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ALTERACIN DEL

TRNSITO INTESTINAL
DOCENTE: KARLA VIVANCO C.
2016
CLASIFICACIN DE LAS DIARREAS

A. Segn el tiempo de evolucin.


Agudas: < 15 das de evolucin
Prolongadas: entre 15 y 30 das
Crnicas: > 30 das de evolucin

B. Segn el lugar de tubo digestivo donde se


origina.
Altas (del intestino delgado): Enteritis
Bajas (del intestino grueso) : Colitis
Altas y bajas : Enterocolitis
C. Segn la magnitud de las prdidas que
produzcan
Leves : Prdida de agua < 40 cc/kg/da
Moderadas: Prdida de agua entre 40 y 60
cc/kg/da
Graves: Prdida de agua > a 60 cc/kg/da
D. Segn el mecanismo fisiopatolgico.
Diarrea secretora
Diarrea Osmtica

E. Segn la etiologa.
Infecciosas
No infecciosas
DIARREA AGUDA

DIARREA AGUDA.
Enfermedad infecciosa causada por agentes
enteropatgenos
Origina prdida electroltica de intensidad variable.
Disminucin de las consistencias de las heces y
aumento de la frecuencia a ms de 3 veces en 24
horas.
Se puede asociar a fiebre y vmitos
Duracin de al menos 7 das
Puede presentar sangre en las deposiciones.
ETIOLOGA
Enteropatgenos ms frecuentes asociados a
diarrea aguda

BACTERIAS PARSITOS VIRUS


Vibrio cholerae Cryptosporidiumspp Rotavirus
Campylobacter
Clortridium difficile Enteamoeba histolytica Norovirus
E. Coli enterotoxignica (ST-LT)
E. Coli enteroagregativa (EAEC) Trichuris Trichuria Adenovirus
E. Coli enteropatognica (EPEC)
E. Coli Enterohemorrgica (EHEC) Cystopora Belli Astrovirus
Salmonella spp
Shigella spp Cyclospora cayetanensis
Yersinia enterocolitica
Bacilus cereus Cryptosporidium sp
V. Parahemoliticus
Listeria sp
Staphylococus aureus (toxina)
MECANISMOS DE TRANSMISIN

Agua V. Cholerae, Norovirus, G. Liamblia,


Cryptosporidium
Alimentos Pollo: Salmonella, Campylobacter, Shigella
Vacuno (hambuerguesas): E. Coli EHEC
Pescados y mariscos bivalvos: V. Cholerae, V.
Parahemolyticus, Salmonella
Cema y mayonesas: Staphylococus, Clostridium,
Salmonellla.
Embutidos: Yersinia
Persona a persona Sala cuna y jardines inafantiles: Shigella,
campylobacyer, C. Difficile, G. Lamblia,
Cryptosporidium, Rotavirus, Norovirus
Hospitales: Clostridium Difficile
Piscinas: Giardia, Cryptosporidium Sp, Norovirus
Viajes: E.Coli diferentes formas
FISIOPATOLOGA

Las diarreas se agudas se clasifican en:


a) Diarreas secretoras.
Las diarrea secretoras pueden ser originadas por:
causas exgenas y endgenas.

Causas exgenas
Toxignicas: Vibrin Colera, E. Coli Toxignico,
Estafilococus Aureus, Clostridium Perfinges, etc.

Invasiva : Invasin de la pared abdominal por parte


de grmenes como E. Coli enteroinvasor,
Salmonella, Shigella, y Campilbacter
MECANISMO FISIOPATOLGICO DE LA
DIARREA SECRETORA TOXIGNICA
MECANISMO FISIOPATOLGICO DE LAS
DIARREAS SECRETORAS INVASORA
Causas endgenas.
Mal absorcin de cidos grasos de cadena larga.
b) Diarrea osmtica
Solutos osmticamente activos (Hidratos de
Carbono) que arrastran agua al interior del lumen
intestinal.
Deposisicones con PH cido (<5), debido a
fermentacin bacteriana
Osmolaridad de las deposiciones elevadas
Sodio fecal < 70 mEq/L.
FISIOPATOLOGA DIARREA OSMTICA
CLNICA DIARREA AGUDA

Sntoma primario diarrea


Secundarios: dolor abdominal, astenia, meteorismo,
hipertermia, prdida de peso, vmitos,
deshidratacin.
Dolor abdominal tipo clico que mejora con las
deposiciones o con eliminacin de gases
intestinales sugiere malabsorcin de hidratos de
carbono.
Dolor inteso localizado en fosa iliaca derecho o
acompaado de distensin abdominal, puede ser
una causa quirrgica
Fiebre puede presentar infeccin
VALORACIN DE LA DESHIDRATACIN

Deshidratacin leve 3 a 5 % de dficit de lquidos. Cursa con


sed, sequedad de mucosas y
disminucin de la diuresis
Deshidratacin moderada 6 a 8 % de dficit de lquidos. Cursa con
sed y sequedad de mucosa, irritabilidad,,
ojos hundidos, reduccin del volumen
urinario
Deshidratacin severa > 9% de dficit de lquidos. Se acompaa
de letargia, disminucin de conciencia,
disminucin de la sed, enlentecimiento
del llenado capilar
Shock Se acompaa de taquicardia, cianosis
perifrica por mala perfusin e
hipotensin arterial
DIETOTERAPIA

LACTANCIA MATERNA
Reanudar la alimentacin tras completar fase de
hidratacin (3-4 horas)
Lactancia materna a demanda.
Aumentar las frecuencias de las mamadas ,
disminuyendo el volumen cada vez; menor tiempo
de succin por mamada
Ventajas
Conserva la capacidad de lactar y mantiene el
volumen de la secrecin lctea
Suministra nutrientes y agua en cantidades y
proporciones de fcil digestin y absorcin.
Aporta factores antimicrobianos que pueden
controlar los agentes infecciosos
FRMULAS LCTEAS.
Lactantes alimentados con frmulas artificiales
introducir precozmente la alimentacin (primeras
24 horas), ya que mejora el estado nutricional,
disminuye la gravedad y duracin de la
enfermedad.
No dar alimentos hiperosmolares, especialmente
con alta concentracin de azcares simples.
ALIMENTACIN SLIDA
Preescolares y escolares deben recibir dieta con
hidratos de carbono complejos (arroz, papas,
cereales, pltano, etc) para posteriormente
introducir vegetales, frutas, evitando en las primeras
72 horas alimentos ricos en hidratos de carbono
simple
No administrar alimentos altos en grasa.
Manejar alimentacin pobre en fibra
Fraccionar la alimentacin cada 3 a 4 horas
Nios entre 6 meses y un ao amamantados con
pecho materno o con frmula lctea se debe
aumentar la densidad energtica y entregar bajo
aporte de fibra diettica.
Zinc.
Dosis de 10 a 20 mg por 10 a 14 das, disminuyen la
gravedad y duracin de la diarrea en menores de
5 aos

Probiticos.
Se utilizan en la prevencin y tratamiento de la
diarrea en general; por antibiticos; prevencin de
diarrea por C. Difficile; etc.
Saccharomyces Boulardi, Lactobacillus GG y
Lactobacillus Reuteri
RECOMENDACIONES DE ACADEMIA
AMERICANA DE PEDIATRA
Alimentar al nio apenas haya terminado la
rehidratacin
Dar pecho materno a libre demanda
Manejar leche de vaca fluida o en polvo si se
monitorean los signos de malabsorcin
Seleccionar hidratos de carbono complejos
Manejar carnes magras
Aportar yogures, frutas y vegetales
Evitar comidas altas en grasa o azcares simples
Evitar dietas excesivamente restrictivas
RECOMENDACIONES DE LA ESPGAN

Uso de sales de rehidratacin oral


Manejo de soluciones hipotnicas (60 mmol/l de Na
y 74 a 11 mmol/l de glucosa)
Rpida rehidratacin oral entre las 3 a 4 horas
Pronta realimentacin con alimentacin normal,
incluidos alimentos slidos
Injustificado el uso de frmulas especiales
Injustificado el uso de frmulas diluidas
Continuacin de la lactancia materna a libre
demanda
Suplementacin con solucin de rehidratacin oral
LIQUIDOS QUE NO SE UTILIZAN
PARA REHIDRATAR
Agua de arroz, t u otras infusiones
Aporte mnimo de sodio, potasio y glucosa.
Infusiones de t es estimulante de la adenilciclasa
(enterotoxinas), la cual puede aumentar las
secreciones intestinales

Gaseosas y jugos comerciales


Bajo contenido en electrolitos y alta concentracin
de sacarosa puede provocar diarreas osmticas
con riego de llevar a hiponatremia
TERAPIA DE REHIDRATACIN ORAL

Solucin de rehidratacin oral (SRO) con 64- 74


mEq/l de sodio y osmolaridad reducida es la
terapia de primera lnea
En nios sin deshidratacin, utilizar SRO 10 ml/kg por
cada deposicin ms lquidos extras ad libitum
Deshidratacin leve a moderada con < 9% de
dficit de liquiodos se emplea SRO
Deshidratacin severa, se trata con solucines
intravenosas, luego de la hidratacin pasar a SRO
Vmitos, administrar 5 a 10 ml de SRO cada 2-3 min
y aumentar gradualmente al ceder los vmitos
En deshidratacin moderada, rehidratar durante 4
a 6 horas con aportes de 50 a 100 cc/kg de peso,
ms 10 ml/kg por cada deposicin.
En deshidratacin hiperosmolar, la reposicin se
llevara a cabo el un periodo de 12 horas
En fase de mantenimiento, se aportar un mximo
de 150 cc/kg/d
DIARREA CRNICA

En diarrea crnica la frecuencia aumentada de


las evacuaciones se puede mantener por semanas
o meses.
La frecuencia de las evacuaciones debe ser de 3
ms en 24 horas .
La diarrea crnica puede afectar a del 5-7% de la
poblacin infantil
Provoca deterioro en el estado nutricional del nio
Del 15-20 % de las diarreas agudas evoluciona a
DC
MECANISMOS EN FISIOPATOLOGA

Lesin directa de las clulas intestinales (funcional


y estructural)
Disminucin de la actividad de las disacaridas de la
secrecin biliar
Alteraciones cuanti y cualitativas de la secrecin
biliar
Alteracin de la microflora intestinal
Reduccin de la secrecin de mucus intestinal
Disminucin de la sntesis y liberacin de hormonas
intestinales
Disminucin de la sntesis y liberacin de hormonas
intestinales
Se produce diarrea mixta (secretora y osmtica) de
evolucin prolongada
Aumenta riesgo de sensibilizacin a las protenas
alimentarias (leche de vaca), dando origen a
alergias intestinales, respiratorias o procesos
dermatolgicos de larga duracin
Lesiones intestinales producen malabsorcin de
lpidos, glcidos y protenas, que deteriora el estado
nutricional del nio (altera curva del crecimiento)
CAUSAS DE DIARREA
CRNICA/MALABORCIN
Patologas pancreticas.
Enfermedad fibroqusitca
Sndrome de Shwachman Diamond (aquilia
pancretica con neutropenia peridica)
Desnutricin proteica grave
Deficiencia congnita de lipasa o de colipasa
Pancreatitis crnica, pancreatitis hereditaria
Sndrome de Johansson Blizzard
Alteraciones de la funcin heptica y de la
composicin o excrecin de las sales biliares.
a) Alteraciones asociados con inmadurez heptico.
Esteatorrea de los prematuros y R.N
Atresia de la va biliar intra o extraheptica
Hepatitis neonatal de diversas etiologas.
Patologas asociadas con defecto congnito,
hereditario de la sntesis de las sales biliares.
b) Desconjugacin de las sales biliares por
bacterias en el lumen intestinal.
Contaminacin bacteriolgica del lumen intestinal
alto (fstulas duodenoclicas)
Obstruccin intestinal subaguda o crnica
Alteraciones de la motilidad intestinal
Anastomosis despus de resecciones intestinales
que incluyen la vlvula leocecal
Sndrome de asa ciega
Divertculos duodenales, etc
c) Alteraciones de la reabsorcin ileal de las sales
biliares.
Reseccin del leon
Ciruga enfermedad de Hirschsprung
Enfermedad de Chron con compromiso del leon
Enfermedad fibroqustica
d) Alteraciones de la microbiota del intestino alto
Colonizacin del duodeno y yeyuno por bacterias
anaerobias (sprue tropical)
Divertculos voluminosos del duodeno
Infecciones por E. Coli.

e) Enfermedad inflamatoria crnica del tubo


digestivo.
Enfermedad de Crohn
Patologas asociadas con alteraciones de la
histologa de la mucosa del intestino delgado
a) Lesiones inespecficas de la mucosa del intestino
delgado.
Enfermedad celiaca, dermatiti herpetiforme, alergia
al trigo
Giardiasis con deficiencia de IgA
Desnutricin proteica con pululacin bacteriana en
el intestino alto
Enteropatas asociadas con anticuerpos antiepitelios,
etc.
b) Lesiones histolgicas diagnsticas
Linfangiectasia intestinal asociada con enteropata
perdedora de protenas sricas y linfocitos t
Enfermedad de Whipple
Deficiencia congnita de integrinas con
desprendimiento en los enterocitos.
Etc.
Alteraciones primarias de las enzimas,
transportadores especficos, receptores o canales
a) Alteraciones primarias
Deficicencia de sacarasa-isomaltasa
Deficiencia congnita de lactasa
Deficiencia congnita de lactasa con lactosuria y
dao tubular renal
Malabsorcin de glucosa y galactosa
Malabsorcin de metionina, etc
.

b) Alteraciones secundarias de enzimas,


transportadores especficos, receptores o canales.
Alteraciones funcionales secundarias asociadas con
lesiones histolgicas de cualquier causa; diarrea
crnica postgrastroenteritis
Malabsorcin secundaria, asociada con diarrea
crnica
Intolerancia a disacaridos, a monosacaridos
Intolerancia a protenas
Defectos de la sntesis intracelular de las
lipoprotenas y los quilomicrones en los enterocitos.
Deficiencia de apolipoproteinas y de transferasa
de cidos grasos en el retculo endoplasmtico de
los enterocitos.
Bloqueo de secrecin de quilomicrones
Deficiencia congnita de enteroquinasa
Sndrome hipoproteinemia.
Etc.
DIARREA DISENTRICA

Tipo inflamatoria
Presencia de deposiciones con mucus, pus y
sangre
Volumen escaso a moderado
Tenesmo, fiebre, dolor abdominal intenso
Va de contagio es fecal-oral (agua o alimentos
contaminados)
AGENTES DE DISENTERA INFECCIOSA

E. Coli diarrognicas con disentera posible.


ECEA Diarrea acuosa, aguda o prolongada con ocasionalmente
con sangre
ECEI Cursa con fiebre, diarrea secretora o disentrica. (humano es
el nico reservorio)
ECEH De carcter zoontico
Productora de txina Shiga
Periodo de incubacin 3 a 4 das
Diarrea con o sin sangre, colitis hemorrgica, SHU
Generalmente de curso afebril
Reservorio: ganado, bovinos, ovejas, cabras
Fuentes infectantes: carne cruda, lcteos no pasteurizados,
aguas contaminadas
Notificacin obligada
Complicacin grave SHU; anemia hemoltica
microangioptica, trombocitopenia, insuficiencia renal
aguda, se presenta 2 semanas post diarrea
Campilobacter Jejuni
Zoonosis
Infeccin asintomtica
Diarrea acuosa y en ocasiones disentera
Reservorio: aves de corral, cerdos
Se transmite a travs de carne de aves, leche no
pasteurizada o aguas contaminadas
La tasa ms alta se presenta en nios 2 aos
Shigella
S. Sonnei y flexneri
S. dysenteriae tipo 1, la ms virulenta, es el nico
serotipo de produce la toxina Shiga

Salmonella
S. Enteriditis agente ms frecuente de diarrea
bacteriana en Chile.
Nuseas, vmitos, fiebre en 70%, diarrea acuosa o
disentrica
tRansmisin: Huevos, carne de aves,leche no
pasteurizada
Clostridium Difficile
Se asocia a diarrea secundaria a antibiticos
Principal agente oportunista en pacientes de riesgo
como portadores EII, Inmunosupresin, patologa
oncolgica, hospitalizacin
Transmisin persona a persona

Yersinia enteroclitica
Dolor abdominal
Diarrea, en ocasiones disentrica
Se transmite por cerdo, leche y aguas contaminadas
Zoonosis
EXMENES

Coprocultivo corriente
Coprocultivo especial
Tincin de Hucker para Campylobacter
Elisa, PCR
Marcadores fecales de inflamacin:
Calprotectina/lactoferrina.
Colonoscopa: de forma excepcional para
establecer diagnstico diferencial de Enfermedad
inflamatoria intestinal.
MEDIDAS GENERALES

Balance de electrolitos segn manejo habitual de


diarrea crnica
Hidratacin
Lavado de manos
Medidas de aislamiento de contacto
Hospitalizacin en caso de diarrea que se presenta
y evoluciona con shock, deshidratacin severa,
signos neurolgicos, vmito bilioso o intratable,
fracaso de hidratacin oral, diarrea disentrica
intensa, sangrado abundante.
MEDICAMENTOS

Diarrea disentrica suele resolverse de forma


espontanea, no requiere uso rutinario de
antibiticos
El uso de antibiticos no presenta beneficio clnico
al utiliarlo en E.Coli 0157:7; se ha visto un aumento
en la frecuencia de SHU al utilizarlo.
utilizacin antibitico
Shigella spp Sospecha clnica o Azitromicina V.O.
agente confirmado.
Antibitico acorta Ceftriaxona
cuadro clnico,
excrecin fecal y evita Ciprofloxacino
complicaciones
Salmonella spp (no Slo en pacientes de Ceftriaxona
tfica) alto riesgo para evitar
bacteremia:
< 3 meses Ciprofloxacino
Aasplenia
Tratamiento
inmunosupresor
EII
Disentera
Utilizacin antibitico
Campylobacter Slo: disentera severa Azitromicina
Paciente hspitalizado
Ciprofloxacino*

Clostridium difficile Clnica moderada a Metronidazol


severa
Vancomicina

Entamoeba histolytica Antibitico acelera su Metronidazol


curacin
BIBLIOGRAFA

Torresani. M: Cuidado Nutricional Peditrico. Ed.


Universitaria de Buenos Aires, 2 Edicin 2006.
Alarcn T, Fandez R, Godoy M: Manual de
Gastroenterologa Infantil, 2015
Settn D, Fernndez A. : Nutricin en Pediatra. Ed.
Panamericana, 1 Edicin 2014