Endoftalmitis

Bacteriana
Dr. Javier Kiehnle
Residente II

S
S Condicin en la cual las estructuras internas del ojo son
invadidas por microorganismos y produce una respuesta
inflamatoria que puede involucrar todas las estructuras del
ojo
 Epidemiologa Incidencia

Resultado de la siembra de microorganismos dentro

del ojo

Trauma
Hombres 85%
Ciruga
Infeccin Endgena

Globo abierto 5 14%

 Epidemiologa Incidencia

El uso de inyecciones intravtreas, as como las

cirugas invasivas

Han creado un ambiente clnico en el cual los

microorganismos tienen una oportunidad mayor de infectar
el ojo.
 Factores de Riesgo (Trauma)

S Retraso en cierre de heridas > 24hr

S CEIO 6.9 a 13%

S rea rural (30% mayor)

S Ruptura de la cpsula
S Si se manejan adecuadamente

S Se alcanza la preservacin de una visin til.

S Sin embargo, en casos de endoftalmitis bacteriana severa

S Puede ocurrir una prdida rpida de visin significativa a pesar

del inicio del tratamiento adecuado y oportuno
 Durante las ltimas dcadas, los rangos de endoftalmitis
postoperatoria se han elevado

En 1990 de 0.1% o 1 en 1000

Pero se increment al 0.2% al inicio del 2000.

El 48 -70% estn causadas por estafilococos coagulasa negativos.

Otras bacterias Gram positivas tambin se han aislado

Estreptococos
Estafilococos aureus
Enterococos
S Los rangos de endoftalmitis post trauma son del 3-
17%, la causa mas comn

S Estafilococo coagulasa neg

S Estafilococo
S Bacillus cereus

S La endoftalmitis endgena resulta de la diseminacin

desde el organismo hacia el ojo de una infeccin.
S sta ltima es generalmente rara

S Constituye el 2.8% de todos los casos

S Sin embargo, se tiene el riesgo de una infeccin bilateral en
el 15-25% de los casos

S Los microorganismos fngicos son responsables de al

menos del 50% de los casos, con Cndida albicans como
agente causal principal (75-80%).
S Gram negativos 32-37%, y tienen pronostico reservado.
 En cualquier tipo de endoftalmitis
Las bacterias se introducen en el ambiente intraocular,
encontrando un sitio de inactividad inmunolgica

Al ambiente intraocular se le llama sitio de

inmunoprivilegio
Carece de mediadores de la inflamacin

En este ambiente las clulas que de otro modo

lucharan contra la infeccin estn ausentes
Lo que provee un medio de crecimiento ptimo para
organismos
 Eventualmente las bacterias son reconocidas
Iniciando una respuesta inflamatoria

La extensin de la inflamacin durante la

endoftalmitis ha demostrado ser organismo
dependiente
Con organismos relativamente antivirulentos (S. epidermidis)
causando inflamacin moderada y tratable
Hasta S.aureus causando una inflamacin severa
intratable
 Manifestaciones Clnicas

S El curso es impredecible

Depende
S El microorganismo
S Virulencia
S Mecanismo de introduccin al ojo
S Tiempo de inicio en el tratamiento
S Edad
S Vulnerabilidad
S Condicin anatmica
 Sintomatologa Temprana

S Comunes

S Fotofobia
S Dolor fuera de proporcin (hallazgos)
S Prdida visual (opacidades???)
S Hipopin
S Vitreitis
S Periflebitis retinial
 Sintomatologa Temprana

S Menos especficos

S Edema palpebral
S Edema y eritema conjuntival
S Edema corneal
S Membranas inflamatorias
S Prdida del reflejo naranja disminucin de
visualizacin del PP
S Estudios clnicos han reportado que el retraso en el
inicio del tratamiento

S Empeora el pronstico visual aunque hay excepciones

S Al momento de la presentacin generalmente el

agente infeccioso no es conocido

S Por lo que debemos utilizar ATBs de amplio espectro.

S Generalmente la terapia de amplio espectro
para endoftalmitis incluye

S VANCOMICINA para Gram +

S CEFALOSPORINAS de 3ra generacin (ceftazidime)
para Gram -.
S Fluoroquinolonas no se consideran actualmente para el
tx por la alta resistencia.
 A pesar de la terapia antibitica escogida

Varios estudios sugieren que se debe utilizar intravtreo

Barrera sangre-ojo.

No permite que se alcancen niveles de antibiticos en el

sitio de infeccin
Crtico para esterilizar y minimizar el dao intraocular y
la inflamacin
 Las infecciones sistmicas

S Endoftalmitis endgena

S Rara

S La mayora de casos son de origen fngico

S Cndida (agente infeccioso principal)

S S. aureus la bacteria ms comn
S Los factores de riesgo asociados

S Estado de inmunocompromiso

S 56%

S DM (TIPO 2), Abscesos hepticos por Klebsiella

S HIV
S Candidemia
S Las infecciones fngicas

S CEIO origen vegetal

S Contaminacin slida

S Signos de infeccin fngica

S Progresin inflamatoria lenta luego de reparar

S Opacidades blanquecinas en vtreo snow ball y string of
pearls
S Vitretis crnica
S Infiltrados persistentes alrededor de la herida primaria
 Microbiologa
S Cuando es de orgen traumtica
S Significativamente diferente
S Comunes las infecciones de ms de un microorganismo
S Gram +
S Streptococcus y Stafilococcus (predominantes)
S Bacillus
S En general se caracterizan
S Rpido inicio (<24hr)
S Alto riesgo de panoftalmitis
S Pobre pronstico visual
 Microbiologa
S Bacillus
S Dolor severo
S Hipopin
S Quemosis
S Proptsis y edema palpebral de evolucin rpida

S Informacin adicional sobre este tipo de infeccin

S El caracterstico infiltrado en anillo (tardo)
S Aunque tiene mal pronstico visual
S El reconocimiento y tratamiento temprano puede ser exitoso
 Cultivos y Anlisis
S En qu casos se toma una muestra?
S Cuando se sospeche por trauma debemos tomar cultivos en
todos los casos

S De dnde toma la muestra?

S No tomarla rutinariamente de la herida
S Solo si hay una indicacin especfica (infeccin evidente)
S En una serie de casos
S Muestras vtreas dieron mayor positividad que muestras
de HA
 Cultivos y Anlisis

S En qu medios debemos cultivar?

S Agar sangre
S Agar chocolate
S Si negativos

S Cultivos fngicos
 Prevencin y Antibiticos
Profilcticos

S Atbs sistmicos

S Aunque no probados pueden reducir la incidencia de

endoftalmitis en globo abierto

S Caractersticas

S Amplio espectro (Gram positivos)

S Buena penetracin intraocular al administrarlos
Prevencin y Antibiticos
Profilcticos
 Prevencin y Antibiticos
Profilcticos
S Cefalosporinas de 1er generacin
S Buena cobertura gram +
S Superado por vancomicina
S Mejor cobertura contra Streptococcus, Stafilococcus y
Bacillus
S Mejor penetracin intravtrea

S Ampicilina Sulbactam
S Buena alternativa
S Buena penetracin intravtrea
S Cobertura variable contra Bacillus
 Prevencin y Antibiticos
Profilcticos
S Ceftazidima
S Buena covertura contra gram
S Menos efectivo que vancomicina contra Bacillus
S Sin embargo
S Segura
S Buena penetracin intravtrea

S Ciprofloxacina (oral)
S Buena penetracin intravtrea

S Aminoglucsidos Poca penetracin

 Tratamiento
S Infeccin Bacteriana
S Vitrectoma
S Recomendada en la mayora de los casos (traumtica)
S Porque progresa rpidamente debido al tipo de
microorganismos que usualmente son inoculados
S En general ofrece
S Eliminacin total de debris inflamatorios y toxinas
S Removiendo material (membranas epiretinianas)que
provoca traccin
S Mejor distribucin de los atbs intraoculares
S Uso de silicn
 Vitrectoma
Ventajas
Muestra para cultivo
Remueve las bacterias y clulas inflamatorias
Permite el ingreso ms temprano del antibitico con mejor
difusin del mismo

Desventajas
Posibilidad de retrasar el tratamiento
Aclaramiento ms rpido del ATB
Rupturas retinianas
Complicaciones propias de la vitrectoma
 Tratamiento
S Infeccin Bacteriana
 Tratamiento
S Infeccin Bacteriana

S Como alternativa de la ceftazidima (subconjutival)

S Amikacina o gentamicina
S Atbs fortificados tpicos
S Se inician desde el primer da postoperatorio
S Pacientes que presentan buena evolucin clnica
S Puede conosiderarse cambio a oral a corto plazo
S En estudios animales
S Imipenem intravtreo (Bacillus cereus) tan efectivo como
vancomicina
 Tratamiento
S Infeccin Bacteriana
S Intravtreos

S Vancomicina 1.0mg/0.1ml
S 99% susceptibilidad para Gram +

S Ceftazidima 2.2 mg/0.1 ml

S 100% susceptibilidad

S 11% de resistencia para amikacina y ceftazaidima

 Tratamiento
S Infeccin Bacteriana

S Corticoesteroides

S Aunque es controversial
S Dexametasona 0.4mg/0.1ml intravtrea ha demostrado
ser efectiva
S Subconjuntival (12 a 24mg) en el momento de la
vitrectoma
S Tpicos indicados a nivel postoperatorio
 Tratamiento
S Infeccin Fngica

S Anfotericina B se reserva como tratamiento secundario

S Toxicidad para el segmento posterior

S Muy efectiva contra levaduras (Cndida) y hongos

filamentosos (epecies de Aspergillus)

S Extremadamete nefrotxico
S Mdico internista
 Consideraciones Especiales
S Endoftalmitis Persistente

S
S La mayora resuelve exitosamente con vitrectoma y
antibiticos

S Puede seguir evolucionando (especies de Bacillus)

S Requiriendo vitrectomas y antibiticos intravtreos a

repeticin
 Consideraciones Especiales
S Endoftalmitis Persistente

S Estudio de endoftalmitis (cultivos+)

S 52% necesitaron un segundo cultivo e inyeccin

intravtrea (3 a 8 das)
S 29% obtuvieron cultivos +

S En caso de una endoftalmitis postraumtica es

vlido repetir dosis intravtreo cada 48 a 72hr
aunque aumenta el riesgo de toxicidad retiniana
Gracias..