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Endoftalmitis

Bacteriana
Dr. Javier Kiehnle
Residente II

S

S Condición en la cual las estructuras internas del ojo son
invadidas por microorganismos y produce una respuesta
inflamatoria que puede involucrar todas las estructuras del
ojo

Epidemiología é Incidencia

 Resultado de la siembra de microorganismos dentro
del ojo

 Trauma
 Hombres 85%
 Cirugía
 Infección Endógena

 Globo abierto 5 – 14%

. así como las cirugías invasivas  Han creado un ambiente clínico en el cual los microorganismos tienen una oportunidad mayor de infectar el ojo. Epidemiología é Incidencia  El uso de inyecciones intravítreas.

9 a 13% S Área rural (30% mayor) S Ruptura de la cápsula . Factores de Riesgo (Trauma) S Retraso en cierre de heridas > 24hr S CEIO 6.

S Si se manejan adecuadamente S Se alcanza la preservación de una visión útil. S Sin embargo. en casos de endoftalmitis bacteriana severa S Puede ocurrir una pérdida rápida de visión significativa a pesar del inicio del tratamiento adecuado y oportuno .

 Otras bacterias Gram positivas también se han aislado › Estreptococos › Estafilococos aureus › Enterococos .1% o 1 en 1000  Pero se incrementó al 0. Durante las últimas décadas.2% al inicio del 2000. los rangos de endoftalmitis postoperatoria se han elevado  En 1990 de 0.  El 48 -70% están causadas por estafilococos coagulasa negativos.

S Los rangos de endoftalmitis post trauma son del 3- 17%. . la causa mas común S Estafilococo coagulasa neg S Estafilococo S Bacillus cereus S La endoftalmitis endógena resulta de la diseminación desde el organismo hacia el ojo de una infección.

. se tiene el riesgo de una infección bilateral en el 15-25% de los casos S Los microorganismos fúngicos son responsables de al menos del 50% de los casos. S Gram negativos 32-37%. y tienen pronostico reservado.S Ésta última es generalmente rara S Constituye el 2. con Cándida albicans como agente causal principal (75-80%).8% de todos los casos S Sin embargo.

 En cualquier tipo de endoftalmitis  Las bacterias se introducen en el ambiente intraocular. encontrando un sitio de inactividad inmunológica  Al ambiente intraocular se le llama “ sitio de inmunoprivilegio”  Carece de mediadores de la inflamación  En este ambiente las células que de otro modo lucharían contra la infección están ausentes  Lo que provee un medio de crecimiento óptimo para organismos .

 Eventualmente las bacterias son reconocidas  Iniciando una respuesta inflamatoria  La extensión de la inflamación durante la endoftalmitis ha demostrado ser organismo dependiente  Con organismos relativamente antivirulentos (S.aureus causando una inflamación severa é intratable . epidermidis) causando inflamación moderada y tratable  Hasta S.

Manifestaciones Clínicas S El curso es impredecible Depende S El microorganismo S Virulencia S Mecanismo de introducción al ojo S Tiempo de inicio en el tratamiento S Edad S Vulnerabilidad S Condición anatómica .

Sintomatología Temprana S Comunes S Fotofobia S Dolor fuera de proporción (hallazgos) S Pérdida visual (opacidades???) S Hipopión S Vitreitis S Periflebitis retinial .

Sintomatología Temprana S Menos específicos S Edema palpebral S Edema y eritema conjuntival S Edema corneal S Membranas inflamatorias S Pérdida del reflejo naranja ó disminución de visualización del PP .

S Estudios clínicos han reportado que el retraso en el inicio del tratamiento S Empeora el pronóstico visual aunque hay excepciones S Al momento de la presentación generalmente el agente infeccioso no es conocido S Por lo que debemos utilizar ATBs de amplio espectro. .

S Generalmente la terapia de amplio espectro para endoftalmitis incluye S VANCOMICINA para Gram + S CEFALOSPORINAS de 3ra generación (ceftazidime) para Gram -. . S Fluoroquinolonas no se consideran actualmente para el tx por la alta resistencia.

 No permite que se alcancen niveles de antibióticos en el sitio de infección  Crítico para esterilizar y minimizar el daño intraocular y la inflamación . A pesar de la terapia antibiótica escogida  Varios estudios sugieren que se debe utilizar intravítreo  Barrera sangre-ojo.

Las infecciones sistémicas S Endoftalmitis endógena S Rara S La mayoría de casos son de origen fúngico S Cándida (agente infeccioso principal) S S. aureus la bacteria más común .

Abscesos hepáticos por Klebsiella S HIV S Candidemia .S Los factores de riesgo asociados S Estado de inmunocompromiso S 56% S DM (TIPO 2).

S Las infecciones fúngicas S CEIO origen vegetal S Contaminación sólida S Signos de infección fúngica S Progresión inflamatoria lenta luego de reparar S Opacidades blanquecinas en vítreo “snow ball” y “string of pearls” S Vitreítis crónica S Infiltrados persistentes alrededor de la herida primaria .

Microbiología S Cuando es de orígen traumática S Significativamente diferente S Comunes las infecciones de más de un microorganismo S Gram + S Streptococcus y Stafilococcus (predominantes) S Bacillus S En general se caracterizan S Rápido inicio (<24hr) S Alto riesgo de panoftalmitis S Pobre pronóstico visual .

Microbiología S Bacillus S Dolor severo S Hipopión S Quemosis S Proptósis y edema palpebral de evolución rápida S Información adicional sobre este tipo de infección S El característico infiltrado en anillo (tardío) S Aunque tiene mal pronóstico visual S El reconocimiento y tratamiento temprano puede ser exitoso .

Cultivos y Análisis S ¿En qué casos se toma una muestra? S Cuando se sospeche por trauma debemos tomar cultivos en todos los casos S ¿De dónde toma la muestra? S No tomarla rutinariamente de la herida S Solo si hay una indicación específica (infección evidente) S En una serie de casos S Muestras vítreas dieron mayor positividad que muestras de HA .

Cultivos y Análisis S ¿En qué medios debemos cultivar? S Agar sangre S Agar chocolate S Si negativos S Cultivos fúngicos .

Prevención y Antibióticos Profilácticos S Atbs sistémicos S Aunque no probados pueden reducir la incidencia de endoftalmitis en globo abierto S Características S Amplio espectro (Gram positivos) S Buena penetración intraocular al administrarlos .

Prevención y Antibióticos Profilácticos .

Prevención y Antibióticos Profilácticos S Cefalosporinas de 1er generación S Buena cobertura gram + S Superado por vancomicina S Mejor cobertura contra Streptococcus. Stafilococcus y Bacillus S Mejor penetración intravítrea S Ampicilina Sulbactam S Buena alternativa S Buena penetración intravítrea S Cobertura variable contra Bacillus .

Prevención y Antibióticos Profilácticos S Ceftazidima S Buena covertura contra gram – S Menos efectivo que vancomicina contra Bacillus S Sin embargo S Segura S Buena penetración intravítrea S Ciprofloxacina (oral) S Buena penetración intravítrea S Aminoglucósidos Poca penetración…… .

Tratamiento S Infección Bacteriana S Vitrectomía S Recomendada en la mayoría de los casos (traumática) S Porque progresa rápidamente debido al tipo de microorganismos que usualmente son inoculados S En general ofrece S Eliminación total de debris inflamatorios y toxinas S Removiendo material (membranas epiretinianas)que provoca tracción S Mejor distribución de los atbs intraoculares S Uso de silicón .

Vitrectomía  Ventajas  Muestra para cultivo  Remueve las bacterias y células inflamatorias  Permite el ingreso más temprano del antibiótico con mejor difusión del mismo  Desventajas  Posibilidad de retrasar el tratamiento  Aclaramiento más rápido del ATB  Rupturas retinianas  Complicaciones propias de la vitrectomía .

Tratamiento S Infección Bacteriana .

Tratamiento S Infección Bacteriana S Como alternativa de la ceftazidima (subconjutival) S Amikacina o gentamicina S Atbs fortificados tópicos S Se inician desde el primer día postoperatorio S Pacientes que presentan buena evolución clínica S Puede conosiderarse cambio a oral a corto plazo S En estudios animales S Imipenem intravítreo (Bacillus cereus) tan efectivo como vancomicina .

0mg/0.1 ml S 100% susceptibilidad S 11% de resistencia para amikacina y ceftazaidima . Tratamiento S Infección Bacteriana S Intravítreos S Vancomicina 1.1ml S 99% susceptibilidad para Gram + S Ceftazidima 2.2 mg/0.

Tratamiento S Infección Bacteriana S Corticoesteroides S Aunque es controversial S Dexametasona 0.1ml intravítrea ha demostrado ser efectiva S Subconjuntival (12 a 24mg) en el momento de la vitrectomía S Tópicos indicados a nivel postoperatorio .4mg/0.

Tratamiento S Infección Fúngica S Anfotericina B se reserva como tratamiento secundario S Toxicidad para el segmento posterior S Muy efectiva contra levaduras (Cándida) y hongos filamentosos (epecies de Aspergillus) S Extremadamete nefrotóxico S Médico internista .

Consideraciones Especiales S Endoftalmitis Persistente S S La mayoría resuelve exitosamente con vitrectomía y antibióticos S Puede seguir evolucionando (especies de Bacillus) S Requiriendo vitrectomías y antibióticos intravítreos a repetición .

Consideraciones Especiales S Endoftalmitis Persistente S Estudio de endoftalmitis (cultivos+) S 52% necesitaron un segundo cultivo e inyección intravítrea (3 a 8 días) S 29% obtuvieron cultivos + S En caso de una endoftalmitis postraumática es válido repetir dosis intravítreo cada 48 a 72hr aunque aumenta el riesgo de toxicidad retiniana .

S ..Gracias….