ASMA BRONQUIAL

CRISIS ASMTICA

Dr. Luis Concepcin Urteaga

Profesor Principal T.C.
Departamento de Medicina UNT
EPIDEMIOLOGA
El asma presenta una alta prevalencia y se estima
que la padece del 15 al 20% de la poblacin.
Las cifras ms altas se encuentran en las zonas
urbanas.
Ms frecuente en nios que en adultos.
Mayor incidencia en las poblaciones ricas y de
origen anglosajn del hemisferio norte y del
hemisferio sur (Australia, Nueva Zelanda), as
como en determinadas reas de Centroamrica y
Sudamrica.
DEFINICIN SEGN GINA
Inflamacin crnica de las vas areas en la que
desempean un papel destacado determinadas clulas
y mediadores.
Este proceso se asocia a la presencia de
hiperrespuesta bronquial que produce episodios
recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica y
tos, particularmente durante la noche o la madrugada.
Estos episodios se asocian generalmente con un
mayor o menor grado de obstruccin al flujo areo que
revierte de forma espontnea o con tratamiento.
Los trminos bronquitis asmatiforme, espasmdica o
alrgica, generalmente, se refieren a cuadros establecidos de
asma bronquial y no deben utilizarse.
Prevalencia mundial del asma

%
% poblacin
poblacin
10
10 -- 11 2.5
2.5 -- 55
7.6
7.6 -- 10
10 00 2.5
2.5
5.1
5.1 7.5
7.5 No
No hay
hay datos
datos disponibles
disponibles
Per 13.0 Colombia 7.4
Costa Rica 11.9 Argentina 5.5
Brasil 11.4 Chile 5.1
USA 10.9 Mxico 3.3
Inglaterra 15.3
Global Burden of Asthma, 2004
FISIOPATOLOGA
FISIOPATOLOGA
MANIFESTACIONES CLNICAS
Son inespecficos y no son exclusivos de la
enfermedad.
Son:
Sibilancias
Disnea
Opresin torcica
Tos
Curso intermitente, con predominio nocturno o de
madrugada.
En ocasiones se acompaa de rinitis.
CLASIFICACIN CLNICA
 Diagnstico de Asma
Historia y patrones de sntomas
Medidas de funcin pulmonar
- Espirometra
- Flujometra
Medida de la sensibilidad de la va area
Medidas del estado alrgico para
identificar factores de riesgo
Medidas adicionales pueden ser
requeridas para diagnosticar asma en
nios de menos de 5 aos y en los
ancianos
GINA 2009
CRITERIOS DIAGNSTICOS
El diagnstico de asma se realiza con historia clnica
compatible en la mayora de los casos. Historia
familiar de asma y atopa, as como la variabilidad
estacional ayudan al diagnstico.
Las pruebas de funcin pulmonar sirven para
confirmar el diagnstico.
El estudio de funcin pulmonar en el asma se
fundamenta en demostrar la presencia de obstruccin
variable y/o reversible, acompaada de hiperrespuesta
bronquial frente a diferentes estmulos.
CRITERIOS DIAGNSTICOS

Espirometra
La variable que define la obstruccin bronquial es la relacin
volumen espiratorio forzado en el primer segundo
(FEV1)/capacidad vital forzada (FVC) (%). La magnitud de la
obstruccin se caracteriza a partir del valor del FEV1. La
variabilidad de esta determinacin a lo largo del tiempo es
caracterstica de la enfermedad.
La reversibilidad se evala mediante la prueba
broncodilatadora. Se considera una respuesta
broncodilatadora significativa el incremento del FEV1 de un
12% y de 200 ml respecto al valor previo a la inhalacin del
broncodilatador.
CRITERIOS
DIAGNSTICOS
Flujo espiratorio mximo
La determinacin seriada del flujo espiratorio
mximo (PEF) es de gran ayuda en el diagnstico,
pero no debe sustituir a la espirometra. Para
evaluar el PEF se utiliza un medidor porttil y se
valora la determinacin mxima en dos
momentos del da (maana y tarde) y la
variabilidad entre determinaciones.
Se acepta como significativa una amplitud de
variabilidad en el PEF superior al 20%.
CRITERIOS DIAGNSTICOS
Hiperrespuesta bronquial
Inespecfica
Se determina en el laboratorio mediante la inhalacin
de concentraciones crecientes de sustancias
broncoconstrictoras (metacolina, histamina,
adenosina) y valorando la respuesta en la espirometra.
Un descenso igual o superior al 20% del FEV1 con una
concentracin de metacolina igual o inferior a 8 mg/ml
(PC20) se considera positiva y muy sugestiva de asma.
OBJETIVOS TERAPUTICOS
Mantener el control de la enfermedad.
Prevenir la aparicin de obstruccin crnica al
flujo areo.
Reducir la mortalidad por asma.
 Medicacin Aliviadora
2-agonistas inhalados de
accin rpida
Glucocorticoesteroides
sistmicos
Anticolinrgicos
Teofilina
2-agonistas orales de accin
corta
GINA 2009
 Medicacin Controladora
Glucocorticoesteroides inhalados (GCI)
Modificadores de Leucotrienos

-agonistas inhalados de larga accin

2
Teofilina

Cromonas

-agonistas orales de larga accin

2
Anti-IgE

Glucocorticoesteroides sistmicos

GINA 2009
PARA TENER EN CUENTA
La eleccin del tratamiento debe estar guiada por la
gravedad de la enfermedad, la disponibilidad y el
coste de diferentes frmacos y los beneficios y
riesgos de cada tratamiento.
El tratamiento ser revalorado cada 3-6 meses, y el
control debe mantenerse durante al menos 3 meses
antes de pasar a reducir la medicacin.
El descenso ser gradual hasta alcanzar el nivel de
tratamiento en el que, con menos frmacos y menos
dosis de los mismos, mantengamos un buen control
de la enfermedad. La cantidad de corticosteroides
inhalados puede reducirse en un 25% a intervalos de
3 meses.
PARA TENER EN CUENTA
La suspensin del agonista beta 2 adrenrgico de larga
duracin cabe plantearla para aquellos casos bien
controlados con dosis bajas de corticoide inhalado.
Ante una escasa o nula respuesta teraputica y antes
de incrementar la dosis o el nmero de
medicamentos, se confirmar la adhesin del paciente
al tratamiento, adems acreditar una tcnica de
inhalacin correcta con el dispositivo inhalatorio
empleado y se confirmar la naturaleza asmtica de la
enfermedad.
CRITERIOS DE RESPUESTA AL
TRATAMIENTO
El control del asma puede lograrse en la mayora de los pacientes,
y podra establecerse tras alcanzar los siguientes criterios:
1. Ausencia o mnimos sntomas crnicos.
2. No limitacin de la actividad habitual (fsica, laboral, escolar y
social).
3. Ausentes o mnimas exacerbaciones, sin necesidad de acudir al
Servicio de Urgencias o ingresos hospitalarios.
4. Funcin pulmonar normal (FEV1 o PEF > 80% y/o variabilidad
del PEF < 20%).
5. Ausencia o mnimo uso de medicacin de rescate.
6. Ausentes o mnimos efectos adversos ocasionados por los
frmacos.
TRATAMIENTO NO
FARMACOLGICO
Evitar frmacos desencadenantes
cido acetilsaliclico y otros antiinflamatorios no
esteroideos: Entre un 4 y un 28% de los adultos con
asma, particularmente los afectados de plipos nasales y
sinusitis, son susceptibles de padecer exacerbaciones
relacionadas con la ingesta de estos frmacos.
Bloqueadores beta: Pueden causar broncoespasmo o
aumentarlo en pacientes asmticos.
Otros: Cocana, contrastes radiolgicos, dipiridamol,
herona, hidrocortisona, nitrofurantona, propafenona,
protamina, vimblastina.
Niveles del Control del Asma
Asma controlada: Paciente sin sntomas diurnos
ni nocturnos y puede realizar todas sus
actividades sin limitaciones. No presenta
exacerbaciones y no necesita terapia aliviadora
ni de rescate. Las mediciones del FEP y del VEF1
son normales.
Niveles del Control del Asma
Asma parcialmente controlada: Paciente con
sntomas diurnos ms de 2 veces por semana. En
forma ocasional puede tener limitacin en sus
actividades. Algunas veces presenta sntomas
nocturnos y necesita terapia aliviadora o de
rescate ms de 2 veces por semana. Las
mediciones del FEP y del VEF son <80% de los
valores predefinidos normales. Se presenta 1 +
exacerbaciones al ao.
Niveles del Control del Asma
Asma no controlada: Paciente con sntomas
diurnos y/o nocturnos en un periodo de una
semana. Con frecuencia tiene limitaciones para
realizar sus actividades cotidianas. Requiere el
uso frecuente de terapia aliviadora o de rescate y
puede tener una o ms exacerbaciones dentro de
la misma semana.
Definicin de Exacerbacin
Las exacerbaciones del asma (ataques o crisis de
asma o asma aguda) son episodios caracterizados
por un aumento progresivo de la dificultad para
respirar, sensacin de falta de aire, sibilancias,
tos y opresin torcica, o combinacin de estos
sntomas.
Disminucin en el flujo de aire espirado: medida de la
funcin pulmonar (volumen espiratorio mximo en el
primer segundo [FEV1] o flujo espiratorio mximo
[PEF])
La gravedad: Episodios leves (desapercibidos) hasta
extrema gravedad que pueden poner en riesgo su vida
(asma casi fatal o de riesgo vital) o incluso, en
ocasiones, causar su fallecimiento (asma fatal).
 Estado de Mal Asmtico (status asmaticus):
crisis de extrema gravedad y de duracin
prolongada.
Asma casi fatal (o de riesgo vital): crisis
definidas por la presencia de eventos tales como
paro cardiorrespiratoria, intubacin orotraqueal y
ventilacin mecnica, y requerimiento de ingreso
a UCI, presencia de pCO2 > 50 mmHg y/o
acidemia con pH < a 7,3.
 Dos escenarios patognicos en la progresin de
la exacerbacin asmtica.
 Crisis Asmtica Tipo 1 o de evolucin lenta.
Inflamacin de la va area.
Deterioro clnico y funcional lentamente
progresivo (horas, das e incluso semanas)
Prevalencia 80-90% de las producidas en adultos.
Factor desencadenante ms frecuente: infecciones
respiratorias altas.
Respuesta teraputica lenta y ms dificultosa
 Crisis asmtica tipo 2 o de evolucin rpida
(asma asfctica o hiperaguda)
Broncoespasmo mecanismo predominante.
Evolucin menor a las 3-6 horas (raras veces a los
pocos minutos) tras el comienzo de los sntomas.
Desencadenantes: alrgenos respiratorios,
ejercicio y el estrs psicosocial.
Mayor gravedad inicial, respuesta ms rpida al
tratamiento y precisan menos frecuentemente
ingreso en un hospital
Epidemiologa
Asma: enfermedad crnica de las vas areas que cursa
con episodios recurrentes de exacerbacin, en ocasiones
muy graves.
Tratamiento de mantenimiento como primer objetivo
prevenir las exacerbaciones.
Causas ms habituales de consulta en los servicios de
urgencias (del 1 al 12% consultas); entre 20 y 30%
requieren hospitalizacin.
50% del costo total de la asistencia a la enfermedad
 36% poblacin asmtica puede experimentar
anualmente exacerbaciones, incluidos los
pacientes con un asma persistente leve.
Riesgo padecerlas se relaciona
Nivel de gravedad clnica y funcional
Nivel de inflamacin eosinoflica basal del asma
Tratamiento preventivo antiinflamatorio
insuficiente
Mal cumplimiento del tratamiento prescrito
 Mujeres, doble de riesgo de ingresar en un hospital por
una exacerbacin asmtica; aquellas con asma mal
controlada, la probabilidad de presentar una crisis de
asma de riesgo vital o fatal es mayor en el primer da de
la menstruacin.
Desencadenantes son mltiples, destacan las infecciones
vricas del tracto respiratorio superior (rinovirus),
aeroalrgenos (plenes y esporas de hongos), cambios
climticos. Mayor exacerbacin en las estaciones fras
del ao (otoo e invierno)
Control del Asma :Funcin pulmonar
FEV1, PEF no presentan buena correlacin con
los sntomas.
Ayudar al compararse con datos previos del
paciente.
Variabilidad: datos sobre cmo se alcanza el
control o sobre su estabilidad.
Espirometras seriadas o la monitorizacin
domiciliaria del PEF: tiles en enfermos con baja
percepcin de sntomas.
Control del Asma: Marcadores de la
Inflamacin
Cantidad de eosinfilos en esputo inducido:
Valoracin del control
Utilizacin, reducciones significativas de la eosinofilia en
esputo y menor nmero de exacerbaciones graves e ingresos
hospitalarios.
Oxido ntrico exhalado (FENO).
Utilidad en el ajuste del tratamiento esteroideo, prediccin de
los cambios del control en la valoracin de la intensidad,
control, y prediccin de las exacerbaciones, conjuntamente
con el FEV1.
Medicin aislada de FENO bronquial y alveolar proporciona
un mayor poder de discriminacin entre un buen y un pobre
control
Control del Asma:
Tratamiento Farmacolgico
Objetivo: alcanzar el control de la enfermedad.
Criterios: prevenir la exacerbacin o crisis de
asma.
Asma Controlada y Prevencin de la
exacerbacin no son equivalentes.
Control del Asma: Tratamiento
Farmacolgico
Pacientes con asma alrgica grave mal
controlada se aadir omalizumab (bloqueador
de la IgE). Algunos casos disminuye la necesidad
de glucocorticoides orales y el nmero de
exacerbaciones.
Todos los niveles, a demanda del propio
paciente, agonistas b2-adrenrgicos de accin
corta (salbutamol, terbutalina) como medicacin
de alivio (o rescate).
Control del Asma: Tratamiento
Farmacolgico
Estudios recientes han mostrado que, en el asma leve o
intermitente, la administracin a demanda tambin de
glucocorticoides inhalados puede proporcionar una
cierta accin controladora
Estrategia SMART (tratamiento de mantenimiento y a
demanda para el alivio de los sntomas con un solo
inhalador que combina formoterol y budesonida) ha
constatado una mayor eficacia en la prevencin de
exacerbaciones y un mejor control de la enfermedad, con
un menor consumo de esteroides, tanto inhalados como
orales.
Diagnstico y Evaluacin
de la gravedad de la exacerbacin
Objetivo: adaptar de forma individual la pauta
teraputica e identificar a los pacientes con
mayor riesgo
Valoracin de la crisis en dos momentos: al
inicio (evaluacin esttica) y tras el tratamiento
(evaluacin dinmica).
Valoracin inicial (evaluacin esttica)

- Identificacin de los pacientes con riesgo vital y

del tipo de exacerbacin.
- Identificacin de los Signos y Sntomas de
compromiso vital.
- Medicin objetiva del grado de obstruccin al
flujo areo y su repercusin en el intercambio
gaseoso.
- Descartar la presencia de complicaciones.
Valoracin inicial (evaluacin esttica)

Historia clnica breve y dirigida. Orienta la

naturaleza asmtica de la disnea, determina
duracin de la crisis y tratamiento previo.
Distincin de la crisis en funcin de su
evolucin.
Presencia de factores de riesgo de asma mortal.
La presencia de dichos factores incrementa el
riesgo, su ausencia no implica que el riesgo sea
inexistente.
Valoracin inicial (evaluacin esttica)
Alteracin del sensorio o de la conciencia, bradicardia,
hipotensin, cianosis, trax silente o la excitacin
psicomotriz constituyen signos que, aunque tardos,
indican riesgo vital e inminencia de paro
cardiorrespiratorio.
La presencia de tiraje alto, manifestado como depresin
inspiratoria del hueco suprasternal, puede ser un
indicador confiable de obstruccin grave.
La saturacin de la oxihemoglobina (SaO2) mediante
saturometra de pulso es necesaria en todos los pacientes
a efectos de excluir una hipoxemia.
Valoracin inicial (evaluacin esttica)

AGA en contadas ocasiones. Aquellos cuya SaO2

no se puede mantener por encima del 90% a
pesar de la oxigenoterapia.
Rx Trax y el ECG, indicada en presencia de
sntomas como fiebre, dolor o disnea excesiva
sugiera la existencia de complicaciones
(neumotrax o infeccin respiratoria de las vas
areas bajas).
Respuesta al tratamiento(evaluacin dinmica)

Comparar los cambios obtenidos en el grado de

obstruccin al flujo areo respecto a los valores
basales.
Predecir la respuesta al tratamiento.
Valorar la necesidad de otras pruebas
diagnsticas.
Tratamiento de la Exacerbacin
Todas las exacerbaciones del asma son
potencialmente fatales.
Objetivo fundamental: preservar la vida del
paciente y revertir la exacerbacin lo ms
rpidamente posible mediante el descenso de las
resistencias de las vas respiratorias y la mejora
del intercambio de gases.
Estrategia teraputica: administracin de
oxgeno y de broncodilatadores de accin rpida.
Graci
as