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HOSPITAL REGIONAL DOCENTE TRUJILLO

ANATOMIA

http://www.google.com.pe/imgres?imgurl=http://www.cancer.ie/cancerInfo/types/images/Lung/Lung%2520Pleura.JPG&imgrefurl=http:/
/www.cancer.ie/cancerInfo/lung_lungs.php&usg=__kgtgCwLYF0J-
AjemTOpiPEhXqGM=&h=311&w=490&sz=26&hl=es&start=8&sig2=pNCw9YqfJE6RRX5f4-
WOrA&zoom=1&tbnid=oQgSJh7wb1nDhM:&tbnh=83&tbnw=130&ei=GTjOToDMJNHCgAfF4ZGsDQ&prev=/search%3Fq%3DPLEURA%26u
m%3D1%26hl%3Des%26sa%3DN%26tbm%3Disch&um=1&itbs=1
HISTOEMBRIOLOGA
La pleura:
Constituida por una capa mesotelial monocelular,
sustentada sobre una membrana basal y una o ms
capas fibroelsticas (dependiendo de la zona), con sus
correspondientes vasos sanguneos y linfticos.

La clula mesotelial, de origen mesodrmico, no se


limita a cumplir la funcin de revestimiento, sino que
desarrolla una amplia actividad metablica, en
estrecha relacin con el pulmn vecino, pudiendo
producir diferentes protenas fundamentalmente
colgeno y elastina.

Segado A, Rodriguez Panadero F. Fisiopatologa de la pleura: Manejo del derrame pleural. En Manual de
Neumologa y Cirugia Torcica. Caminero JA, Fernandez Fau L (eds.). Madrid; SEPAR. 1998: 1671-1684.
DERRAME PLEURAL
Pleura:
Es una membrana serosa compuesta por
dos lminas que se adosan entre s;
ejercen presin negativa que evita el
colapso pulmonar.
De clulas mesoteliales adems de tejido
elstico y conectivo en interaccin con
capilares arteriales, venosos, linfticos y
nervios.

DERRAME PLEURAL SYLVIA PEZ, MD - JAIRO H. ROA, MD


HTTP://www.aibarra.org/guias/default.htm
tomado de manual de urgencias en medicina interna. Asociacin colombiana de medicina interna.
ediciones acta mdica colombiana, 1994
DERRAME PLEURAL
LA PLEURA
Compone por dos hojas:
Hoja Visceral

Hoja Parietal

Lnea de reflexin
Cavidad Pleural
Ligamento triangular
DERRAME PLEURAL

Elespacio pleural:
Se encuentra entre el pulmn y la
pared torcica que contiene una
capa fina de liquido, ES UN ESPACIO
VIRTUAL

Ligtht R., Harrinson 2006, tratado de medicina interna


DERRAME PLEURAL

El espacio pleural :0 a 20 micras de


espesor.
El volumen normal de lquido pleural
contenido en esta cavidad es de 0.1 a
0.2 ml/Kg. de peso.

DERRAME PLEURAL Fraser- Muler. Diagnostico de las enfermedades del torax. Volumen IV 2002
Neumologa Peditrica
Sociedad Espaola
de
Neumologa
Peditrica
Oscar Asensio de la Cruza, Javier Blanco Gonzlezb, Antonio Moreno Galdc,
Javier Prez Frasd, Antonio Salcedo Posadase, Lidia Sanz Borrellf
DEFINICIN
Es una acumulacin de
lquido entre las capas de
tejido que recubren el
pulmn y la cavidad torcica,
que se desarrolla en el marco
de una neumona.
Oscar Asensio de la Cruza, Javier Blanco Gonzlezb, Antonio Moreno Galdc, Javier Prez Frasd,
Antonio Salcedo Posadase, Lidia Sanz Borrellf
Manejo de derrames por neumonas bacterianas segn
criterios Light:
1. Derrame paraneumnico: cualquier derrame asociado
a una neumona bacteriana, absceso pulmonar o
bronquiectasias.
2. Derrame paraneumnico no complicado: derrame
pleural que no ha precisado drenaje para su resolucin.
3. Derrame paraneumnico complicado: derrames que no
se resuelven sin drenaje torcico.
Muchos de ellas son empiemas, pero algunos
corresponden a lquido pleural de aspecto no purulento.
4. Empiema: por definicin el empiema es pus en el
espacio pleural.
Light RW. Parapneumonic effusions and empyema. En: Light RW, ed. Pleural diseases. 3
ed. Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 1995: 129-153.
ETIOLOGIA

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CLASIFICACIN

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Tipo Clasificacin Caractersticas Manejo
I No Significante <1 cm de ancho en la radiografa Observacin y control
lateral de trax. clnico y radiolgico.

II Derrame tpico Glucosa >40 mg/dL, pH >7,2 , LDH Antibiticos y toracentesis


paraneumnico <3x el valor normal. repetidas.
III Derrame pleural Glucosa > 40mg/dL, pH 7-7,2 , antibiticos y toracostoma
complicado lmite LDH >3x el valor normal. cerrada vs. toracentesis
repetidas
IV Derrame Glucosa <40 mg/dL, pH <7, Gram o antibioticoterapia y
complicado simple cultivo positivos. toracostoma cerrada.
V Derrame Igual que el anterior, pero antibioticoterapia y
complicado. multiloculado toracoscopia de limpieza
(pleudoresis)
VI Empiema simple Material purulento Toracoscopia cerrada y
antibioticoterapia. Segn
evolucin, ciruga.
VII Empiema Igual que el anterior, pero Antibioticoterapia y
complicado multiloculado toracotomia o
toracoscopia de limpieza.
(pleudoresis)
Manual de Urgencias Hospital Toledo 2010 3ra ED
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DERRAME PLEURAL
TIPOS DE DERRAMES
A.- TRASUDADOS
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
HIPOPROTEINEMIA
CIRROSIS HEPTICAB.-
B.- EXUDADOS
INFECCIN NEOPLASIAS MALIGNAS
TRAUMA DAO TISULAR
LUPUS ERITEMATOSO ARTRITIS
REUMATOIDE
PANCREATITIS
C.- QUILOSO
RUPTURA DE CONDUCTO TORACICO
OBSTRUCCIN DE CONDUCTO TORCICO
DERRAME PLEURAL
Signos y sntomas de derrame Pleural:
Relacin a la VELOCIDAD y CANTIDAD
Acumulacin de liquido lenta mejor
tolerancia
Clasificacin:
Volumen:
Pequeos Medianos Masivos
<300cc 300-1500cc >1500cc
Sntomas: Dolor Disnea Tos seca
PATOGENIA

Oscar Asensio de la Cruza, Javier Blanco Gonzlezb, Antonio Moreno Galdc, Javier Prez Frasd,
Antonio Salcedo Posadase, Lidia Sanz Borrellf
DERRAME PLEURAL
Fisiologa de acumulacin de lquido:

*Microvasculatura sistmica
*Espacio pleural
*Presin hidrosttica:
**** Pleura parietal (30 cm. H2O)
**** Pleura visceral (10 cm. H2O)
*Presin onctica: 25cm de H2O
*Principal va de drenaje: linftico
DERRAME PLEURAL Fraser- Muler. Diagnostico de las enfermedades del torax.
Volumen IV 2002
DERRAME PLEURAL
Fisiologia de acumulacin de liquido:

Trasudado: Ultrafiltrado del plasma


Presin hidrostatica
Presin onctica
Alteraciones en circulacin sistmica

Exudado: Permeabilidad vasos pleurales a


protenas.
Obstruccin de vasos linfticos
Enfermedades de la pleura
DERRAME PLEURAL Fraser- Muler. Diagnostico de las enfermedades del torax. Volumen IV
2002
DIAGNSTICO
DERRAME PLEURAL

Inspeccin
Abombamiento del hemitrax
correspondiente al rea localizada del
derrame (necesita 1 lt ms para
abombar)
Disminucin de la expansin torcica

Aumento de frecuencia respiratoria


DERRAME PLEURAL

Palpacin
Revela disminucin de la elasticidad y
expansin
Abolicin marcada o por completo de las
vibraciones vocales (frmito vocal)
DERRAME PLEURAL
DERRAME PLEURAL
Percusin

Matidez intensa o hdrica (curva parablica o de


Damoiseau): depende de la cantidad de
derrame

Se debe percutir desde la base hacia arriba

El ruido normal a la percusin del trax es


resonante.
DERRAME PLEURAL

Auscultacin
Desaparicin del murmullo vesicular en
zonas sobre el derrame (no se oye nada).
Por arriba del derrame se puede or ruido
vesicular, en la parte libre del pulmn que
est funcionando.
DERRAME PLEURAL
DIAGNSTICO CLNICO
IGUALES A LA NAC:
Fiebre.
Tos.
Dolor torcico.
Taquipnea.
Sospechar la presencia de un derrame paraneumnico
si la fiebre persiste ms de 48 horas despus de haber
iniciado el tratamiento antibitico de una neumona.
Si el derrame es importante puede aparecer disnea de
esfuerzo o de reposo y signos de dificultad respiratoria.
M. Navarro Merino, G. Prez Prez, L. Bardallo Cruzado, M.M. Romero Prez. Derrame pleural
paraneumnico
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DIAGNSTICO
POR IMAGENOLOGA
Radiografa PA y L: hallazgo tpico
del derrame pleural: obliteracin del
ngulo costofrnico posterior que da
una imagen de menisco, bien
notorio > de 175 ml de lquido.

Oscar Asensio de la Cruza, Javier Blanco Gonzlezb, Antonio Moreno Galdc, Javier Prez Frasd,
Antonio Salcedo Posadase, Lidia Sanz Borrellf
DERRAME PLEURAL

RADIOLOGIA:
Detecta la presencia del derrame y sugiere
su etiologa
En la radiografa PA y lateral, el hallazgo
tpico del derrame pleural es la obliteracin
del ngulo costofrnico posterior (imagen de
menisco).
Un derrame masivo produce desviacin
contra lateral del mediastino; la causa ms
frecuente es la malignidad
DERRAME PLEURAL
RADIOLOGIA:
Se observan hallazgos atpicos:
aplanamiento o desplazamiento en la
cpula aumento de la distancia del
diafragma a la burbuja gstrica (2 cm) u
opacidad eliptoidea o "pseudotumor".
La proyeccin en decbito lateral ayuda
en casos de duda.
Importante cuando se va a puncionar
(seguridad). .
Signo de Daimasseau Ellis

Manual de Urgencias Hospital Toledo 2010 3ra ED


Densa opacidad en
base derecha con
borramiento del
hemidiafragma
correspondiente y la
parrilla costal
Hemitorax derecho:
Derrame pleural

Hemitorax Izquierdo:
Derrame sub
pulmonar
Derrame
subpulmonar:
Opacificacin
como velo en
hemitorax
izquierdo

Elevacin del
hemidiafrgma

Desplazamiento
de la cpula
gstrica
Donnely E. F. MD. PhD. ;Medical Students Guide to Plain Chest Film 2006; 1ra ED ISBN 1-4116-9538-0
DIAGNSTICO
PATOLGICO
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Toracentesis y anlisis del lquido pleural.
Requiere menos de 30 ml de lquido.
En derrames enquistados es til la ecografa
para localizar con precisin el lquido, y con
ello hacer la toracentesis ms fcil y sin
riesgos
TABLA # 2 ESTUDIO DIFERENCIAL DE LOS DERRAMES PLEURALES

TRASUDADO EXUDADO

APARIENCIA CLARO, PAJA TURBIO, PURULENTO,


HEMORRAGICO
GRAVEDAD ESPECFICA Menor de 1015 Ms de 1015
PROTEINAS TOTALES Menor de 3.0 g/DL Ms de 3.0 g/DL
RELACIN PROTENA Menor de 0.5 Ms de 0.5
LQUIDO
PLEURAL/SUERO
DEHIDROGENASA Menor de 2/3 del suero Ms de 2/3 de LDH srica
LCTICA
RELACIN DE LDH Menor de 0.6 Ms de 0.6
PLEURAL/SUERO
COLESTEROL Menor de 45 mg/dl Ms de 45 mg/dl
RELACIN COLESTEROL Menor de 0.3 Ms de 0.3
PLEURAL/SUERO
GRADIENTE DE > 1.2 g/dl Menor de 1.2 g/dl
ALBUMINA
SUERO/PLEURA
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PUNTOS CLAVE MBE
Est indicada la toracocentesis en todos los pacientes con
DP de etiologa desconocida y volumen suficiente: distancia
superior a 1 cm entre la lnea del DP y la pared torcica en la
radiografa de trax en decbito homolateral (D).

La gua ecogrfica de la toracocentesis es til en DP


pequeo o loculado (C).

No es imprescindible hacer una radiografa de trax tras la


toracocentesis salvo si se sospecha que se ha producido un
neumotrax (D).

Se debe valorar la apariencia y olor del LP (D).

La determinacin de pH, protenas, LDH y recuento y frmula


leucocitaria estn indicadas en los DP no purulentos (B).
Otros parmetros bioqumicos en LP o su relacin con el
suero son tambin tiles en la valoracin de estos pacientes:
glucosa, colesterol, triglicridos, albmina, ADA o IFN- (D).

Los estudios citolgicos del LP estn indicados en todos los


DP, y su repeticin aumenta la sensibilidad (C).

Se deben remitir al menos 4 muestras de biopsia pleural


para anlisis histolgico, y una para cultivo de M.
tuberculosis (D).

Si las pruebas menos invasivas no son diagnsticas, se debe


considerar la indicacin de una toracoscopia (C).

La broncofibroscopia est indicada si hay sntomas


pulmonares o alteraciones radiolgicas en el parnquima
pulmonar (C).
TRATAMIENTO
El tratamiento antibitico por va intravenosa est indicado en todos
los casos y su duracin se har sobre la base de la evolucin del
paciente, teniendo en cuenta que grmenes intracelulares o con
capacidad de fcil reproduccin se trataran como mnimo 14 das.

El tratamiento emprico incluir antibiticos efectivos


contra Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus aureus.

cefuroxima (150 mg/[kg da], 3 subdosis)


cefotaxima (200 mg/[kg da], 4 subdosis)
ceftriaxona (100 mg/[kg da], 2 subdosis)

La utilizacin de la vancomicina (40 mg/[kg da], 4 subdosis), slo


se usar en casos que provengan de reas donde el Staphylococcus
aureus, resistente a la meticilina, es endmico (Rec C).
Piriz Assa Alberto Rubn, Trinchet Soler Rafael, Varela Carlos Trinchet, Iparraguirre Gngora Oriberto,
Arenado Duran Alexander. Derrame pleural complicado en el nio: gua prctica cubana. Rev Cubana
Pediatr [revista en la Internet]. 2009 Mar [citado 2011 Nov 24] ; 81(1): . Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75312009000100011&lng=es.
En pacientes que tengan un aislamiento de un germen con
antibiograma se cambiar el tratamiento (Rec C), si es:

Streptococcus pneumoniae sensible a la penicilina: penicilina


cristalina, 500 000 a 1 000 000 U/(kg da).

Streptococcus pneumoniae resistente a la penicilina: cefuroxima,


150 mg/(kg da) en 3 subdosis o cefotaxima, 200 mg/(kg da)
en 4 subdosis o ceftriazona, 100 mg/(kg da) en 2 subdosis.

Staphylococcus aureus sensible al oxacilina: cefazolina, 100


mg/(kg da) en 3 subdosis o cefuroxima, 150 mg/(kg da) en 3
subdosis o trifamox 100 mg/(kg da) en 2 subdosis.

Streptococcus pneumoniae resistente a oxacilina


y Staphylococcus aureus resistente a oxacillin: vancomicina, 40
mg/(kg da) en 4 subdosis.
Pseudomonas aeruginosa: ceftazidima, 200 mg/(kg da) en 3
subdosis.

Streptococcus pyogenes: cefazolina, 100 mg/(kg da) en 3


subdosis o cefuroxima, 150 mg/(kg da) en 3 subdosis o
cefalosporinas de tercera generacin en las dosis antes
mencionadas.

Streptococcus pyogenes resistentes a cefalosporinas: vancomicina


40 mg/(kg da) en 4 subdosis.

Candida: anfotericin B, comenzar con 0,25 mg/(kg da),


incrementar las dosis hasta 1 mg/(kg da), luego utilizar das
alternos, segn la respuesta pasar a fluconazol 6 a 3 mg/(kg da),
va oral por 3 semanas.
CONTRAINDICACIONES COMPLICACIONES

No hay absolutas, solo relativas Reaccin vagal (10%)


Plaquetas <50.000/mm3
Neumotrax (3-8%)
TP o PTT 2 veces el control
Ventilacin mecnica
Paciente que no colabora o se Notas
rehsa Si dolor torcico, disnea o tos
durante el procedimiento,
Derrames menores a 10mm en interrumpirlo
Rx decbito-lateral Usar gua por ecografa si
derrame loculado o paciente
embarazada

TORACENTESIS
Mason: Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed. 2010
REVISIN BIBLIOGRAFICA
1) Segado A, Rodriguez Panadero F. Fisiopatologa de la pleura: Manejo del derrame pleural. En
Manual de Neumologa y Cirugia Torcica. Caminero JA, Fernandez Fau L (eds.). Madrid; SEPAR.
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Seminars in Pediatrics Infectious Diseases 1998; 9 : 205-211.
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