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I.

DIATESIS
HEMORRAGICA
INTRODUCCIN

Se denomina ditesis hemorrgica a un estado en el que


existe una tendencia anormal al sangrado. El sistema
normal limita la prdida de sangre al regular de forma
precisa con una serie de interacciones entre los
componentes de la pared vascular, las plaquetas
circulantes y las protenas plasmticas.
HEMOSTASIA PRIMARIA: es un proceso de formacin del tapn
plaquetario en las zonas de lesin para evitar el sangrado.
1) Vasoconstriccin del vaso lesionado;
2) Formacin de un tapn plaquetario sobre la superficie vascular
alterada (reaccin mediada por el factor de Von Wille-brand).

HEMOSTASIA SECUNDARIA: Su finalidad es la formacin de un cogulo


estable de fibrina. Se puede dividir en una serie de reacciones, mediadas
por factores dela coagulacin, que culminan con la produccin de una
cantidad suficiente de trombina que convierte una pequea parte del
fibringeno plasmtico en fibrina.
1) Factores dependientes de la vitamina K: II, VII, IX y X.
2) Factores sensibles a trombina: I, V, VIII y XIII.
3) Factores del sistema de contacto: XII, XI, kiningeno de alto peso
mole-cular y prekalicrena.
CLASIFICACION

Ditesis hemorrgicas Vasculares Virus


Congnitas Otros
Telangiectasia hemorrgica Otros
hereditaria Escorbuto
Sndrome de Ehlers-Danlos Enfermedad de Cushing
Ataxia telangiectasia Administracin de
Sndrome de Marfan esteroides
Adquiridas Purpura mecnica
Inmunes
Purpura alrgica
Purpura inducida por drogas
Infecciosas
Purpura Fulminanas
Bacterias
Ditesis hemorrgicas Plaquetarias Albinismo oculocutaneo
Sndrome de Chediak-Higashi
Por trastornos cualitativos de las Sndrome de la plaqueta gris
plaquetas Adquiridas
Drogas (ASA-agentes antiinflamatorios no
Trastornos de la adhesin esteroideos)
Congnitas Trastornos mieloproliferativos
Sndrome de Bernard-Soulier
Enfermedad de Von Willebrand Por trastornos cuantitativos de las
Adquiridas plaquetas
Uremia Trombocitopenias idiopticos y
Enfermedad de Von Willebrand adquirida secundarias
Trastorno de la agregacin Trombocitemias
Congnitas
Tromboastenia de Glanzmann
Afibrinogenemia
Adquiridas
Ingestin de drogas (antiagregantes)
Disproteinemia
Trastornos en la liberacin de grnulos
Congnitos
Ditesis hemorrgicas por trastornos Inhibidores de la coagulacin
Inhibidores especficos de factores de la
de los factores de la coagulacin. coagulacin
Congnitas Lupus eritematoso diseminado
Ligada al sexo Destruccin acelerada de factores de la
Hemofilia A coagulacin
Hemofilia B Coagulacin intravascular diseminada
Autosmico recesivo Hiperfibrinolisis
Afibinogenemia
Dficit de II, V, VII, X, XI, XII Y XIII
Autosmico dominante
Enfermedad de von willebrand
Adquiridas
Dficit de factores dependientes de
vitamina K
Enfermedad hemorrgica del recin nacido
Sndrome de malabsorcin
Hepatopatas
Drogas antagonistas de la vitamina K
Teraputica antibitica prolongada
Ictero obstructivo
II. ETIOLOGIA
EL SANGRADO EXCESIVO PUEDE DEBERSE:

I.- AUMENTO DE LA FRAGILIDAD CAPILAR.

II.- DFICIT O DISFUNCIN PLAQUETARIA.

III.- TRANSTORNO EN LOS MECANISMOS DE LA COAGULACIN.

IV.- COMBINACIN DE LOS ANTERIORES.


ANOMALAS HEMORRGICAS DE LA PARED VASCULAR.

Prpuras no trombocitopenicas no causan hemorragias graves


sino pequeas hemorragias en la piel y mucosidades.
El recuento plaquetario, tiempo de hemorragias y tiempo de
coagulacin Son normales.
Situaciones en que aparece este tipo de lesin:
Infecciones: Inducen hemorragias petequiales y prpura
Reacciones de medicamentos: Inducen hemorragias anormales, lesin
vascular por reacciones antigeno - anticuerpo y depsito de
immunocomplejos.
Escorbuto y sndrome de ehlers-danlos: Tendencia a hemorragias por un
transtorno en la formacin de colgeno.
Telangectasia hemorrgica. Transtorno autosomico dominante
caracterizado por vasos dilatados tortuosos de paredes finas que sangran
facilmente
ALTERACIONES PLAQUETARIA
TROMBOCITOPENIA

La disminucin en el nmero de plaquetas es una causa


importante de hemorragia generalizada( <100.000plq/mm3).

La hemorragia espontnea se da cuando es menor de 20.000 plq/ mm3.


Recuentos entre 20.000-50.000 plq/ mm3, se asocian a hemorragias
postraumaticas

Las hemorragias se producen en piel, mucosas intestinales y vas genitourinarias


Causas:

1. Disminucin de la supervivencia plaquetas.


2. Disminucin de la produccin de plaquetas.
3. Secuestro hiperesplenismo.
4. Dilucin.
1.- DISMINUCIN EN LA SUPERVIVENCIA:
1.1- POR UN MECANISMO INMUNOLGICO:
Prpura trombocitopenica idioptica
Hemorragas graves, presencia de anticuerpos
antiplaquetarios, reduccin en la vida media de las
plaquetas.
Prpura inducida por medicamentos
Formacin de complejos inmunitarios que se adhieren y
destruyen las plaquetas.
1.2- POR CONSUMO DE PLAQUETAS:
Coagulacin intravascular diseminada
con agregacin plaquetaria y secuestro en capilares.
2.- DISMINUCIN DE LA PRODUCCIN:
Disminucin en el nmero de megacariocitos por causa de
radiacciones, infecciones, medicamentos.
Por una trombopoyesis ineficaz.

3.- SECUESTRO EN EL BAZO:


Esplenomegalia: incremento del nmero de plaquetas
almacenadas en el bazo y disminucin de plaquetas circulantes.

4.- DILUCIN:
Trasfusiones, aumento de ADH.
TROMBOPATIAS
Anomala funcional de las plaquetas
Tromboastenia de Glanzmann: Diatesis hemorragica grave, que se
hereda de forma autosomica recesiva, es un defcit o anomala en las
glucoportenas iib/iiia y ausencia de agregacin plaquetaria.

Enfermedad de Bernard-Soulier: Enfermedad grave, que se hereda


de forma autosmica recesiva, hemorragias gastrointestinales intensas
y alteraciones de la adhesin plaquetaria por deficit de gp ib.

Tiempo de hemorragia alargado


PRPURA DE SCHNLEIN-HENOCH
Vasculitis leucocitoclstica que afecta a vasos pequeos.

Etiologa:
Desconocida

Antecedentes
Afeccin tracto respiratorio superior (EBHGA, Yersinia,
Mycoplasma, Virus de EB, varicela y parvovirus B-19).
Frmacos
Alimentos
Exposicin al fro
Picadura de insecto
III. ETIOPATOGENIA

La enfermedad tiene toda las caractersticas de una


inmunovasculitis o enfermedad mediada por
complejo inmune.
Ya se ha comprobado la presencia de IgA y complemento en los vasos
sanguneos y rin.

El atrapamiento vascular de
Los vasos mas inmunocomplejos circulantes IgA con
afectados son las activacin del complemento, da origen
vnulas primero a una vasodilatacin, ms tarde a
poscapilares edema y diapdesis y a veces, ruptura con
hemorragias.
compromete
A su alrededor existe
los vasos pequeos
edema y tumefaccin de las
de todos los
fibrillas colgenas
parnquimas

los vasos de la piel


Especialmente
aparecen rodeados de un exhudado
piel, articulaciones, TGI
inflamatorio agudo, con leucocitos PMN
y riones
y clulas redondas

Donde se manifiesta
en forma de
prpura y
hemorragias
ALTERACIONES HEMOSTASIA PRIMARIA

El modulador principal de la produccin de plaquetas es la


trombopoyetina. La trombopoyetina endgena se une a receptores de los
megacariocitos en la mdula sea y estimula la produccin de plaquetas

TPO endgena
Receptor de la TPO

Plaquetas
Clulas Clulas Megacariocitos
Megacariocitos Pro plaquetas
madre progenitoras inmaduros
Homeostasis normal de plaquetas

Normalmente el bazo elimina las plaquetas de la circulacin. La velocidad de


produccin de plaquetas est inversamente relacionada con el nivel de
trombopoyetina endgena. Sin embargo, al tener PTI hay una deficiencia
funcional en la trombopoyetina que contribuye al desarrollo de
trombocitopenia.

Produccin de TPO
endgena

TPO endgena

Trombopoyetina, una hormona producida en el hgado a una


velocidad fija. Regula la produccin de plaquetas.
Produccin Produccin de
de TPO Reserva de
plaquetas
endgena plaquetas

Precursor de Megacariocitos Plaquetas


Megacariocito

La trombopoyetina endgena estimula a los megacariocitos de la mdula sea (para que produzcan plaquetas) a travs del
receptor de la trombopoyetina. Las plaquetas son liberadas a la circulacin sangunea y tienen un perodo de vida de ~10
das.
Produccin de
Reserva de Destruccin
Produccin plaquetas
de TPO plaquetas esplnica normal
endgena

Las plaquetas envejecidas son eliminadas de la circulacin de forma natural. Son destruidas por
macrfagos ubicados principalmente en el bazo, pero tambin en el hgado y en la mdula sea.
Se crea que la PTI era nicamente el resultado de la destruccin de
plaquetas inducida por anticuerpos. Sin embargo, recientes evidencias
indican que la fisiopatologa tambin involucra otros mecanismos como la
destruccin de plaquetas por medio de clulas T y la produccin
deficiente de plaquetas en la mdula sea. Los anticuerpos que se
unen a las plaquetas tambin se pueden unir a los megacariocitos
dandolos y dejndolos inmaduros y menos productivos
Produccin TPO Reserva de
endgena Destruccin
de TPO plaquetas
endgena esplnica normal

Plaquetas Plaquetas cubiertas por


TPO
endgena anticuerpos
Precursor de Megacariocitos

En la PTI, los anticuerpos se unen a las glicoprotenas de las plaquetas sanas


Produccin TPO
Reserva de Destruccin
de TPO endgena
endgena plaquetas esplnica normal

Destruccin esplnica de
plaquetas mediada por anticuerpos
Las plaquetas cubiertas por anticuerpos son reconocidas por los macrfagos (principalmente en el bazo), lo que lleva a
su destruccin.
Produccin de TPO endgena Reserva de
TPO plaquetas Destruccin
endgena esplnica normal

Destruccin esplnica de plaquetas Megacariocito cubierto por


mediada por anticuerpos anticuerpos
Los anticuerpos tambin se unen a los megacariocitos y los daan, hacindolos inmaduros y menos productivos.

Produccin Produccin de TPO Destruccin


Reserva de
de TPO endgena esplnica normal
endgena plaquetas

Destruccin esplnica de
Produccin de plaquetas plaquetas mediada por
deficiente anticuerpos
La disminucin de megacariocitos y los niveles bajos de la trombopoyetina endgena condicionan una produccin de
plaquetas deficiente.
PTI aguda PTI crnica
es provocada por la generacin de
autoanticuerpos dirigidos contra
Es producida por
antgenos estructurales de la
inmunocomplejos, formados
superficie de las plaquetas. Ellos
por anticuerpos sintetizados
reaccionan con los antgenos
contra antgenos virales que se
diana, situados en el complejo de
depositan sobre la superficie
las glicoprotenas IIbIIIA o IbIX de la
plaquetaria o se han unido a
membrana plaquetaria, y pueden
receptores Fc de las plaquetas.
causar una tromboastenia
adquirida, adems de la
trombocitopenia.
La hemofilia es un trastorno de coagulacin que impide que la sangre coagule con
normalidad.
Este trastorno se debe a la ausencia o escasez de los factores de coagulacin VIII, IX y XI. (Las
personas con hemofilia solo carecen de un factor de coagulacin, nunca de dos o todos ellos
a la vez)

Es una enfermedad de origen gentico recesivo ligado al cromosoma X (Es decir que se encuentra
en los cromosomas sexuales y es hereditaria, afecta en mayor cantidad a hombres)
Cmo se produce? Se produce debido a mutaciones en los genes que codifican
respectivamente para el factor VIII y IX.

- FVIII se localiza en el brazo largo del cromosoma X en la regin Xq28.


- FIX se localiza en el brazo largo del cromosoma X en la regin Xq27.

En los casos de Hemofilia A, la causa gentica


hallada con mayor
frecuencia es una mutacin puntual de un
nucletido que provoca la
sustitucin de un aminocido por otro en la
protena que se traduce en una
disminucin parcial de su secrecin a la
sangre o de su funcin coagulante.
Tipos de Hemofilia Depende del factor de coagulacin que falte.
ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND

Es una enfermedad hereditaria, no ligada al sexo, que


se produce por disminucin o ausencia de una
protena de la sangre llamada Factor de Von
Willebrand.
1. En el retculo endoplasmtico sucede la
glicosilacin.
2. Se forma el pre pro FVW que se dimeriza en R.E.
3. Los dmeros se multidimerizan en el A. Golgi y se
forma una protena larga.
4. Las reservas se guardan en los grnulos de Weibel
Palade
en el endotelio.
* Estos grnulos pueden ser liberados por la
induccin con
trombina, fibrina y con histamina a la circulacin.
PRPURA DE SCHNLEIN-HENOCH

Forma purprica: Se inicia con petequias y equimosis, unas veces


confluentes y otras papuliformes.
Forma abdominal: Se caracteriza por clicos abdominales debidos a
la extravasacin serosangunea en la pared de los intestinos.
Forma articular: Las manifestaciones articulares varan desde una
simple artralgia hasta verdaderas poliartritis.
Forma renal: La toma renal vara mucho en severidad, desde slo
anormalidades en el sedimento urinario hasta una nefritis aguda
capaz de progresar a una insuficiencia renal y en raras ocasiones
hasta la muerte del enfermo.
FORMA PURPURICA
HEMOFILIA

Se manifiesta en forma de grandes


equimosis, o de hematomas
espontneos o provocados por
traumatismos mnimos, que pueden
presentarse en cualquier lugar del
cuerpo, a veces ocurren
sangramientos por orificios naturales:
epistaxis, melenas, enterorragias, etc.
ENFERMEDAD DE VON
WILLEBRAND

Los enfermos con los tipos I y II tienen


sangramientos moderados con hemorragias
gastrointestinales y en regiones
mucocutneas.
En los casos severos (tipo III) el cuadro clnico
se diferencia poco de una hemofilia clsica.
Puede comenzar al nacimiento con
sangramiento por el cordn umbilical y no son
raros los hematomas profundos y la
hemartrosis.
Diagnstico es fundamentalmente clnico.

La ecografa
Biopsia de piel abdominal

Vasculitis Un mtodo no
leucocitoclstica invasivo
Permite monitorear la
depsitos de IgA evolucin (detectando
en la pared tempranamente compromiso
vascular intestinal)
Como medida prctica, se considera una PTI a todo estado
trombocitopnico que rena los siguientes criterios:

Sndrome purprico con cifras de plaquetas inferiores a 100 . 10/L (<100


000/ mm3).
Medulograma con integridad o hiperplasia del sistema
megacariopoytico y ausencia de alteraciones en los sistemas
granulopoytico y eritropoytico.
Ausencia de antecedentes o signos fsicos que hagan sospechar una
trombocitopenia secundaria.
Ausencia de esplenomegalia.
Demostracin de anticuerpos antiplaquetarios.
Diagnostico De Hemofilia

Tiempo de coagulacin: no es una prueba sensible para el


diagnstico de hemofilia, aunque en los hemoflicos graves siempre
esta prolongado.
Tiempo de sangramiento. Es normal
Tiempo de protrombina. Es normal
Prueba de lazo. Es negativa
Consumo de protrombina. Esta acortado a menos de 20 segundos.
Tiempo parcial de tromboplastina. Esta prolongado(muy til para el
diagnstico)
Test de generacin de tromboplastina. Prueba sensible(permite
clasificar el tipo de hemofilia)
Dosificacin del factor VIII. El diagnostico de laboratorio se establece
con la dosificacin cuantitativa del F VIII.
El diagntico se confirma con el hallazgo de niveles reducidos de
FvW, FvW: Ag, F VIII y un tiempo de sangramiento prolongado. Por
otra parte, hay casos en que estas cuatro pruebas de laboratorio son
normales o slo una de ellas es anormal, lo que dificulta el
diagnostico de esta entidad.
Estas pruebas se repiten cada cierto tiempo, ya que los resultados
cambian, algunas veces, en cuestin de semanas.
Una observacin que contribuye al diagnstico es la respuesta
caracterstica a la infusin de F VIII que , a diferencia de la hemofilia,
provoca una elevacin de este factor en el plasma de los enfermos
por ms de 24 horas.
VI. TRATAMIENTO
PRPURA TROMBOCITOPNICA INMUNE

Tratamiento
Consideraciones generales
Por lo comn, los recuentos de plaquetas de ms de 30. 109/L no se asocian
a manifestaciones hemorrgicas significativas, a no ser que estn presentes
otras alteraciones de la hemostasia. Las hemorragias cutneo mucosas
aparecen con facilidad cuando el nmero de plaquetas desciende por debajo
de 20. 109/L (< 20 000/ mm3).
Los pacientes con trombocitopenia severa y tendencia al sangramiento,
deben evitar los traumatismos, las inyecciones por va IM y las tcnicas
invasivas de investigacin o tratamiento (endoscopias, biopsias,
cateterismos, ciruga, etc.), as como los medicamentos que inhiban la
agregacin plaquetaria.
Teraputica especfica
Para el tratamiento de la PTI se cuenta en la actualidad con los
corticosteroides, la esplenectoma y los inmunosupresores, adems de la
plasmafresis y las transfusiones con concentrado de plaquetas.
Corticosteroides. La prednisona constituye la droga de eleccin y se utiliza
en dosis de 1 a 2 mg/kg/ da, repartida en 2 o 3 tomas que se mantendrn
hasta que se consiga la remisin clnica y hematolgica de la enfermedad,
lo cual generalmente se logra en un plazo de 2 a 4 semanas. Despus se
reduce la dosis poco a poco hasta alcanzar una dosis mnima o de sostn
(alrededor de 10 mg/da) que se mantendr de 3 a 6 meses en
dependencia de la respuesta.
Esplenectoma. Con la esplenectoma se consiguen remisiones
prolongadas en alrededor del 60 o 70 % de los casos. Esto obedece a
que con este procedimiento se elimina uno de los sitios
fundamentales donde se produce el secuestro de las plaquetas y a su
vez, una de las fuentes principales de produccin de anticuerpos.
Inmunosupresores.
La azatioprina (Imurn) y la ciclofosfamida (Endoxn) en dosis de 3
mg/kg/da y de 100 a 150 mg/ kg/da, respectivamente, utilizados por
perodos hasta de 6 meses o un ao, figuran entre los ms empleados,
aunque tambin se han usado los derivados de la vinca (vincristina y
vinblastina), la mercaptopurina y la tioguanina. Pero la mayora de estos
frmacos presentan una toxicidad elevada y efecto mielodepresor que
hace peligroso su empleo, por lo que se recomienda el manejo exclusivo
por un personal experimentado.
Tambin se han utilizado, aprovechando su menor toxicidad pero con
resultados similares a los inmunosupresores, altas dosis de
dexametasona (40 mg/ da, por 4 das, oral, o EV cada 4 semanas) y el
danazol en dosis de 400 a 800 mg/da, asociado o no a la prednisona,
con algunas respuestas satisfactorias.
DITESIS VASCULOPTICAS: PRPURA DE SCHNLEIN-
HENOCH

Tratamiento
El tratamiento consiste en medidas sintomticas hasta
que la enfermedad se resuelva.
En caso de que las manifestaciones sean severas se
puede administrar prednisona, en dosis de 1mg/kg/da,
que alivia los signos articulares y abdominales, aunque
no tiene efecto sobre la duracin de la enfermedad ni
sobre la recurrencia de sta.
En los pacientes con glomerulonefritis rpidamente
progresiva se han reportado beneficios con la
plasmafresis combinada con drogas inmunosupresoras.
Cuando se comprueba una alergia a drogas o alimentos,
stos deben ser suprimidos. Tambin hay que combatir
toda manifestacin sptica.
DITESIS POR ALTERACIONES EN LOS FACTORES DE
COAGULACIN: HEMOFILIA

TRATAMIENTO
Los pacientes con hemofilia severa requerirn un tratamiento
vitalicio:
Transfusiones de plasma liofilizado rico en factor VIII.
2 veces al da en exacerbaciones y 2-3 veces por semana como
profilaxis para el dao articular, mejorando la calidad de vida
y permitiendo la integracin en la vida escolar. Indicado a
partir del primer ao de vida.
Limitaciones:
El factor VIII tiene una vida media de 10-12h.
Transmisin viral (hepatitis, VIH). Hoy en da muy
controlado.
Un 15-20% de los pacientes desarrollan Ac anti-factor VIII,
que puede hacer ineficaz su administracin.
Antifibrinolticos.
Ejercicio fsico como natacin, atletismo y tenis para mejorar
el tono muscular y evitar la hemartrosis.
ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND

TRATAMIENTO
Est basado en el tipo y la gravedad de la enfermedad.
Tambin se instaura como profilaxis contra el riesgo de
hemorragia en futuros procedimientos quirrgicos de
difcil control hemosttico local (amigdalectoma,
adenoidectoma y ciruga urolgica):
Desmopresina (DDVAP): aumenta la cantidad de factor
VIIIC y acorta el tiempo de sangra.
Concentrados de plasma ricos en factor de von
Willebrand: si la desmopresina no es suficiente o en
situaciones de trauma o ciruga en que la herida no es
visible.
Antifibrinolticos (cido epsiloaminocaproico v.o.):
coadyuvante en hemorragias de mucosas, hematomas
musculares menores y menorragias.
Evitar medicamentos que interfieren en la hemostasia
primaria: cido acetilsaliclico (aspirina) y derivados.