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Dr. Arturo Aznarn Castillo.

La incapacidad de una pareja para lograr un


embarazo en un plazo de tiempo razonable.
La American Fertility Society la considera cuando
no se consigue un embarazo tras un ao de
coitos sin usar ningn mtodo anticonceptivo.
Esterilidad Primaria. Cuando nunca ha habido
gestacin (ni aborto).
Esterilidad Secundaria. Cuando tras una gestacin
transcurren de 12 a 24 meses sin un nuevo
embarazo.

La esterilidad se debe:

35 45 % A la mujer

30 40 % Al varn

10 -20 % A ambos
La finalidad debe ser valorar la integridad anatmica y
funcional de los rganos que integran el aparato genital.

Los criterios que se aplican estn consensuados por ESHRE


desde 1996 y las razones de su aplicacin fueron:
Retraso cada vez mayor en la edad de las q desean ser
madres.
Premura por parte de la pareja en obtener resultados.
Incremento de la demanda.
Mejoras en los resultados de las tcnicas del
tratamiento.
Relacin costo-beneficio de los estudios.
La posibilidad de que una pareja quede gestante
en cada ciclo natural es de un 20%.
Comprende la recopilacin de:
1. Anamnesis de la pareja.
2. Datos exploratorios bsicos de la mujer.
3. Estudio del factor ovrico.
4. Estudio del factor cervical.
5. Estudio del factor uterino.
6. Estudio del factor tubrico.
7. Estudio del factor masculino (seminal).
8. Estudio del factor coital.
9. Estudio de otros factores (endocrinopatas, otros).
Llegar a un diagnstico certero de la causa de
infertilidad para establecer un tratamiento.

El diagnstico y tratamiento debe ser


manejado como pareja.
Criterios para el inicio del estudio o tratamiento antes del
ao o de inmediato.
Ciclos menstruales
Edad superior a 35 aos
irregulares
Sospecha de infecciones
Sospecha de endometriosis
genitales

Enfermedades orgnicas Situacin laboral

Estado emocional o deseo


Muestra seminal anormal
especfico de la pareja

Procedimientos quirrgicos previos, como vasectoma o


ligadura tubrico.
Se valorar:
Antecedentes familiares y personales. Defectos congnitos
o hereditarios (fibrosis qustica), problemas mentales,
esterilidad, menopausia precoz.

La edad de los cnyuges. La edad del varn es poco


relevante. No existen datos concluyentes de su impacto. Es
evidente que el paso de los aos, especialmente la
longevidad, disminuye la probabilidad de concepcin. La
de la mujer condiciona definitivamente la capacidad
reproductiva. Es sabido que la calidad ovocitaria es la
primera causa del declive reproductor a partir de los 35
aos, que la mujer ovula los mejores ovocitos en los ciclos
iniciales y que las anomalas cromosmicas y los defectos
genticos de los ovocitos residuales alcanzan al 70-80%.
A partir de los 37 aos, el declive de la fertilidad es
mucho ms rpido, y a partir de los 40 no supera el 5%
de posibilidades de las existentes a los 24 aos.
Sin embargo, la capacidad de implantacin en el tero
no se ve tan alterada.

Caractersticas del ciclo menstrual. Un ciclo menstrual


peridico entre 22 y 36 das indica, salvo excepciones,
una ovulacin. Estas excepciones suelen relacionarse
con fallos de funcin ovrica o del cuerpo lteo.

Dismenorrea, algias plvicas, dispareunia. Sugieren un


proceso endometrisico a descartar o dificultades en la
inmisio penis.
Enfermedades endocrinas o inmunes: tiroideas,
galactorrea, hirsutismo, lupus, alergias, etc. Deben
conocerse y estudiarse previamente a la propia
esterilidad. Muchas de ellas son trascendentales a la
hora de xitos, si no se regulan previamente.

Intervenciones quirrgicas y sus incidencias. Cada vez


es mayor el nmero de parejas que acude bien por
vasectoma previa, ligadura tubrica o, lo que es ms
serio, ciruga de deferentes (varicoceles, etc.) o de
ovarios (endometriosis, etc.) y cuyo pronstico
generativo es mucho peor.
Deber, finalmente, indagarse acerca de:

1. Citologas previas patolgicas: antecedentes de


enfermedades de transmisin sexual (ETS),
drogodependencia, hbitos txicos, etctera.

2. En casos de infertilidad los antecedentes


obsttricos: partos y sus incidencias, abortos,
interrupciones voluntarias del embarazo (IVE).

3. La duracin de la esterilidad, resultado de


estudios previos, tratamientos efectuados y
resultados.

4. Frecuencia coital y disfunciones sexuales.


Clculo del peso, talla e ndice de masa corporal
(IMC).
Inspeccin, palpacin y percusin general y del
abdomen. Tacto bimanual y con espculo.
Estudio del tiroides (aumento global, presencia de
masas, dolor a la palpacin).
Estudio de las mamas (descartar galactorrea).
Signos de hiperandrogenismo (acn, hirsutismo,
hipertricosis, clitoromegalia).
Secreciones, sospecha de crvico vaginitis).
Descartar anomalas genitales o pelvianas (presencia
de masas uterinas o en anexos, movilizacin
dolorosa de los mismos, empastamientos plvicos),
estado del fondo de saco del Douglas (libre u
ocupado, retrado, doloroso).
Descartar anomalas anatmicas en himen, vaginales
o de la portio uterina (hipotrofias, malformaciones,
Estudio del eje hipotlamo-hipofisiario.
Las determinaciones bsales de hormona folculo -
estimulante (FSH), hormona luteinizante (LH), prolactina y
17--estradiol.

Estudio del factor ovrico. Diagnstico de la ovulacin y


sus anomalas.
La mejor forma para conocer hoy la integridad ovrica es
la exploracin bimanual (de muy baja sensibilidad, pero
necesaria) y la ecografa vaginal (nunca la abdominal) .
Existen seis pruebas para el diagnstico de ovulacin.
Ninguna es definitiva.
Temperatura basal. Valora el efecto termgeno de
la progesterona.
Progesterona srica. Es til para determinar que ha
habido ovulacin.
Excrecin urinaria de la LH. Es un indicador fiable
de ovulacin.
Biopsia del endometrio.
Ecografa vaginal. Permite valorar las caractersticas
anatmicas del ovario. Es imprescindible.
Otras determinaciones hormonales. Es
imprescindible:
Determinaciones bsales de FSH, LH, prolactina,
estradiol, progesterona y hormonas tiroideas
Estudio del factor cervical.
Analizar la integridad funcional del cuello.
Se emplean la ecografa vaginal y la
histerosalpingografa (HSG).

Estudio del factor uterino.


Es causa infrecuente de esterilidad.
Su integridad anatmica se comprueba con:
Ecografa Vaginal e Histerosonografa.
La HSG sigue siendo estndar dorado ante
cualquier defecto o para ver las trompas.
La histeroscopa es un mtodo diagnostico y
teraputico hoy de uso ambulatorio.
CICLO MENSTRUAL
La Laparoscopa es una tcnica diagnostica y teraputica
que permite confirmar o descartar patologas no
detectadas por los mtodos anteriores (endometriosis) y
confirmar sospechas diagnosticas. (obstruccin
tubrica, sndromes adherenciales).

Las malformaciones uterinas comportan un mayor


riesgo de infertilidad que de esterilidad
Solo los miomas submucosos pueden ser causa de
esterilidad.
En el estudio inicial son suficientes la ecografa y la
HSG.
Estudio del factor seminal
El factor masculino suele ser causa en el 35%.
El anlisis del esperma forma parte del estndar
dorado inicial.
Se acepta que la frecuente asociacin entre defectos
morfolgicos y de motilidad reduce su capacidad
fecundante. Se relaciona la teratozoospermia con un
mal pronostico.

Estudio del factor coital


Investiga la dinmica de las relaciones sexuales.

Estudio de otros factores endocrinos


Deben descartarse problemas endocrinos como el
hipotiroidismo, las hiperprolactinemias
Estudio del Factor Tubrico.
Es causa en el 30 35 %. Generalmente es
inflamatorio o, excepcionalmente, malformativa.
Estudio de integridad anatmica se realiza con:
La HSG sigue siendo el estndar dorado.
La laparoscopa con cromopertubacin.
Ecografa e histerosonografa.
Corolario:
La medicina basada en evidencia muestra que entre
las causas de esterilidad hay:
Aquellas que definitivamente la producen: la
obstruccin tubrica y la azoospermia.
Aquellas que posiblemente disminuyan la
capacidad reproductiva: la anovulacin, la
endometriosis, ciertas endocrinopatas o los
problemas seminales (oligo asteno
teratozoospermias)
Aquellas que se consideran no tienen relacin
real: test poscoital patolgico, las
malformaciones o los miomas uterinos.
La Prevalencia de infeccin por Chlamydia en parejas
con infertilidad en nuestro medio es elevada, lo que
debe ser considerado en los protocolos de manejo en
reproduccin para dx , tx y prevencin
15 Factor
masculino
33 Combinado

33 Factor
femenino
Causas no
19 determinadas

Se destaca la importancia del factor masculino


como causa de infertilidad por lo tanto el estudio
del varn debe ser simultneo y precoz.
INFERTILIDAD - CAUSAS
Desrdenes de ovulacin 25%

Patologa tubrica 15%

Endometriosis 10%

Infertilidad masculina como diagnstico principal 25%

Infertilidad masculina como factor contribuyente 15%-25%

Infertilidad inexplicada 20%


Anamnesis.
Exploracin general y genital.
Anlisis de semen confirmatorio.
Liquefaction: 30 min 45 min. N AN

Viscosity: N AN (ligeramente/no)

Apariencia: N AN (sanguinolento, etc.)

Volumen: LIR = 1.5 ml (5th centile, 95%


confi dence

pH: LIR = 7.2.


Pareja infrtil
Historia Clnica
Exploracin Fsica
Exmenes generales Chlamydia Ag Ab -
cultivo
Cariotipo PAP Ecog. Plvica

Anlisis del semen


Irregularidad menstrual Menstruaciones regulares (espermatograma )
Amenorrea (ciclos de 28 30 das)

FSH Pbas Inmunolog


Estradiol Monofsica
Biopsia
Perfil CTB Progesterona da endometrio (da
Prolactina hormonal Bifsica 21 del ciclo 21 - 24 del ciclo)
TSH Atpica Monitoreo ecografico
T4
LH, AND
S - DHEA
HSG - HySoSy Pbas Prueba Postcoital y MMC
12 15 del ciclo
7 11 del ciclo Inmuno

Revisar los resultados de las pruebas con la pareja. Se


complementar el estudio con exmenes de acuerdo a
las patologas halladas
Diagnstico Se inicia y planifica el
Tratamiento Laparoscopa + tratamiento.
Pronstico histeroscopa Posibilidades de xito,
salpingoscopia alternativas
HISTEROSALPINGOGRAFA
HSG - HIDROSALPINX
HSG MIOMA UTERINO
ADHERENCIAS -TROMPAS DE FALOPIO
HIDROSALPINX
DRILLING DE OVARIO
ENDOMETRIOSIS OVRICA
ENDOMETRIOSIS PERITONEAL
TUBERCULOSIS GENITAL
TABIQUE UTERINO -HISTEROSCOPA
METAPLASIA OSEA
POLIPO ENDOMETRIAL
ESTUDIOS MEDICOS BLOQUEO DE ESTIMULACIN OVRICA
GLANDULA PITUITARIA

EMBRIOLOGA ASPIRACIN MADURACIN


FOLICULAR FINAL

IMPLANTACIN DIAGNSTICO DE
FASE LTEA EMBARAZO Y MONITOREO
HORMONAS Anlogos
de la GnRH

Induccin de la
ovulacin - HOC * Consideraciones
especiales
Eje HIPOTLAMO-HIPFISIS-OVARIO

Hipotlamo
Pptidos hipotalmicos: GnRH

Hipfisis
Gonadotrofinas: FSH, LH
anterior
Stma. autocrino/paracrino

Ovario

Hormonas ovricas
DESARROLLO EMBRIONARIO
En la mujer la edad condiciona su capacidad
reproductiva

El envejecimiento del ovario se acompaa de


una prdida de folculos primordiales y de un
detrimento de la calidad ovocitaria

Reserva ovrica FSH basal


Calidad ovocitaria

IMPLANTACION

Receptividad
endometrial
Determinacin de hormonas basales en da 3
del ciclo
Valor Predictivo de la FSH
0 - 10mUI/ml 28.1% (tasa embarazo)
21- 25mUI/ml 1.0%
30 y ms 0%
Valor Predictivo del Estradiol
<40 pcgr/ml 25%
40- 75 pvgr/ml 10%
100 y ms 0%
Ciclo natural

Citrato de Clomifeno

Inhibidores de la aromatasa

Gonadotrofinas:
Urinarias
Recombinantes

Anlogos de la GnRH
Agonistas - Antagonistas
Ciclo Natural
Crecimiento folicular fisiolgico (ciclos
regulares).
La captacin se realiza 24 hrs. despus del
pico de LH. Este mtodo reporta una taza de
gestacin del 12%.
Modificacin: emplear 5000UI de hCG en el
momento de tener un folculo de entre 20-
22 mm. de dimetro medio. Hace mas
sencillo controlar el momento del pico de
LH.
Citrato de Clomfeno
1. Unin a receptores de estrgeno del
hipotlamo, bloqueo del feed back negativo
del E2 y activa la liberacin de GnRH.
2. Efecto anti- estrognico: afecta el moco
cervical, altera el transporte espermtico y el
desarrollo endometrial.
3. Indicaciones.- oligo/anovulacin, pacientes
con SOP. Para TRA suele asociarse con hMG
(menor dosis).
4. Ideal complementar la fase ltea con
progesterona.
Inhibidores de la Aromatasa
1. Los NO esteroideos son activos por va oral
Anaztrozol, Vorozol y Letrozol (Femara.)

2. Bloquea el feed back negativo sobre el eje central


y los andrgenos intrafol. ( la expresin de
receptores para FSH)

3. Indicaciones.- pacientes que no responden al CC,


falta de aumento del grosor endometrial aun con
ovulacin. Administracin conjunta con
gonadotropinas en baja resp.
Gonadotropinas
A. Gonadotropina menopusica humana (hMG).

1. Se obtiene de la orina de mujeres post-menopusica


y Biotecnologa; tiene 75UI de FSH + 75UI de LH.

2. La FSH recluta folculos ovricos y estimula su


crecimiento. La LH facilita la maduracin sin provocar
la ovulacin.

3. Ventajas: desarrollo folicular mltiple ( el # de


folculos pequeos)
Gonadotropinas
B. Hormona folculo estimulante (FSH).

1. Diversos tipos:
FSH-u / FSH-hp / FSH-r

2. Todos estos compuestos varan en el grado de pureza


pero tienen el mismo mecanismo de accin, las
mismas indicaciones y contraindicaciones.

3. Uso indicado en pacientes con altos niveles de LH, SOP


y baja respondedoras ( ? ).
Gonadotropinas
C. Hormona luteinizante (LH).

1. Necesidad de LH durante la estimulacin ovrica ? ?


Mayormente pacientes con hipogonadismo
hipogonadotropo.

2. hMG (FSH+LH)
FSH-r ............. LH-r hCG (baja dosis)

3. Dosis de LH-r entre 75 150 UI/da que puede


usarse desde el inicio de la estimulacin o en el
momento en que se encuentren folculos de 13mm.
Aspectos a considerar sobre el uso de LH

Con el uso de LH se consigue:


Acortar le ciclo de estimulacin ovrica
Emplear menos dosis de gonadotropinas
Elevacin rpida de los niveles de E2 manteniendo
niveles adecuados de LH, FSH, P y T.
Disminuir el nmero de folculos pequeos ( 10
mm) al momento de inducir la ovulacin
manteniendo el crecimiento de los folculos ms
grandes (< 14 mm)
Reduce de forma importante el riesgo de SHO.
Antagonistas de la GnRH

Conceptos bsicos

1. No tienen propiedades intrnsecas sobre el


receptor de la GnRH, por lo que producen un
bloqueo competitivo.
No existe el efecto flare up de los agonistas.
2. Produce una supresin hipofisiaria profunda,
inmediata y dosis dependiente, que se revierte al
descontinuar el frmaco.
3. Se requiere soporte de fase ltea con
progesterona.
Agonistas de la GnRH
Conceptos bsicos

1. Existen 2 protocolos:
Protocolo LARGO
Protocolo CORTO flare up

2. Ventajas: Permite programar la fecha de captacin


folicular.

3. Desventajas.- insuficiencia del cuero lteo


(administrar P4) mayor dosis de gonadotropinas
Antagonistas de la GnRH (mecanismo de accin)
Conceptos bsicos

1. Existen 2 protocolos:
Dosis UNICA (3 mgs)
Dosis MULTIPLE (0,25 mgs)

2. Disminuye el riesgo de Sndrome de


Hiperestimulacin ovrica (menor dosis)
existiendo adems la posibilidad de desencadenar
la ovulacin con LH endgena (GnRHa).

3. Efecto sobre el endometrio ( ? )


Cuadro Comparativo
ANTAGONISTAS AGONISTAS
Dow Regulation de receptores y
Unin competitiva a receptores desensibilizacin de las cl.
gonadotrpicas
NO Flare-Up SI Flare-Up

Dosis Dependiente No Dosis Dependiente

Casi Inmediata supresin de FSH y LH Necesitan 1-3 semanas


Casi Inmediata, recuperacin de la
funcin hormonal al suspender el Al menos necesitan 6 semanas
tratamiento

Efectos deletereos en otras dianas No parecen afectar otras dianas


endocrinas (?) endocrinas

Induccin de ovulacin con LH endgena No es posible


Transferencia Embrionaria
Conclusiones:
1. El CC esta limitado en la actualidad en ciclos de
FIV y debe ser usado solo como protocolo de
rescate en bajas respondedoras.
2. Los inhibidores de la Aromatasa parecen una
mejor opcin
3. El uso de LH en la HOC tiene una justificacin
importante.
4. Utilizar GnRH-a o GnRH-antag depender de la
valoracin inicial de la paciente y de la
experiencia que cada medico tenga
5. EL PROTOCOLO DEBE SER INDIVIDUALIZADO
A TRABAJAR.
GRACIAS !!!