PETROLEOS MEXICANOS

HOSPITAL CENTRAL NORTE

Anestesia en Ciruga
Plstica
CASO CLNICO

Jacqueline Morales Nuo R3A

 Caso clnico

CLASE ESTADO MORTALIDAD

Femenino de 50 OPERATORIA
aos
I Paciente sano 0.06 - 0.08%

Enfermedad sistmica leve no incapacitante ASA: II

PESO: 53KG Distasis de
II (diabetes,HTA controlada, obesidad)
rectos ms GOLDMAN:
0.27 0.4I%
TALLA: 1.57 CM
IMC: 21.91 hernia umbilical MALLAMPATI:I
Enfermedad sistmica severa que limita la actividad PATIL-ALDRETI: I
III (angina, EPOC, IAM previo) BELLHOUSE
1.8 4.3 % DORE: I

Enfermedad sistmica incapacitante que es un constante peligro

IV para la vida (ICC o insuficiencia renal) 7.8 23 %
APP:
ANESTESICO-
QUIRURGICOS Tabaquismo 15
Paciente moribundo quien no se espera
aosque sobreviva ms de
V 24hrs con o sin ciruga. 9.4 51%

BarashPG, CullenBF, Stoelting RK, Cahalan M Ky Stock MC. Handbook of Clinical Anesthesia. Captulo21. Local Anesthetics. Sexta Edicin, 2009, pp: 308- 322
 COSTO DE LA ABDOMINOPLASTIA CON LIPOSUCCION EN DIFERENTES PAISES
Ciruga
PAISES plstica
ASOCIACIONES COSTO
La industria de la ciruga cosmtica tiene
Asociacin Norteamericana de un mercado en crecimiento que hoy
ESTADOS UNIDOS
< de 457% a partir de 1997
Cirujanos Plsticos mueve unos 10.000 millones de dlares
anuales.
54% en consultorio La industria de la ciruga cosmtica tiene
Sociedad Brasilea de Ciruga un mercado en crecimiento que hoy
BRASIL 29% son ambulatorias
Plstica (SBCP) mueve unos 5.000 millones de dlares
anuales.
17% hospitalizacin
Sociedad Espaola de Ciruga Factura unos 900 millones de euros al
ESPAA
91% son Plstica (SECP)
mujeres ao.
Organizacin Venezolana de Este pas obtiene 1.000 millones de
VENEZULA 46% de 35-50 aos
Ciruga Plstica (OVCP) dlares anualmente.
Asociacin Mexicana de Ciruga
Se calcula unos 3000 a 6000 dlares por
MXICO Plstica, Esttica y
intervencin.
Reconstructiva, A.C. (AMCPER)
 PLASTIAS POSTERIORES A CIRUGIA
BARIATRICA
Obesidad

Correccin de secuelas

1 o mas plastias

Tiempos prolongados quirrgicos

Mayores complicaciones

Dehiscencia de heridas,
respiratorios, infecciones
 Liposuccin
Remover depsitos de grasa
debajo de la piel usando una
Ciruga plstica cnula por medio de la potencia
del vacio
Abdominoplasta Grandes volmenes: >5000 ml

Lipoabdominoplastia: Mega volmenes: >8000 ml

Remover grasa con cnulas Giganto- volmenes: > 12000 ml

Abdominoplasta
Preserva arterias perforantes
abdominales
Menos complicaciones que
abdominoplasta sola
 PARED

ABDOMINAL

CARACTERSTICAS ANATMICAS DEL ABDOMEN

VARN MUJER
PIEL Ms gruesa Ms fina, con tendencia a laxitud y la estriacin.

Distasis en la porcin superior del msculo recto
ms frecuente que inferior
MSCULO
Acmulo pasados los 20 aos, acumulo de grasa en
los flancos. Capa ms fina de grasa
GRASA
Distasis ms frecuente en la zona inferior de los
msculos rectos.
Acmulo ms frecuente despus de la menopausia.
Capa ms gruesa con distinta distribucin.
ZONAS DE HUGER

ESQUEMA DE LA VASCULARIZACIN
DE LA PARED ABDOMINAL
TCNICA UTILIZADA EN EL PROCESO DE ABDOMINOPLASTIA
 ANTECEDENTES

1890 1905 1909 1910 1911 1911

DERMOLIPECTOMIA LIPECTOMIA TRANSVERSA LIPECTOMIA CONVINADA DERMOLIPECTOMIA LIPECTOMIA VETRTICAL LIPECTOMIA BAJA
DREMAX Y MARX GAUDEL Y MORESTIN WEINHOLD FINES ESTTICOS DESJARDIS JOLLY

1916 1918 1957 1965

1939 1959
DESPEGADURA DEL CAMBIO ELPTICO INCISIN TRANSVERSA IINCISIN MS BAJA
ADIPECTOMIA PLSTICA SE EXTIENDE LA
CONTORNO ABDOMINAL DEL CONTORNO A BAJA QUE LA DE
THORCK INCISIN TRANSVERSA
Y DE LA PELVIS FORMA DE GOTA VERNON VERMON
SOMALO Y GONZALES-ULLOA
SPADAFORA

1967 1973 1975 1978 1983

INCISIONES POCO LIPECTOMIA CON INCISIN MODIFICA LA LIPECTOMIA INCISIN ABDOMINAL ABDOMINOLIPOPLASTIA
VISIBLES EN EL PLIEGE CUTANEO EN CINTURN DESDE EL OMBLIGO ILLOUZ
PITANGUY ANTERIOR LLAMANDOLA PLANAS
GRACER FLOR DE LIS
VALORACION PREOPERATORIA

Historia clnica completa

Exmenes complementarios

Hb, Hto, Tiempos de coagulacin,

Tipo de sangre
QS, ES.

Panel viral

Tele de trax, EKG, examen

funcional respiratorio
Esfera psicolgica
Riesgo de TVP/TEP
Riesgo de TVP/TEP
NOM 205 Para la practica de qx mayor
ambulatoria
Excluye:

Probable transfusin sangunea

Lactante

Antecedentes de hipertermia
maligna
Ciruga de urgencia

Enfermedad aguda
interrecurrente
ASA III o mas
ANESTESIA PARA LIPOSUCCION Y
ABDOMINOPLASTIA

Mas solicitada

80%

Obesidad en aumento

300 000 en EUA por cirujanos

plasticos
 Tipos de tecnica de liposuccion
Tecnicas Caracteristicas Perdida Sanguinea
estimada (lipocrito)

Seca Aspiracion con canula insertada 20-45% de volumen aspirado

directamente, no infiltracion de
tejidos

Humeda 200-300 ml inyectados por area 4-30%

a ser tratada

Superhumeda 1 ml por cada ml de aspirado Aproximadamente 1 al 20%

esperado

tumescente 3-4 ml por ml esperado a ser Aproximadamente 1 al 20%

aspirado

Lipocrito: sangrado exacto de grasa extraida

Tipos de solucin Tumescente
Solucin de Klein
SS 0.9% 1000 ml
Lidocana 2% 50 ml
1 ml, 1:1000 epinefrina
12.5 ml bicarbonato de sodio
Solucin de Hunstadt
Lactato Ringer 1000 ml
Lidocaina 2% 50 ml
1 ml, 1:1000 epinefrina
Lineamientos

La presin con la
que se efecta la La velocidad no
infiltracin debe debe ser mayor de
ser entre 100 y 200 1-3 L/min.
mmHg.

Conocer la calidad,
cantidad de
La temperatura de
lidocana, cantidad
las soluciones: de
de epinefrina y que
37-40 C
electrolitos se
infiltran
ESCALOFRIOS VASOCONSTRICCION

Cambios fisiolgicos
HTA TAQUICARDIA

> 4-5 lt > cambios

Aumento ndice cardiaco y VS

Aumento FC
Mecanismos Hipotermia
HIPERTENSION EPINEFRINA SHOCK HIPOVOLEMICO
Aumento PAPM 80% Por Radiacin y
SANGRADO
Anestesicos EQUIMOSIS
IV 0.2-4 C
Conduccin Sol Salina 1L reduce .25 C
INFECCIONES
Disminuye PAM Areas descubiertas, lavado Concentrado eritrocitario
quirrgico y soluciones .25 C
23 C- 26 C en sala Velocidad de administracin
Disminuye RVS Anestsicos inhalados

Hipotermia

IAM
DEMANDA DE O2
ARRITMIAS
Tecnica anestesica
Tcnica anestsica

Local sedacin Epidural Subaracnoidea General

Liposuccin de pequeos Liposuccin abdominal Liposuccion de areas bajo Relajacion muscular
volmenes Buena reserva cardiaca el ombligo Analgesia: opiodes de corta
Infiltracion uniforme Menor dosis de AL q Excelente anestesia y accion
Sedacin: Benzodiacepina infiltracion relajacion msc Profilaxis NVPOP
Analgesia: Opioide Mayor reporte de toxicidad Cx con duracion < 3 horas
Opiodes espinales
analgesia por 24 horas
Monitoreo intraoperatorio
Monitoreo ASA bsico

Continuar en POP

Tecnica hipotensiva?????

Medidas antitrombticas

Proteccin ocular

Monitoreo gasto urinario

Otras consideraciones

Posicin del paciente

Calentar fluidos a Cubrir areas

Medidas antihipotermia infundir expuestas no qx
Uso de calentador Temperatura de Qx
Lquidos IV: metas
Transporte y consumo de O2

Equilibrio hidroelectrolitico y Acido-Base

Preservar presin coloidosmotica

Adecuada volemia

Hemostasia

Requerimientos mnimos

Disminuir morbimortalidad

Evitar complicaciones de terapia hdrica

LEV intraoperatorios
Total de fluidos: solucin infiltrada + LEV

VFR

Riesgo de sobrecarga

Solo LEV de mantenimiento 5-6 cc/Kg/h

> 5000 ml: 0.25 ml por c/ 1cc

Compensar perdidas sanguneas si son mas de lo esperado

Regiones:
Abdomen: 500 2500 ml

Caderas y flancos: 300-800 ml

Muslo, cara externa: 500- 1000 ml

Muslo cara posterior: 250-500 ml

Muslo cara anterior: 500-1000 ml

Rodilla: 100-200 ml
Manejo de lquidos
Volmenes aspirados <2L Volumen de fluido residual
Reemplaza IV SF 0.9%1:1 70ml/kg

Volmenes aspirados de 3-5L

Reemplazar IV SF0.9% 1:1
Coloide 1:1 perdidas sanguneas

VA >6L
SF 0.9% 1-1
Transfusin sangunea 1:1
Hto: 21-30%
Hb: 7-10
Cuidados POP
Dolor

Deambulacin temprana

Compresin externa de sitio quirrgico

Complicaciones
Hipotermia
TVP-TEP
Embolismo graso
Edema pulmonar - SDRA
Toxicidad por AL
Complicaciones relacionadas con ciruga
Sobrecarga hdrica
Complicaciones relacionadas con anestesia
ANESTESIA REGIONAL COMBINADA

Tcnica de anestesia
regional de accin
segmentaria, metamrica
que puede extenderse en
funcin del frmaco y la
dosis empleadas
 Historia
Catter ureteral
de seda
Anestesia regional
segmentaria: Perdida de
la resistencia 1947
1947
Cocana en hiato
1931 Aade estilete a
la aguja
sacro
1920
Anestesia peridural
1901 lumbar

Admir Hadzic, Tratado de Anestesia Regional, 1 edicin, , ed. Mac Graw Hill, pp: 575-579
 Torcicas Cuerpo vertebral
Cuerpo vertebral
Apfisis
Apfisis transversa Agujero
transversa Cuerpo
vertebral
vertebral

Cuerpo
vertebral
Apfisis
Apfisis espinosa
transversa
Apfisis
espinosa Apfisis
espinosa

T2-T9: apfisis espinosas

estrechas y prximas
C1-D2: apfisis espinosas Angulacin aguda hacia T10- T12: apfisis
casi horizontales abajo: oculta el espacio espinosas con leve
interlaminar angulacin

Consideraciones anatmicas
 Irrigacin

Arteria
Vertebral Arteria radicularis magnus
Arteria
(Adamkiewicz)
cervical Unilateral (75% Izquierda) entre T8 L3.
posterior

Arteria
intercostal
Arteria
Sndrome de Arteria Espinal Anterior
aorta Arterias espinales
anterior (1) y
posteriores (2)

Arteria radicularis magnus

(Adamkiewicz)
 Consideraciones anatmicas
Regin Profundidad Volumen Distancia
Espacio Difusin:
peridural: Superior
Cervical 0 -1.5 cm 0.7 ml 4 cm

Lumbar: 5-6mm Inferior T. Alto 1.5 cm 1 ml 3.3 4.5

Lateral T. Medio 3.5 cm 1.5 ml 5.3
Anterior
T. Bajo 4 cm 1.5 ml 4.4-6.1

Lumbar 6 cm 1.5 ml 4.4-6.1

Presin Posicin:
negativa: Lateral
Transmisin Sentado
pleural
Aumenta sentado
 Puntos de referencia

Punto Caracterstica
referencia
C7 Apofisis prominencia vertebral en
cuello
Punta de la Cresta
escpula Cresta Iliaca T3 Raz espina de la Escapula
iliaca posterosuperior
C7
T7 Angulo Inferior Escapula

T7 L1 L4 S2 L4 Lnea entre crestas Iliacas

S2 Lnea que conecta espinas Iliacas
Posterior Inferiores
Hiato Sacro Surco justo arriba o entre hendiduras
glteas, por arriba del cccix.
 Tcnica:

Admir Hadzic, Tratado de Anestesia Regional, 1 edicin, , ed. Mac Graw Hill, pp: 575-579
 Medial|

1 a 1.5 cm lateral
Aguja en ngulo recto:
lamina vertebral
Redirigir ceflico y
medial

Lateral
Aguja en ngulo recto:
Evaluacin del bloqueo
borde del prximo proceso
espinoso
Redirigir 15
Vas de abordaje
Bloqueo
diferencial
 NIVELES DE DERMATOMAS DE ANESTESIA ESPINAL
PARA PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS FRECUENTES

PROCEDIMIENTO NIVEL DERMATOMA

Ciruga de la parte alta del abdomen T4
Ciruga intestinal, ginecolgica, urolgica T6
Reseccin transuretral de la prstata T10
Parto vaginal y ciruga de cadera T10
Ciruga de muslo y amputaciones de la parte baja L1
de la pierna
Ciruga de pie y tobillo L2
Ciruga perineal y anal S2 a S5
 Anestsicos locales
CLASIFICACION QUIMICA:
Segn el tipo de enlace presente en la cadena intermedia de la molcula.

LOS AMINOESTERES: LAS AMINOAMINAS:

Son hidrolizados en el plasma (por accin de Se metabolizan a nivel heptico por mecanismos
la seudocolinesterasa plasmtica), por lo de hidrlisis, oxidacin y glucuronidacin. El
tanto su accin es mas corta. El prototipo de prototipo de las aminoamidas es la lidocana.
los aminosteres es la procana.

Miller, Ronald. Miller anestesia. Espaa. 7ma edicin. Elsevier. 2010. Cap 17. 535-590pp
Anestsicos Locales
 ANESTESICOS LOCALES

MECANISMO DE ACCION:
Actan bloqueando la conduccin nerviosa actuando principalmente sobre los
canales de Na+ voltaje dependientes.
Los canales de sodio pueden
estar en estados (reposo,
cerrado, abierto e inactivo).

Miller, Ronald. Miller anestesia. Espaa. 7ma edicin. Elsevier. 2010. Cap 17. 535-590pp
 Canal de Na+ activado.

Canal de sodio inactivado por Anestsicos

Locales Catinicos Anfiflicos

Canal de sodio inactivado por Anestsicos

Locales Sin Carga.

Miller, Ronald. Miller anestesia. Espaa. 7ma edicin. Elsevier. 2010. Cap 17. 535-590pp
 ANESTESICOS LOCALES
Lipofilia Latencia Duracin T1/2 Dosis mxima3
Tipo1 pKa Conc2
Anestsico relativa (min.) (h) (h) S/V C/V

Bupivacana A 30 8,1 5' 3-5 2,7 0,25-0,5 300 200

Clorprocana E 0,6 9,1 9' 0,1 1-3 800 600

0,5-1

Etidocana A 140 7,7 4' 4-9 2,5 0,5-1,5 300 300

Lidocana A 3,5 7,9 3' 1-2 1,5 0,5-2 500 300

Mepivacana A 2 7,7 4' 2-3 2 0,5-2 500 300

Prilocana A 2 7,8 2' 1-3 1,5 0,5-3 600 400

Procana E 0,6 8,8 10' 0,7-1 0,1 1-2 750 500

Tetracana E 80 8,4 15' 3-5 - 0,25-1 300 200

Notas.- (1) E= Ester; A= Amida. (2) Concentracin habitualmente utilizada. (3) Expresada en miligramos (mg), S/V= Sin vasoconstrictor; C/V= Con vasoconstrictor.
 Consideraciones fisiolgicas

Cardiovascular Circulacin coronaria Respiratorios y Neurohumorales

Fibras cardiacas simpticas Disminuye el consumo gastrointestinales: Inhibe la respuesta
D1-D5 miocrdico de O2 Disminuye la incidencia de metablica al trauma
Fibras D6-L1 suprarrenal Disminuye la fx de arritmias broncoespasmo en asmticos Hiperglucemia
FC Angina inestable: peligrosa D6-L1: Bloqueo de los nervios Cortisol
TA por reduccin de TA. esplcnicos CLULAS NK
GC Disminuye la incidencia de
leo posoperatorio

Admir Hadzic, Tratado de Anestesia Regional, 1 edicin, , ed. Mac Graw Hill, pp: 575-579
Beneficios
Morbilidad CV Pulmonar Gastrointestinal
Menor morbilidad cardaca Menor Disminucin de
(IAM, angina, ICC y disfuncin tiempo de
arritmias). pulmonar recuperacin trnsito
GI
Menos complicaciones
tromboemblicas
Mejor
analgesia

Coagulacin
Disminucin
complicaciones
Atena
hipercoagulabilidad hemorrgicas y
trombticas
Journal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 382391
JAMA 2003;290:24552463
Ann Surg 2003;238: 663673
Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 125 140
 Complicaciones
Frmaco
Toxicidad
Lidocana

Dosis de 2 ug/ml: para dolores de origen central.

Dosis de 3 ug/ml: para dolores de origen perifrico.
Frmaco
Dosis de 0.5 y 4 ug/ml: efecto anticonvulsivante.
Dosis mayor a 5 ug/ml: efecto de toxicidad sobre el SNC:

- Adormecimiento de la lengua, gusto metlico. Procedimiento

- Mareos y vrtigos (sensacin de flotar).

- Alteraciones visuales y auditivas; desorientacin y somnolencia.

- Contracciones musculares y convulsiones.

Admir Hadzic, Tratado de Anestesia Regional, 1 edicin, , ed. Mac Graw Hill, pp: 575-579
 La sobredosificacin Se produce al administrar
una cantidad excesiva de
absoluta: anestsico local.

Etiologa de Se da en nios, ancianos y

la toxicidad enfermos en malas
condiciones, en los que
dosis normales para otros
sujetos resultan txicas para
ellos.
La sobredosificacin
relativa:
La hiperergia: dosis
normales de anestsicos
generales provocan
trastornos generalizados.

Miller, Ronald. Miller anestesia. Espaa. 7ma edicin. Elsevier. 2010. Cap 17. 535-590pp
Toxicidad sistmica: SNC
Inquietud, entumecimiento de la lengua y tejido
peribucal con sabor metlico en la boca
Fase de Trastornos visuales y auditivos,
Temblores y convulsiones tnico-clnicas.
excitacin:

Inconsciencia
Hipotensin
Fase de Sncope vascular
depresin: Paro respiratorio.

Miller, Ronald. Miller anestesia. Espaa. 7ma edicin. Elsevier. 2010. Cap 17. 535-590pp
Corazn
Efectos electrofisiolgicos:
> periodo refractario
< de la excitabilidad, contractilidad y
conduccin cardiaca.

Manifestaciones clnicas:
hipertensin por estimulacin
simptica.
Hipotensin por accin vasodilatadora
Colapso cardiovascular.

Miller, Ronald. Miller anestesia. Espaa. 7ma edicin. Elsevier. 2010. Cap 17. 535-590pp
Otros efectos txicos

Metahemoglobinemia
Asociada principalmente a los
aminosteres que generan imidinas los
cuales inhiben el intercambio gaseoso
de la hemoglobina.

Alergias
Complicaciones