Valor nulo

1 2
0

Epidemiologa I.
Medidas de asociacin e impacto
Dr. D. Pedro Garca Ramos
C. S. Don Benito Oeste

pedro1garciaramos@gmail.com
Queremos saber
Los conceptos de medida de asociacin y de impacto.

El concepto y manera de calcular:

el riesgo relativo (estimacin puntual y por intervalo)
la odds ratio (estimacin puntual y por intervalo)
la razn de prevalencias (est. puntual y por intervalo).

El concepto y manera de calcular

el riesgo atribuible (exceso de riesgo),
el riesgo atribuible proporcional (fraccin etiolgica) y
el riesgo atribuible poblacional.
Medidas de asociacin e impacto
Medidas de Asociacin (Valorar asociaciones CAUSALES)
Riesgo relativo
Odds ratio
Razn de prevalencias

Medidas de impacto (Evaluan efectos absolutos de

distintas intervenciones)
Risgo atribuible (o diferencia de riesgo exp)
Fraccin etiolgica expuestos (o fraccin atribuible en
expuestos)
Riesgo atribuible poblacional (fraccin atribuible poblacin)
Proporcin de RA poblacional
Utilidad de las medidas de asociacin

estimar si existe una asociacin (causal

generalmente)
estimar la direccin de la asociacin
estimar la magnitud de la asociacin

++++
Variable B
+ (enfermedad)

Variable A
(Exposicin)
Riesgo relativo

Definicin:
la razn entre la incidencia de enfermedad en
el grupo de expuestos (Ie+) y la incidencia de enfermedad
en el grupo de no expuestos (Ie-)

Indica cunta probabilidad ms tienen las personas

expuestas de desarrollar la enfermedad respecto a los no
expuestos.
Interpretacin del Riesgo Relativo RR

RR = 1
La incidencia en el grupo de expuestos es igual a la incidencia
en el grupo de no expuestos no se observa asociacin entre
la exposicin y la enfermedad.
Valor nulo
Ie+ = Ie-

Proteccin Riesgo
Ie+ < Ie- Ie+ > Ie-
1
0

Interpretacin del Riesgo Relativo RR

RR > 1
La incidencia en el grupo de expuestos es mayor que la
incidencia en el grupo de no expuestos se observa
asociacin positiva o directa entre la exposicin y la
enfermedad.
Valor nulo
Ie+ = Ie-

Proteccin Riesgo
Ie+ < Ie- Ie+ > Ie-
1
0
asociacin
positiva o
directa
Interpretacin del Riesgo Relativo RR

RR < 1
La incidencia en el grupo de expuestos es menor que la
incidencia en el grupo de no expuestos se observa asociacin
negativa o inversa entre la exposicin y la enfermedad.

Valor nulo
Ie+ = Ie-

Proteccin Riesgo
Ie+ < Ie- Ie+ > Ie-
1
0
asociacin
negativa o
inversa
Riesgo Relativo RR
Otras denominaciones:
Razn de riesgos
Razn de densidades de incidencias
Razn de tasas (de incidencia)

Relative Risk
Risk Ratio
Density Incidence Ratio

Es la medida de asociacin propia

de los estudios de cohortes
Tablas de contingencia o Tabla de 2
X2
RR a partir de incidencias
acumuladas

Incidencia expuestos (Ie+) = a / a+b

Incidencia no expuestos (Ie-) = c / c+d

(a / a+b)
Riesgo relativo (RR) = =
(c / c+d)
Ejemplo: RR a partir de
incidencias acumuladas
Influencia del consumo de tabaco en la supervivencia tras
un infarto agudo de miocardio (156 fumadores con IAM).

(a / a+b)
RR = Ie+ / Ie- =
(c / c+d)
27/75 0,36
RR = = = 2,08
14/81 0,17
Ejemplo: RR a partir de
incidencias acumuladas
Incidencia de gripe en un grupo de 268 profesionales
sanitarios vacunados y no vacunados

(a / a+b)
RR = Ie+ / Ie- =
(c / c+d)
4/137 0,029
RR = = = 0,16
24/133 0,189
RR a partir de densidades de
incidencia

Personas-tiempo

PTe+ PTe+: personas-tiempo expuestos

PTe- PTe-: personas-tiempo no expuestos

Incidencia expuestos (Ie+) = a / PTe+

Incidencia no expuestos (Ie-) = c / PTe-

a / PTe+
Riesgo relativo (RR) = Ie+ / Ie- =
c / PTe-
Ejemplo: RR a partir de
densidades de incidencia
Asociacin entre el colesterol srico y la mortalidad coronaria

PT

36581 personas-ao

68239 personas-ao

a / PTe+
RR = Ie+ / Ie- =
c / PTe-
26/36581 0,000710
RR = = = 3,46
14/68239 0,000205
Ejemplo: RR a partir de densidades de incidencia

Asociacin entre dietilestilbestrol (DES) y cncer de mama

PT

88912 personas-ao

86463 personas-ao

a / PTe+
RR = Ie+ / Ie- =
c / PTe-
118/88912 0,00133
RR = = = 1,43
80/86463 0,00093
 Odds

Es el cociente entre dos probabilidades complementarias

(o mutuamente excluyentes).

Ej.: La probabilidad de un evento (muerte, enfermedad,

recuperacin) o de una exposicin (fumar) es 0,20,
entonces la odds es:
0,20 0,20
Odds 1 : 4 ( 0,25 : 1,0)
1 - 0,20 0,80
Es decir, por cada persona con el evento o exposicin,
hay 4 personas sin el evento o exposicin.
 Odds ratio o razn de odds
Definicin: medida de asociacin que se obtiene
dividiendo la odds de enfermedad en los expuestos
por la odds de enfermedad en los no expuestos

OR = Odds enf (exp) / Odds enf (no exp)

Indica cunta odds ms (o menos) tienen las

personas expuestas de desarrollar la enfermedad
respecto a los no expuestos.
 Odds ratio o razn de odds
Se puede calcular en cualquier tabla de contingencia
Es la medida de asociacin propia de los estudios de casos y controles
Tambin se puede aplicar en estudios de cohortes y de prevalencia

Se puede calcular tanto

una OR de enfermedad como una OR de exposicin
Clculo de la OR

Odds enfermedad expuestos = a / b

Odds enfermedad no expuestos = c / d

Odds ratio o razn de odds (OR) = (a/b) / (c/d) = ad / bc

razn del producto cruzado

Estudio de cohortes hipottico

OR enfermedad (prospectiva)
180
Odds enf exp
ORenf 9820 6,09
Odds enf no - exp 30
9970

Estudio de casos y controles hipottico igual

OR exposicin (retrospectiva)
180
Odds exp casos
ORexp 30 6.09
Odds exp no - casos 9820
9970

OR enfermedad = OR exposicin
Ejemplo de interpretacin de la OR:
Uso de salicilatos y hemorragia digestiva

OR = Odds enf exp / Odds enf no exp

= (26/53) / (1/87) = 42,7

Interpretacin til: Las personas que toman salicilatos (exposicin) tienen

una odds de tener hemorragia digestiva (enfermedad) casi 43 veces mayor
que la de las personas que no los toman

Interpretacin poco til (aunque correcta): La odds de la exposicin

pasada a salicilatos es casi 43 veces mayor en casos que en controles
La OR es un buen estimador
del RR
Los casos son representativos de todos los
individuos con la enfermedad, de la poblacin de la
que han estado seleccionados, en cuanto a la
exposicin.

Los controles son representativos de todos los

individuos sin la enfermedad, de la poblacin de la
que han estado seleccionados, en cuanto a la
exposicin.

La enfermedad estudiada no es demasiado

frecuente
La OR es un buen estimador del
RR
Odds de Enf. en Exp. p1: probabilidad de Enf. en Exp.
OR=
Odds de Enf. en no Exp. p2: probabilidad de Enf. en no Exp.

p1 / 1-p1 p1 (1-p2) p1 (1-p2)

OR= = = x
p2 / 1-p2 p2 ( 1-p1) p2 ( 1-p1)

RR Error

Si p es baja (1-p1, enfermedad poco frecuente),

el error es pequeo
Interpretacin de la odds ratio
(OR)
Anloga al RR

OR=1

Valor nulo

Proteccin Riesgo

OR<1 1 OR>1
0

Odds ratio (OR)

Otras denominaciones:
Razn de odds (razn de ods)
Razn de ventajas, de posibilidades
Razn de momios

Odds ratio

Es la medida de asociacin propia

de los estudios de casos y controles,
aunque se puede calcular en estudios de cohortes
y de prevalencia
Actividad 1

Para determinar la posible relacin entre el uso de

anticonceptivos orales (ACOs) y el cncer de mama se realiz el
siguiente estudio: se identificaron 458 mujeres con cncer de
mama, de las que 314 participaron en el estudio, y de las cules
24 haban tomado ACOs. De las 314 mujeres sin la enfermedad
que se seleccionaron, el 98% no haba tomado nunca ACOs.

Preguntas
a) Construye la tabla de 2x2 que ilustre los resultados comentados en el
enunciado.
b) Son los ACOs un factor de riesgo para el cncer de mama? Cuantifica la
magnitud de la asociacin
Solucin actividad 1

Odds enfermedad expuestos = a / b = 24/6

Odds enfermedad no expuestos = c / d = 290/308

Odds ratio o razn de odds (OR) = (a/b) / (c/d) = ad / bc

razn del producto cruzado = 4,28

Medidas de asociacin:
RR, OR (y RP)
 Razn de prevalencias

Se puede utilizar como medida de asociacin en

estudios transversales

Indica cuntas veces es ms probable que los

individuos expuestos presenten la enfermedad
respecto los no expuestos.
Clculo de la RP

a
Preval. Enf en Exp = -------
a+b
c
Preval. Enf en No Exp = -------
c+d
a
------
a+b
RP = ----------------
c
b/a d/c ------
c+d
Var (ln RP) = ------- + -------
a+b c+d
_________
IC 95% : RP * exp (1.96 var (ln RP)
Razn de prevalencias (RP)
Razones de prevalencia de enfermedad de exposicin
Poco utilizada en la prctica
Indica aosciacin, pero no necesariamente causalidad

Otras denominaciones:
Prevalence rate ratio o prevalence ratio
Interpretacin de la razn de
prevalencias (RP)

RP=1

Valor nulo

Asociacin negativa Asociacin posotiva

RP<1 1 RP>1
0

Riesgo atribuible (diferencia de riesgos)
Fraccin etiolgica (fraccin atribuible)

Medidas de Impacto
Medidas de impacto

Informan de la cantidad de enfermedad que

es atribuible a la exposicin.

RR y OR dan una idea relativa de la fuerza y

sentido de la asociacin entre la exposicin
y la enfermedad.
Riesgo atribuible en los expuestos
(diferencia de riesgo en los expuestos)

Riesgo de tener el efecto en los sujetos

expuestos que se debe a la exposicin
Mide, en escala absoluta, en qu cantidad es
mayor la frecuencia de enfermedad en el
grupo de expuestos comparados con el
grupo de no expuestos.
Riesgo atribuible en los expuestos (RAe)
(diferencia de riesgo en los expuestos, DRe)

Se define como la diferencia entre las tasas de

incidencia (riesgo absoluto) en el grupo de
expuestos y en el grupo de no expuestos.
RAe = Ie+ Ie-

Representa la cantidad de incidencia que puede

ser atribuida al factor de riesgo.
Ejemplo: RAe a partir de incidencias
acumuladas

Influencia del consumo de tabaco en la supervivencia tras

un infarto agudo de miocardio.

RAe = Ie+ Ie- =

= (a / a+b) (c / c+d) =
= (27/75) (14/81) =
= 0,36 0,17 = 0,19
Fraccin etiologica en los expuestos (FEe)
(fraccin atribuible en los expuestos, FAe)
(proporcin de riesgo atribuible, %RA)

Proporcin del efecto producido por la

exposicin en los expuestos

Indica la proporcin de enfermedad en los

expuestos que se podria prevenir eliminando
la exposicin
Ejemplo: FEe a partir de
incidencias acumuladas
Influencia del consumo de tabaco en la supervivencia tras
un infarto agudo de miocardio.

RAe = Ie+ Ie- =

= (a / a+b) (c / c+d) =
= (27/75) (14/81) =
= 0,36 0,17 = 0,19

FEe = [(Ie+ Ie-) / Ie+ ] 100 =

= (0,19 / 0,36) 100 = 0,5277 = 52,77% = %RA
Fraccin etiologica en los expuestos
(FEe) como funcin del RR (o del OR)

estudio de cohortes
(RR 1)
FEe
RR

estudio de casos y controles (con algunas asunciones)

(OR 1)
FEe
OR
Riesgo atribuible en la poblacin
(diferencia de riesgo en la poblacin)

Similar al RA expuestos (o DRe) pero referido a la

poblacin total

Se define como la diferencia entre las tasas de

incidencia (riesgo absoluto) en la poblacin (Ip) y en
el grupo de no expuestos.
RAe = Ip Ie-

Es el riesgo producido por la exposicin en la

poblacin total
Proporcin de RA poblacional (%RAP)
(fraccin atribuible en la poblacin, FAp)

Proporcin de la incidencia de la enfermedad que se

evitara en la poblacin general si se erradicara la
exposicin al factor de riesgo

%RAP = (Ip Ie-) / Ip

Medida de impacto o efecto de mayor importancia en
salud pblica
Ayuda a determinar las exposiciones que tienen una
mayor relevancia (impacto) en la salud de la
comunidad
%RAP en funcin del RR

pe: prevalencia del factor de riesgo en la poblacin

(proporcin de expuestos)
p e (RR 1)
RAP% 100
p e (RR 1) 1

Y se puede aplicar en los estudios de casos y controles bajo

algunas asunciones

p e (OR 1)
RAP% 100
p e (OR 1) 1
Estudio de la incidencia de enfermedad
coronaria tras 24 aos de seguimiento
segn 3 factores
 Riesgos Relativos de muerte en
fumadores (vs nunca fumadores) en el
CPS*
Hombres Mujeres
Causa implcita de muerte**
Cncer de Pulmn 23,2 12,8
EPOC 11,7 12,8
EC 1,9 1,8
Infarto 1,9 1,8
Mortalidad Total 2,3 1,9

*CPS: Estudio de Prevencin de Cncer. American Cancer Society

**EC: Enfermedad Coronaria; EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica

Thun et al., 1997.

%RAP al consumo de cigarrillos
(Espaa, 1998)
Hombres Mujeres
Cncer 78,6 19,3
Boca, Faringe y
Esfago 87,1 24,6
Pncreas 28,5 8,0
Laringe 82,9 53,7
Pulmn 90,9 37,5
Vejiga 47,6 6,3
Rin 49,9 3,2
Enf. cardiovasculares 30,3 2,6
Enf. respiratorias 70,9 13,5

Banegas et al. 2001.

Muertes atribuible al consumo de tabaco
(Espaa, 1998)

Banegas et al. 2001.

Resumen de las medidas de
impacto
RAe DRe: Indica el nmero de casos de Ie+ Ie-
enfermedad entre los expuestos que se
podra eliminar si se elimininara el factor
de riesgo.
(Ie+ Ie-) / Ie+ (%)
FEe FAe %RA: indica la proporcin de RAe / Ie+
enfermedad entre los expuestos que es
atribuible a la exposicin.
(Ip Ie-)
RAP o DRp: indica la cantidad de
incidencia de enfermedad en la poblacin
que se puede atribuir al factor de riesgo.
(Ip Ie-) / Ip (%)
%RAP FAp: indica la proporcin de
incidencia de enfermedad en la poblacin
que se puede evitar si se elimina el fator
de riesgo.
 Resumen de las medidas de
impacto
RAe DRe: Indica el nmero de casos de Ie+ Ie-
enfermedad entre los expuestos que se
podra eliminar si se elimininara el factor
de riesgo.
(Ie+ Ie-) / Ie+ (%)
FEe FAe %RA: indica la proporcin de RAe / Ie+
enfermedad entre los expuestos que es
atribuible a la exposicin.
(Ip Ie-)
RAP o DRp: indica la cantidad de
incidencia de enfermedad en la
poblacin que se puede atribuir al factor
de riesgo. (Ip Ie-) / Ip (%)

%RAP FAp: indica la proporcin de

incidencia de enfermedad en la
poblacin que se puede evitar si se
elimina el fator de riesgo.
Conclusiones

1. Medidas de asociacin

Riesgo relativo (RR)

RR = Incidencia enf exp / Incidencia enf no exp
con proporciones de incidencia
con densidades de incidencia Estudios de cohortes

Odds ratio (OR)

Estudios de casos y controles
OR = odds enf exp / odds enf no exp Estudios de cohortes
Estudios deprevalencia
Razn de prevalencias (RP)
Estudios de prevalencia
RP = Preval enf exp / Preval enf no exp
Conclusiones

Valor nulo

Asociacin Asociacin
inversa directa
1
0

 Conclusiones

2. Medidas de Impacto

RAe DRe: Indica el nmero de casos de Ie+ Ie-

enfermedad entre los expuestos que se podra
eliminar si se elimininara el factor de riesgo.

FEe FAe %RA: indica la proporcin de

enfermedad entre los expuestos que es atribuible a (Ie+ Ie-) / Ie+ (%)
la exposicin. RAe / Ie+

RAP DRp: indica la cantidad de incidencia de

enfermedad en la poblacin que se puede atribuir al (Ip Ie-)
factor de riesgo.

%RAP FAp: indica la proporcin de incidencia de

enfermedad en la poblacin que se puede evitar si (Ip Ie-) / Ip (%)
se elimina el fator de riesgo.
Muchas Gracias

www.garcia-ramos.docvadis.es