumento de pacientes inmunodeprimidos y,
entre estos, de pacientes con VIH. Otras formas
pueden ser de difcil tratamiento, considerable
morbi-mortalidad.
Desarrollo de nuevos antifngicos, (azoles),
alternativas teraputicas tiles
La forma osteoarticular responde a anfotericina B,
pero en un 20-30% se observa recada o progresin
deben tratarse durante perodos de tiempo
prolongados.

Aunque su papel teraputico no est aclarado, en


ocasiones se ha administrado la anfotericina
intraarticular o se ha asociado desbridamiento
quirrgico.

El yoduro de potasio generalmente ineficaz,


respuesta del 33%.
Respuestas del 75 % con itraconazol a 600 mg/da y
tratamiento de manteniemiento 400 mg/da al menos
un ao.
El ketoconazol (400-800 mg/da) y fluconazol (200-
400 mg/da) menos eficaces.
Esporotricosis pulmonar
yoduros respuesta es escasa (24% de curaciones).
Anfotericina B como terapia nica tampoco se obtiene
buena respuesta (35% de curaciones).
Tratamiento conjunto con reseccin pulmonar y
anfotericina B pre-operatoria, curaciones 75% de los
casos.
El fracaso terapetico est asociado a reseccin
incompleta.
Azoles la respuesta oscila entre el 30 y el 50% es
lenta, la recada frecuente ,dosis de 400 mg/da
durante largos perodos de tiempo.
RESUMEN
1. Forma Cutnea:
1.1.Cutnea Linfagtica o linfocutnea: complejo cutneo linftico
( patrn esporotricoide)
1.2. Forma cutnea Fija o en Placa: lesin verrugosa, ndulos
pero sin compromiso linftico.
2. Esporotricosis Pulmonar
2.1 E. Pulmonar Primaria
2.1.1Cavitacin crnica
2.1.2.Adenopartas primarias
3. Esportricosis mucocutnea
4.Afectacin Osteoarticular
5.Afectacin Ocular o Palpebral
6. Esporotricosis Uni focal o Multifocal Extracutnea: piel,
huesos, msculos T. Genitourinario, SNC, hgado, bazo,