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SHOCK SPTICO
Dra. Adela Fabiola Senz Bello
Mdico Jefe del Servicio de Hemoterapia
y Banco de Sangre
Hospital Nacional Alberto Sabogal S.
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Definiciones

Shock
Sepsis Sptico
Sepsis Severa
SIRS
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Definiciones - SIRS
Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica

Dos o ms de los siguientes:

Temperatura Frecuencia
>38C o cardiaca >90
<36C lpm

Leucocitos
Frecuencia
>12000 o
respiratoria
<4000 o
>20 rpm o
>10%
PaCO2 <32
bandas
+
Definiciones - Sepsis

SIRS

SEPSIS

FOCO
INFECCIOSO
+
Definiciones Sepsis Severa

SEPSIS

SEPSIS
SEVERA

HIPOPERFUSION
O DISFUNCIN
ORGNICA
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Definiciones Sepsis Severa
+
Definiciones Shock Sptico

SEPSIS
SEVERA

SHOCK
SPTICO

REFRACTORIA A
VOLUMEN +
VASOPRESORES
+
Gua de Manejo
+
Recomendaciones
+
Nivel de Evidencia
+
Gua de Manejo
Resucitacin Inicial
Ventilacin Mecnica
Diagnstico
Sedacin
Antibiticos
Glicemia
Fuentes de infeccin
Nutricin
Lquidos
Bicarbonato
Vasopresores
Profilaxis de TVP
Inotrpicos
lceras de Estrs
Esteroides
Resucitacin Inicial
Productos Sanguneos
Limitacin de Esfuerzos

Consideraciones peditricas
+
Resucitacin Inicial

La reanimacin protocolizada y cuantitativa de pacientes con


hipoperfusin tisular (hipotensin o lactato 4 mmol/L)

Objetivos durante las primeras 6 horas: (Evidencia1C)

- Presin Venosa Central (PVC) 8-12 mmHg

- Presin Arterial Media (PAM) 65 mmHg

- Diuresis 0.5 mL/kg/h

- Saturacin de oxgeno venosa centra o saturacin de oxgeno


venosa mixta 70 o 65%

En pacientes con niveles elevados de lactato, la reanimacin


debe estar destinada a mejorar el lactato (Evidencia 2C)
+
Diagnstico
Adquirir cultivos antes de iniciar ATB siempre y cuando no
causen retraso en el inicio de ATB (>45min). Evidencia 1C

En caso de sospecha de candidiasis invasiva solicitar 1,3


beta-D-glucan (2B), anticuerpos manan y antimanan (2C) si
estn disponibles.

Estudio de imgenes para encontrar el posible foco de


infeccin.
+
Tratamiento ATB

Administracin de ATB dentro de la 1h despus del


reconocimiento del shock sptico (Evidencia 1B) y sepsis severa
(Evidencia 1C)

La terapia ATB inicial debe incluir 1 o ms drogas con actividad


contra los patgenos ms probables (bacterias, hongos, virus)
en concentraciones apropiadas para penetrar en los tejidos.
Evidencia 1B

El rgimen antimicrobiano debe ser reevaluado diariamente


por posible desescalonamiento. Evidencia 1B

El uso de Procalcitonina o biomarcadores similares pueden


ayudar al mdico a decidir la interrupcin de ATB empricos.
Evidencia 2C
+
Tratamiento ATB

La duracin del tratamiento ATB es de 7 10 das si est


clnicamente indicado. Evidencia 2C

El tratamiento antiviral se debe iniciar tan pronto como sea


posible en pacientes con sepsis grave o shock sptico de origen
viral. Evidencia 2C

Tratamiento emprico combinado para pacientes con


neutropenia y sepsis grave (Evidencia 2B) y para pacientes con
infeccin por Acinetobacter y Pseudomonas spp (Evidencia 2B).

El tratamiento emprico combinado no debe administrarse


durante un periodo superior a 3-5 das. Reducir la dosis tan
pronto se conozca el perfil de sensibilidad. Evidencia 2B
+
Control de Fuentes de Infeccin

Se debe realizar una intervencin para el


control de la fuente de infeccin lo ms
pronto posible (Primeras 12h)

Utilizar la intervencin efectiva asociada con el


menor traumatismo fisiolgico

Extraer accesos IV si se sospecha que son


fuente de infeccin
+
Fluidoterapia

Utilizar cristaloides como la opcin inicial de fluidos.


Evidencia 1B

Albmina cuando los pacientes requieran cantidades importantes


de cristaloides. Evidencia 2C

Cristaloides a un mnimo de 30ml/kg. Evidencia 1C

El reto de fluidos debe ser continuada hasta que haya mejora


hemodinmica basado en variables dinmicas (cambio en la
presin diferencial o variacin en el volumen sistlico) o estticas
(PA, FC)
+
Vasopresores

Norepinefrina primera lnea (1B)

Epinefrina cuando se necesita otro agente para mantener PA.


(2B)

No usar fenilefrina o vasopresina como primera lnea (2D)

Dopamina, no usar en alto riesgo de taquiarritmias o como


nefroprotector. (1A)

Vasopresina en aquellos con shock refractario, dosis 0.03-


0.04 Uni/min
+

Inotrpicos Esteroides
IV Hidrocortisona 200mg/da si no hay
Dobutamina en presencia de:
respuesta con fludos o vasopresores

No usar corticoides en ausencia de


Disfuncin miocrdica
shock

Signos continuos de hipoperfusin a Cuando se administra corticosteroides


pesar de lograr PAM adecuada usar flujo continuo

No incrementar el ndice cardico a


niveles supranormales
+
Productos Sanguneos

Transfundir GR si Hb < 7g/dl. Hb objetivo 7-9 g/dl. Evidencia


1B

No utilizar eritropoyetina. Evidencia 1B

No utilizar plasma fresco congelado en ausencia de sangrado


o procedimientos invasivos. Evidencia 2D

Transfundir plaquetas cuando el conteo sea <10 000/mm3 en


ausencia de sangrado evidente. Transfusin profilctica <20
000/mm3 si el paciente est en riesgo significativo de
sangrado. Evidencia 2D
+
Ventilacin Mecnica en ARDS
inducido por sepsis
Objetivo de volumen corriente es 6ml/kg peso corporal.
Evidencia 1A

Evitar uso de volmenes y presiones elevadas. Evidencia 1C

Mantener una presin espiratoria final positiva (PEEP) para


evitar el colapso alveolar en la espiracin final. Evidencia 1B

Evitar el uso de cateter en la arteria pulmonar en pacientes


con ARDS inducido por sepsis. Evidencia 1A

Iniciar prontamente el protocolo de destete.


+
Sedacin y Analgesia

Minimizar la sedacin ya sea


continua o intermitente en
pacientes con ventilacin
mecnica. Evidencia 1B

Evitar los bloqueadores


neuromusculares en pacientes
spticos sin ARDS debido al
riesgo de bloqueo prolongado.
Evidencia 1C

Usar un corto curso de


bloqueadores neuromusculares
por menos de 48h en pacientes
con ARDS inducido por sepsis.
Evidencia 2C
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Otros

Control de Glicemia Nutricin enteral Utilizar Bicarbonato


Glucosa objetivo segn tolerancia en solo cuando el pH <
<180 mg/dl las primeras 48h 7.15

Profilaxis para TVP


Heparina no Profilaxis para
fraccionada o de lceras de estrs
bajo peso molecular
+ Identificar el problema rapidamente. Sepsis?
Hipoperfusin?

Tenemos 6h para estabilizar al paciente y lograr


pase a UCI

Fluidos a 30ml/kg
Resumen

Noradrenalina es el mejor vasopresor.

A ms tiempo ms dao. Cardiopata por sepsis

Hidrocortisona a 200mg/d infusin

El monitoreo es lo ms importante

Evaluar el pronstico, hablar con los familiares y


valorar limitar esfuerzos
+
GRACIAS