Replica Rotacion Externa

Experiencia de
rotacin
externa
MR3 Erika Ponce Robles
El Instituto Nacional de Cancerologa es un organismo
descentralizado de tercer nivel, dependiente de la
Secretara de Salud; que brinda atencin mdica
especializada a enfermos oncolgicos siendo adems
un centro de referencia y rgano rector del cncer en
Mxico.
Dirige sus acciones a la atencin de pacientes no

derechohabientes de la seguridad social, provenientes
de todo el pas y ha sido poltica institucional, el otorgar
servicios con eficiencia, calidad y calidez, con enfoque
multidisciplinario en proceso diagnstico, tratamiento,
rehabilitacin y seguimiento. Aunado a las funciones
asistenciales como centro de enseanza mdica e
investigacin.
Historia
El Instituto de Cancerologa inici sus funciones en la poca

posrevolucionaria, con un modesto dispensario mdico llamado
Dr. Ulises Valdez ubicado en el No. 131 de la Calle del Chopo,
teniendo como antecedente lo que hoy es el Hospital de la
Mujer. La poblacin que atenda aquel hospital lo convirti en el
principal proveedor de pacientes oncolgicos en el rea
ginecolgica.
En pocos aos, ese dispensario result insuficiente para atender

la demanda de hombres y mujeres con cncer, por lo que se vio
la necesidad de transformarlo en una institucin especializada
en el cuidado y tratamiento de esta enfermedad. As, el 25 de
noviembre de 1946, bajo el rgimen del Presidente General
Manuel vila Camacho, por Decreto Presidencial, naci el
Instituto Nacional de Cancerologa, transformndose y dando
cabida a los servicios de Consulta Externa, Laboratorio, Rayos X y
Patologa, entre otros.
Para el periodo 2003-2008 el Dr. Alejandro Mohar Betancourt asumi la
Direccin del Instituto quien impuls la creacin del expediente
electrnico que hoy funciona al 100%, la inversin en equipos mdicos fue
del 500% ,ms que en los ltimos 10 aos. Hoy el INCan es el centro
oncolgico mejor equipado de Amrica Latina y de varios pases de
Europa.
Gracias a una intensa gestin ante la UNAM, la Direccin de Recursos
Humanos de la Secretaria de Salud se logr incrementar en ms del 100%
el nmero de Mdicos Residentes en todas las especialidades.
El INCan cuenta con un fideicomiso para la ampliacin de sus
instalaciones
El Instituto tiene reconocimiento internacional por su participacin con
Instituciones como el American Cancer Society (ASCO), la Unin
Internacional Contra el Cncer (UICC), el MD Anderson Cncer Center y el
National Cncer Institute de los National Institutes of Health de los EE.UU.
El INCan es el coordinador de 25 Centros Estatales de Cncer (CEC), con
lo cual se ofrece una posibilidad nica para disear programas y
estrategias comunes para un mejor control del cncer de carcter
nacional y alcanzar un impacto nacional al mejorar la prevencin y la
detencin temprana reduciendo la morbi-mortalidad del cncer en
Mxico.
Para el periodo 2008-2013 fue reelegido el Dr. Alejandro Mohar
Betancourt quien tiene como objetivos lograr avances en las
condiciones de servicio que continuar ofreciendo el Instituto
entendiendo e incorporando a la prctica oncolgica los
nuevos conocimientos de la biologa tumoral para mejorar el
control sobre las diferentes manifestaciones clnicas del cncer.
Para cumplir con la meta el INCan coordina el desarrollo del
Programa Nacional de Control de Cncer (PNCC) el cual
incluye cinco temas centrales:
1.- Prevencin y Deteccin Temprana del Cncer.
2.- Guas oncolgicas para las 10 neoplasias ms frecuentes en
Mxico.
3.- Cuidados Paliativos.
4.- Infraestructura Mdica y Administracin de Servicios
Mdicos.
5.- Control del Tabaquismo.
Investigacin
l Instituto Nacional de Cancerologa (INCan) de Mxico es una

institucin cuya labor central es la investigacin en cncer, es decir,
el desarrollo y generacin de conocimiento en el mbito clnico,
experimental y poblacional que permita la prevencin, deteccin
temprana, diagnstico, y ptimo tratamiento a los miles de pacientes
que acuden cotidianamente a esta y a otras instituciones del sector
salud.
El INCan decidi hace algunos aos una alianza estratgica con la
Universidad Nacional Autnoma de Mxico (UNAM); en particular con
uno de sus centros de vanguardia en la investigacin biomdica: el
Instituto de Investigaciones Biomdicas, y posteriormente con el
Instituto de Fsica. Esta alianza propuso reunir lo mejor de ambas
instituciones para hacer un frente comn a la lucha contra el cncer.
Inici con un investigador en un laboratorio; actualmente existen ms
de 11 laboratorios con 11 Jefes de Grupo y un total de100 personas
trabajando en lo que hoy es la Unidad de Investigacin Biomdica en
Cncer (UIBC) INCan/UNAM.
OBJETIVOS Y FUNCIONES
OBJETIVO
Coordinar, organizar, promover y difundir las actividades relacionadas con la investigacin Clnica en el
Instituto Nacional de Cancerologa de Mxico.
FUNCIONES
Definir, disear e instrumentar la poltica cientfica y tecnolgica del Instituto en materia de investigacin
Clnica en seres humanos de acuerdo a las ICH Y GCP.
Proponer planes, programas y estrategias en investigacin clnica de acuerdo con las necesidades
institucionales, locales y mundiales requeridas.
Planear actividades de Investigacin Clnica a corto y mediano plazo.
Seleccionar al personal mejor calificado y adiestrado para el desarrollo y conduccin de estudios de
Investigacin Clnica para los proyectos del Instituto y protocolos externos.
Apoyar al investigador en la planeacin, diseo, desarrollo, finalizacin, divulgacin y publicacin de los
proyectos y los trabajos cientficos de Investigacin Clnica en seres humanos.
Servir de enlace entre el investigador y las comisiones de investigacin, bioseguridad y tica de la
institucin y otras instancias, dentro y fuera del pas, dedicadas a la Investigacin Clnica.
Definir los lineamientos necesarios para la recepcin y evaluacin de proyectos de investigacin clnica
internos y externos en la subdireccin de Investigacin clnica.
Coordinar la entrega de proyectos, enmiendas a los protocolos e informes para evaluacin por parte de
los comits de investigacin, bioseguridad y tica del instituto.
Generalidades de Cncer de
Mama
Historia
Maja desnuda. Francisco de Goya

DE LOS PRIMEROS CNCERES DESCRITOS
1 descripcin en Egipto.
Papiro Edwin Smith
1650 1550 a.C. 8 casos tratados con cauterizacin (horquilla
de fuego)
Papiro de Ebers en Egipto.

1500 a.C.
Hipcrates
460 a.C.
Relacin entre ca de mama y los GL
Jean Louis Petit (1674-1750) y Benjamin Bell
(1749-1806)
Siglo XVII
Primeros en remover GL, tejido mamarios y
pectorales
William Stewart Halsted Mastectoma

Radical
Finales de siglo XIX
Teoras moleculares
Siglo XX y XXI
Temas

Tamizaje
Anatoma y embriologa Presentacin Clnica
Fisiopatologa Abordaje Diagnstico
Epidemiologa Estadificacin
Factores de Riesgo Factores pronstico
Trastornos Hereditarios Sobrevida
Modelos de Prediccin Seguimiento
Histopatologa
Biologa Molecular
Embriologa

Embriologa
4 Semana 6 Semana
Bandas de
engrosamie
nto
ectodrmic
o
Crestas Yemas
Mamarias Mamarias
Moore. Embriologa clnica, El desarrollo del Ser Humano, 7 Edicin.

T.W. Sadler. Langmans Medical Embryology. Eight Edition.
Embriologa
16 a 24 SDG Tercer trimestre
Moore. Embriologa clnica, El desarrollo del Ser Humano, 7 Edicin.

T.W. Sadler. Langmans Medical Embryology. Eight Edition.
Anatoma

Anatoma de la mama
Envoltura
Forma: hemisfrica o Cutnea
cnica
Prolongacin
Areola - axilar: Glndula
Pezn Mamaria
Cola de Spence
Mama
Dimetro: 10-12 cm
Grosor: 5-7 cm
Peso:
Envoltura
125-225grs Tejido
Conectivo Celulo-
Adiposa
500grs
Moore K, Dalley A. Anatoma.
2007.
Lmites de la mama
Anatmicos Quirrgicos
MEDIAL:
MEDIAL: Borde Esternal
Borde Esternal
LATERAL:
LATERAL: Borde medial de
Lnea Axilar Media dorsal ancho
SUPERIOR: SUPERIOR:
2 - 3 Costilla Borde Inferior
de Clavcula
INFERIOR:
6 - 7 Costilla INFERIOR:
2 Traveses de
Dedo
debajo Surco
Mamario
Moore K, Dalley A. Anatoma.
2007.
Complejo areola pezn
Pezn Areola
Papila de la mama 4-5cm dimetro
Central 1cm Glndulas sebceas
15-20 poros galactforos Glndulas sudorparas
Terminaciones nerviosas Tubrculos de Morgagni
sensoriales Msculo areolar
Fibras circulares y radiadas
Macea et al Int. Jour Morphol 2006

24:4:691-704
Moore K, Dalley A. Anatoma. 2007.
Parnquima mamarios
Parnquima mamario Bolsa serosa
15 20 lbulos submamaria
Lobulillos Entre la mama y la fascia del
Acinos pectoral
Tejido laxo
Conductos Contribuye a movilidad
excretores:
Cada lbulo tiene un
conducto excretor o Ligamentos
galactforo. suspensorios o de
A nivel del pezn presenta Cooper
dilatacin fusiforme: seno o
Interdigitaciones entre el
ampolla galactforo.
parnquima de la mama
2- 4 mm de dimetro
Desde la capa profunda de
la fascia del pectoral hasta
dermis (fascia
Macea superficial)
et al Int. Jour Morphol 2006
24:4:691-704
Fascias y ligamentos
relacionados Fascia superficial
Continuacin fascia Camper
Continuacin fascia Cervical
Fascia profunda
Envuelve pectoral mayor
Continuacin fascia abdominal
profunda
Ligamento suspensorio de la
axila: Fascia pectoral menor,
serrato anterior y dorsal ancho
Fascia clavipectoral
Envuelve a pectoral menor por
dos laminas (anterior y
posterior)
Lmina posterior tiene unin
con fascia de m. omohioideo y
vaina axilar

24:4:691-704
Fascias y ligamentos
relacionados
Ligamento de Halsted
Condensacin de las fibras
de la fascia clavi-pectoral
(porcin medial)
Vena ceflica
coracoidea
Membrana
Ligamento costo-coracoideo
costo-
Entre primera costilla y

N. Pectoral
proceso coracoideo de la
escapula lateral
Membrana costo-coracoidea
Extensin lateral y superior de
Vena y arterial
la fascia clavi-pectoral
toraco-acromial
Entre clavcula y borde
superior de m. pectoral
menor perforado por
estructuras vasculares y
nerviosas
24:4:691-704
Irrigacin arterial
Arteria axilar
1Tronco
porcin
A. subescapular
- A. torcica
acromioclavicular superior
Acromial Toracodorsal
2 porcin
- Tronco toracoacromial
Circunfleja
Pectoral
- A. Torcica Lateral
escapular
Clavicular
3 porcin
- A. subescapular
- Deltoidea
A. circunfleja humeral anterior
- A. circunfleja humeral posterior

24:4:691-704
Irrigacin arterial
Irrigacin de la mama
Ramas mamarias mediales

A. torcica interna
Ramas mamarias laterales

A. torcica superior
A. Torcica lateral
A. pectoral (A. toracoacromial)
A. intercostales posteriores

24:4:691-704
Drenaje venoso
Drenaje central Plexo vertebral de Batson
- V. torcica interna - Desde crneo al sacro
Superficial: Red vascular de Haller
Profundo:
1. Axilar (v. ceflica y baslica)
2. Torcica interna
3. 2 y 3 Intercostales posteriores Vena
Vena intercostal suprema
derecha Braquioceflica
V.
zigos
Vena intercostal suprema
y Cava Inferior
izquierda: V. hemizigos
Pulmn Mets a SNC, vertebras, arcos

costales y pelvis
24:4:691-704
Drenaje linftico
Plexo subaerolar de Sappey Ganglios Mamaria externa
Plexo glandular
Ganglios Subescapulares
Plexo de la fascia
Plexo subcutaneo
Ganglios Axilares
Plexo cutaneo
Ganglios Centrales
Tronco subclavio
+ Ganglios Apicales
Tronco yugular
+
Troncos bronco-mediastinal
Conducto linftico izquierdo Confluencia de las

Conducto torcico venas yugular interna
y subclavia
24:4:691-704
Drenaje linftico
Grupos ganglionares
Apicales
Mamaria interna
Centrales
Nivel 1
Axilares
Nivel 2
Subescapulares
Nivel 3
Mamaria externa
Interpectorales

24:4:691-704
Inervacin de la mama
N. intermedios N. laterales
N. mediales supraclaviculare supraclavicular
supraclaviculares s es
Inervacion sensorial
Ramas cutneas laterales y
anteriores de 2 a 6 espacio
intercostal
Inervacion simpatica
Vasos sanguneos
Funcin secretora de las
glndulas de la piel
2 Nervio intercostal Ramas cutneas

de N. intercostales
Origen del N.
intercostobraquial
3 Nervio intercostal Ramas cutnea
ant. de N.
Origen del N. mamario lateral
intercostales

24:4:691-704
Plexo braquial
5 races (C5-T1) Lateral
Torcico largo - N. pectoral lateral
3 troncos Origen de C5, C6 - yN.C7
musculo-cutneo
- Superior No del plexo braquial
- N. mediano porcin lateral
- Medio Lesin: EscapulaMedial
alada
- Inferior - N. pectoral medial
- N. medial braquial cutneo
Intercostobraquial - N. medial antebraquial cutneo
2 divisiones Origen de 2do nervio intercostal
- N- mediano porcin medial
- Anterior Lesin: Prdida de sensibilidad
- N. cubital
- Posterior en piso de la axila y cara medial
Posterior
del brazo - N. radial
3 fascculos
- N. axilar
- Lateral
- Medial Toracodorsal - N. subescapular inferior
- N. subescapular superior
- Posterior Origen de C6, C7 y C8
- N. toracodorsal
Lesin: Debilidad del msculo
dorsal ancho
24:4:691-704
La axila
Forma piramidal Anterior
- Msculos pectorales
pex - Fascia pectoral
Canal cervico-axilar - Clavipectoral
Posterior
4 paredes - Msculo subescapular
Anterior - Redondo mayor
- Dorsal ancho
Posterior
Medial Medial
Lateral - Pared torcica
- Serrato anterior
Base Lateral
- Surco intertubercular del hmero
Fascia axilar

24:4:691-704
Fisiopatologa

Historia natural de la
enfermedad
Historia natural de la
enfermedad
Progresin de una lesin
CNCER METASTSICO
Alteraciones fenotpicas
en el ciclo celular y
Riesgos
muerte celular
genticos Angiognesis y
predisponentes: diseminacin metastsica
BRCA1 Defectos en la
BRCA2 reparacin del DNA
TP 53 Hiperplasia
PTEN Sobrestimulacin
Supresin
apoptosis
Inmortalizacin de
la clula CA IN SITU
Mutaciones en las
vas de muerte
celular TP53
Inestabilidad
gentica
Devita .Principles of Oncology

Ross. Molecular Oncology of Breast Cancer . 2005
Epidemiologa

Nivel Mundial
Incidencia
39 casos x c/100,000
La neoplasia mas comn a nivel
Mortalidad
12.5 casos x c/100,00
mundial
1, 384, 155 casos
Aumento en la
1 de cada 8 mujeres
incidencia global del
0.5% anual
desarrollarn
MORTALIDAD 1 cncer de mama
INCIDENCIA 1
14% 23%
World Cancer Report 2008, International agency for research on cancer, WHO.
GLOBOCAN 2008. Tomado de
http://globocan.iarc.fr/factsheets/populations/factsheet.asp?uno=484.
Pases desarrollados vs va en
desarrollo
The Lancet. 378( 9801) 14611484

Mxico
1er incidencia:
13, 939 casos
21.2%
1er mortalidad:
5, 217 casos
13.3%
Alejandro Mohar. Mxico, SSA, 2008.

GLOBOCAN 2008. Tomado de
http://globocan.iarc.fr/factsheets/populations/factsheet.asp?uno=484.
Estudio observacional
retrospectivo
A partir de 2006, el
Datos de Mxico desde Cncer de mama es
1955 a 2006 causante de mayor
Se estima incremento anual de
16,500 casos anuales para el nmero de muertes
ao 2020 que el CaCu
La mayora de los casos se
autodetectan
Solo 10% de los casos se
detecta en EC I
La seguridad social cubre 40 a
45%
Salud Publica Mex. 2009;51 Suppl 2:s335-44.
Reporte Histopatolgico de
Neoplasias Malignas
CANCER Pacientes # Porcentaje
CaCu in situ 14,867 20.68 %

Mama 12,433 17.29 %
CaCu invasor 9,227 12.83 %

Incidencia
1 en invasores
Registro Histopatolgico de Neoplasias Malignas

2003.
INCAN 2004-2007
3395 casos:
Neoplasia diagnosticada ms
frecuentemente en el INCan.
Pacientes entre 40-49 aos.
Histologa ms frecuente CCI.
Rizo, Cancerologa 2 (2007): 203-287

Factores de riesgo

Factor de riesgo
Al menos 60% de los casos carece
de un factor identificable
En un principio, todas las mujeres se
encuentran en riesgo
Cummings SR, et. al. Cancer epidemiol Biomarker Prev 2005;14 (5): 1047-1051
Grupo de riesgo
Bajo riesgo Alto riesgo RR
Factores de riesgo
Mutacin BRCA1/BRCA2 Negativo
Grupo de riesgo
Positivo 3.0 - 7.0
Bajo riesgo Alto riesgo RR
1er grado con Ca de No Si 2.6
mama Factores protectores
Edad
Lactancia 16 30 a 34 0 70 a 74 0.73
18.0
Menarquia
Paridad 5 >14 0 <12 0.71
1.5
Ejercicio
Edad del primer Si <20 No>30 1.9
0.70
to 3.5
nacimiento
IMC (kg/m2) <22.9 >30.7 0.63
Menopausia
Ooforectoma antes Si <45 No>55 2.0
0.3
Usolos
de de35
ACOs
aos Nunca Usuarias 1.07 to 1.2
THR
Aspirina 1 vez
Nunca
a la semana NoUsuarias
usuarias 0.79
1.2
Alcohol 6 meses
Nada 2 - 5 bebidas al da 1.4
Densidad sea Cuartil ms bajo Cuartil ms alto 2.7 to 3.5
Biopsia de mama No Si 1.7
benigna
Biopsia con HDA No Si 3.7
Clemons M, Goss P. Estrogen and the risk of breast cancer. N Engl J Med
2001; 344:276.
Edad
Incidencia especfica por edad segn el SEER, rangos de
Ca de mama por 100,000 habitantes. 2000-2003
Riesgo por vida
Incidencia Riesgo a 5 aos
Edad por rango de (hasta los 90
edad (%)
20 - 34 aos 2% aos, %)
35 - 35
44 aos 10 % 0.3 12.6
45 to 54 aos 23 %
55 to40
64 aos 240.6
% 12.4
65 to50
74 aos 201.3
% 11.2
75 to 84 aos 16 %
85 60
aos 6% 1.8 9.1
70 2.2 6.3
80 2.0 3.1
85 1.4 1.4
Breast Cancer Risk Assessment Tool. National Institutes of
Health. Available at: www.cancer.gov/bcrisktool.
Neoplasias proliferativas
AUMENTO DE RIESGO
Leve Alto
Riesgo Riesgo
Moderado
Sin aumento (1.5 a 2 veces) (9 a 11 veces)
Riesgo
de Riesgo HP usual mod o Ca lobulillar
florida (4 a 5 veces)
in situ
Fibro-adenoma Ca ductal in
complejo situ (no
Cambios HP ductal comedo)
apcrinos Adenosis atpica
esclerosante
HP lobulillar
Ectasia ductal
Papiloma sin HP atpica
atpica coexistente
HP ductal leve Atipia ductal
tipo usual focal
Arch Pathol Lab Med. 1998;122:1053-1055.

Factores hormonales
RaznRazn de riesgo
de riesgo en usoen
deuso
TRHde TRH (estrgenos)
(estrgenos y riesgo de y riesgo de
y progestgenos)
Cncer
Cncer de mamade mama
Shah NR. et. al. Menopause. 2005; 12(6): 668-678.
Trastornos hereditarios

Cncer de mama familiar

Cncer de mama hereditario
BRCA1 y BRCA2
Clsico
Tipo deSndrome
cncer Hereditario
BRCAMama-Ovario
1 BRCA 2
10% - 15% cncer hereditario
Mama en mujer
Implicados 50% - 80%
en recombinacin y reparacin40% - 70%
del ADN
Ovario
Poblacin general 1/40040%
habitantes 20%
Judos Ashkenazi 1/40 habitantes
Prstata 30% 39%
Prancretico 1.3% - 3.2% 2.3% - 7%
BRCA 1 BRCA 2
Cromosoma 17q 12-21 Cromosoma 13q 12-13
Autosmico dominante Autosmico dominante
Triple Negativos Asociado a:
Asociado a: Anemia de Fanconi
Bilateral/Multifocalida Ca mama en
d hombres
Ca de prstata, colon Ca de pncreas,
y hueso vescula, estmago
Shannon KM, Chittenden A. Cancer J. 2012 Jul;18(4):310-9
Lee P Shulman Obstet Gynecol Clin N Am 37 (2010) 109133
Genetic/Familiar High Risk Assessment: Breast and ovarian V 1.2012
Mutacin de TP53
Mutacin de la lnea germinal Sd. Li-Fraumeni
Responsable del 1% de los cnceres de mama
Autosmico dominante
Cromosoma 17p13.1
Cncer de mama 15%-21%
Media de aparicin 30 aos
Her2/neu positivo (80%)
Tumores asociados a Sndrome de Li-

Fraumeni
Sarcomas de hueso, Sarcomas de tejidos blandos, Cncer
de mama, Tumores cerebrales, Leucemias, Carcinoma
adrenocortinal.
Tumor de Wilms, Tumor phylloides maligno, Cncer de pulmn,
Tumor del plexo coroideo, Cncer colonrectal, Cncer de
estmago, Tumor de clulas germinales, Cncer de vejiga,
Cncer nasolarngeo, Teratomas, Cncer de prstata, Cncer de
pncreas, Cncer de testculo, Cncer
Shannon de ovario, Melanoma
KM, Chittenden A. Cancer J. 2012 Jul;18(4):310-9
Mutacin P-TEN
Incidencia 1/200,000 habitantes
Sndromes de tumores hamartomatosos: Sd. Cowden
Autosmico dominante
Cromosoma 10q23

Mutacin MSH2 Mutacin ATM
Muts Homolog Protein 2 Ataxia Telangiectasia Mutated
Gen reparador de ADN Gen reparador de ADN
Cromosoma 2p22-21 Cromosoma 11q22.3
Autosmico dominante Autosmico recesivo
Asociado a: Asociado a:
Tumores sebceos mltiples Cncer Linfoide
Queratoacantoma Cncer de mama (doble
Adenomas sebceos riesgo en mayores de 50
aos)
15% portadoras
monoallicas
Arch Pediatr Urug 2006; 77(2): 154-158.

Bonadona et al JAMA, June 8, 2011Vol 305, No. 22
Mutacin STK11
Sndrome Peutz-Jegher: Sndrome polipsico harmatoso
gastrointestinal
Cromosoma 19p13.3
Incidencia: 1 en 150,000 personas
Manchas hiperpigmentadas en boca y labios + hamartomas
Riesgo de cncer de mama 30-50%
intestinales
Cncer de colon, pncreas, estmago, ovario, intestino delgado,
pulmn, crvix, testculo, tero y esfago

Criterios para estudio de mutacin BRCA 1-
2
Individuo con familia con mutacin conocida
Historia de cncer de mama con 1 o mas de los siguientes
Diagnstico 45 aos de edad
Diagnstico antes de 50 aos con ms de 1 familliar con
ca de ovario epitelial
2 cnceres de mama primarios, siendo 1 antes de los 50
aos
Triple negativo antes de los 60 aos
Diagnosticado a cualquier edad con a menos 2 o ms
familiares con cncer de mama, ovario, pncreas.
Cncer de mama en familiar varn
Etnicidad de alto riesgo
Historia personal de cncer de mama en hombre.
Historia personal de cncer de pncreas con familoares con
cncer de mama, ovario o peritoneal.
Familiares de 1er y 2do grado con criterios
Genetic/Familiar High Risk anteriores.
Assessment: Breast and ovarian
V 1.2012
Modelos predictivos

Objetivos de los modelos
Determinar el riesgo de desarrollar cncer de

mama en un grupo de pacientes
Estratificar en categoras de riesgo
Usar para tomar decisiones de tamizaje y
estrategias de tratamiento
Institute of Medicine and National Research

Council. National Academy Press; Washington, DC
2005.
Modelo Gail
Modelo para evaluar el riesgo para desarrollo de cncer de
mama Valor de concordancia 0.53-
Dr. Mitchell Gail (NCI)
0.68
Riesgo de desarrollar cncer de mama en los prximos 5 aos y
riesgo de por vida
Limitaciones
1. Raza
2. Edad
3. Edad No es para mujeres con historia familiar
de menarquia
4. Edadfuerte
de primer embarazo
5. Nmero de familiar de 1er
No
grado conse aplica
cncer para mujeres con > 2
de mama
6. Nmerofamiliares
de biopsias1er
de grado
No
mama considera familiares lejanos
previas
7. Nmero de biopsias positivas
No
para considera
hiperplasia la edad de aparicin en
con atipia
Sensibilidad 44%
familiares
Riesgo de 1.66% a 5 aos Especificidad 66% - 88%
No considera la historia familiar de
VP + 2.3%
cncer de ovario
No considera la historia
Gail familiar
MH, et. al. J Natldel
Cancer Inst 1989;
lado paterno 81:1879.
Benichou J, et. al. J Clin Oncol 1996; 14:103.
Modelo Gail
Modelo para evaluar el riesgo para desarrollo de cncer de
mama Valor de concordancia 0.53-
Dr. Mitchell Gail (NCI)
0.68
Riesgo de desarrollar cncer de mama en los prximos 5 aos y
riesgo de por vida
Limitaciones
1. Raza
2. Edad
3. Edad No es para mujeres con historia familiar
de menarquia
4. Edadfuerte
de primer embarazo
5. Nmero de familiar de 1er
No
grado conse aplica
cncer para mujeres con > 2
de mama
6. Nmerofamiliares
de biopsias1er
de grado
No
mama considera familiares lejanos
previas
7. Nmero de biopsias positivas
No
para considera
hiperplasia la edad de aparicin en
con atipia
Sensibilidad 44%
familiares
Riesgo de 1.66% a 5 aos Especificidad 66% - 88%
No considera la historia familiar de
VP + 2.3%
cncer de ovario
No considera la historia
Gail familiar
MH, et. al. J Natldel
Cancer Inst 1989;
lado paterno 81:1879.
Benichou J, et. al. J Clin Oncol 1996; 14:103.
Modelos que enfatizan el
riesgo familiar
Riesgo de desarrollar cncer
Riesgo de ser portadora de mutaciones BRCA 1 y BRCA2
BRCAPRO
Distingue 76% mujeres que desarrollaran cncer vs la que no
Distingue 82% mujeres que tienen mutacin vs las que no
Modelo Claus
Historia familiar materna y paterna
Incluye la edad de inicio
Calcula riesgo para la edad
Modelo Tyrer-Cuzick
Historia familiar de cncer de ovario y mama
Incluye riesgos no genticos
Parmigiani G, et. al. Ann Intern Med.

2007;147(7):441.
Histopatologa

Tumores Epiteliales Lesiones intraductales proliferativas Tumores
Fibroepiteliales Ductal
Ca Ductal Invasor, Not otherwise specified
Carcinoma de tipo mixto
Infiltrante
Hiperplasia ductal usual
Atipia epitelial
Fibroadenoma
Tumor Phyllodes
Papilar
Carcinoma pleomrfico
Carcinoma con patrn coriocarcinomatoso
76%
Hiperplasia
Carcinoma ducal in situ
ductal atpica
Limtrofe
Benigno
Carcinoma con patrn melnoctico 1% Carcinoma micoinvasor Maligno

Carcinoma Lobulillar Invasor Neoplasia Papilar intraductal Sarcoma estromal periductal
Carcinoma Tubular Papiloma central Hamartoma
mamario
Carcinoma cribiforme Invasor Papiloma perifrico
Carcinoma Medular Palimoa atpico Tumores del Pezn
Carcinoma Mucinoso y otros tumores con abundante mucina Carcinoma papilar intraductal Adenoma del
Lobulillar
pezn
Medular
Carcinoma Mucinoso Infiltrante
Carcinoma papilar intraqustico Adenoma
siringomatoso
1.2%
Cistadenocarcinoma y carcinoma mucinoso de clulas columnares 8% benignas
Proliferaciones epiteliales
Enfermedad de Paget
Carcinoma en anillo de sello Variantes que incluyen adenosis
Tumores Neuroendrcrinos Adenosis esclerosante Linfoma

Maligno
Carcinoma Slido neuroendcrino Tubular Adenosis apcrino Linfoma difuso de cel-B
Tumor carcinoide atipica
Ductal/Lobulillar
Adenosis microglandular Linfoma de
Burkit 1.5% 7%
Carcinoma de clulas pequeas Adenosis adenomioepitelial Linfoma
folicular
Carcinoma neuroendcrino de clulas largas Adenomas
Carcinoma Papilar Invasor Adenoma tubular Tumores Metastsicos
Carcinoma Micropapilar Invasor Adenoma apcrino Ginecomastia
Carcinoma Apcrino Mucinoso 2.4% Adenoma pleomrfico
Carcinoma Metaplsico Adenoma ducto
Carcinomas metaplsicos epiteliales puros Leiones mioepiteliales
Carcinoma de clulas escamosas Mioepiteliosis
Carcinoma Adenoescamoso Adenomioepitelioma
Carcinoma Mucoepidermoide Mioepitelioma maligno
Carcinoma Metaplasico Epitelial Mixto
Carcinoma Lipidico Tumores Mesenquimales
Carcinoma Secretor Hemangioma
Carcinoma Oncoctico Angiomatosis
Carcinoma Adenoideo qustico Hemangiopericitoma
Carcinoma de clulas acnicas Patologa y Gentica de tumoresestromal
Hiperplasia de la pseudoangiomatosa
mama y tracto genital femenino. OMS. 2003.
Grado histolgico
Scarff, Blume, Richardson (SBR)
Modificado por Nottingham City Hospital (NCH)
Se compar interpretacin de NCH con Sir Charles Gairdner
Hospital (SCGH)
Puntuaci Formacin Tbulos Pleomorfismo Mitosis
n Nuclear
1 >75% (en la Clulas uniformes

mayora del tumor) en tamao y
7 mitosis (40x)
forma
2 10-75%
(moderado)
Tamao nuclear
y variaciones
8-14 mitosis
(40x)
moderadas
3 >10 % (poco o
ausente)
Ncleo bizarro
con marcada
>15 mitosis (40x)
Grado Puntos
variacin
1 3o5
2 6o7
3 8o9
Hum Pathol 26:873-879. 1995

Biologa molecular

Receptores hormonales
Receptores nucleares
Todos son factores de
transcripcin
Ubicados en el
citoplasma
Protenas de golpe de
calor
Payne et al Histopathology 2008, 52, 8290
Receptores de estrgenos
Fosfoprotena ligando de 2
estrgenos isoformas
595 aminocidos RE alfa RE beta
65 kDa proliferativa supresor
Expresados en 70% de Ca de a
mama
Receptores positivos 1%
tincin nuclear

Receptores de progesterona
Cromosoma 11q22 2
Regula genes especficos
involucrados:
isoformas
Crecimiento celular RP A RP B
Diferenciacin tisular
Receptores positivos 1%
tincin nuclear

Receptores HER2-neu
Familia de receptores de
EGFr
Sobreexpresion de HER2 IHQ
Criterios
Glucoprotena de amplificacin para FISH y SISH
trasmembrana
dual:
Positivo (3+): tincin en > 30% de
185 kd, 17q21
Actividad
Positivo:
clulas razn HER2-CEP 17 > 2.2
neoplsicas.
tirosina-kinasa
Regulador
Indeterminado:
del crecimiento
Indeterminado razn HER2-CEP = 1.8-2.2
(2+): tincin en > 10% <
epidermal
Negativo: razn HER2-CEP 17 < 1.8
y diferenciacin
30%
18-20% dede
Dominio los clulas
ca de
extracelular mama
ligando
neoplsicas.
Negativo
Criterios (0-1+): no se identifica
de amplificacin para CISHtincin
sencillo:
o esta
Segmento
Positivo: >en
lipoflico 6 < 10% de las clulas
decopias/ncleo
transmembrana
neoplsicas.< 6 copias/ncleo
Indeterminado:
Negativo: < 4 copias/ncleo
Protena intracelular de TK
Science. 1985;229(4717):974
Clin Breast Cancer. 2004;5(1):63.
Marcador Ki67
Proliferacin celular
Asociado con la transcripcin del RNA ribosomal
Activado en las fases del ciclo celular
Desactivado en G0
Rinat et al Lancet Oncol 2010; 11: 17483

Clasificacin molecular
Luminal HER2 enriquecido Triple negativo
Luminal A (40%) 10-15% Basal like (15-20%)
RE, Her2- Her2+, RE- RE-, RP-, HER2-
Proliferacin CK 5/14, EGFR+
Peor pronstico
Luminal B (20%) Claudin Low
RE, Her2 RE-, Claudin 3, 4 y 7
Proliferacin Vimentina +
E-cadherina
Mejor pronstico Interferon rich
Androgen receptor
Normal like
Tejido adiposo
Cancer Biology & Therapy 10:10, 955-960. Nov 15, 2010

Perou. The Oncologist 2011; 16 (suppl 1);61-70
Pilar Eroles et al Cancer Treat Rev (2011)
Goldhirch, et. al. Ann Oncol. 2011 Aug;22(8):1736-47
Tamizaje

Objetivo del tamizaje
Objetivo principal:
Reduccin de la mortalidad y
aumento en nmero de aos de
vida ganados
Mastografa:
Herramienta
estndar en el
tamizaje
Logra reduccin
18-45 % de la
mortalidad
Exploracin fsica
Exploracin
Autoexploracin
fsica en
de mamas
consultorio
Journal of the National Cancer Institute. 94 (19) 2002.

Exploracin fsica de mama
Beneficios:
No ha sido posible encontrar su eficacia como una
modalidad de tamizaje Riesgos:
Falsos positivos con pruebas adicionales y ansiedad.
Falsos positivos de 1-12%
Falsos negativos con potencial de retrazo en diagnstico de
cncer
17% al 43% tuvieron una exploracin negativa.
Autoexploracin de la mama
Beneficios:
No ha mostrado una reduccin en la mortalidad
Riesgos:
Basado en evidencia slida, hay un aumento de biopsias y
diagnstico de lesiones benignas. (1.8% vs 1%)
Society of General Internal Medicine

2007;22:332-337
Pacientes con riesgo elevado
Historia previa de Ca de mama

RT previa antes de los 30 aos
Riesgo de Ca de mama a 5 aos 1.7% en
mujeres 35 aos (modelo Gail)
LCIS
Riesgo de vida de Ca de mama 20% en
otros modelos
Predisposicin gentica segn los
antecedentes familiares
NCCN Guidelines Screening and diagnosis. V
1.2013
Historia previa de Ca de mama Seguimiento estipulado por NCCN

Riesgo de Ca de mama a
Mastografa anual + examen
5 aos 1.7% en mujeres
clnico cada 6-12 meses
35 aos (modelo Gail) Conciencia sobre Ca de
LCIS mama
Mastografa anual + examen

clnico cada 6-12 meses a
Riesgo de vida de Ca de partir de los 30 aos
mama 20% en otros Conciencia sobre Ca de
modelos mama
Considerar RM de mama a
partir de los 30 aos

1.2012
Examen clnico cada 6 a 12
Edad < 25 aos meses (8 10 aos posteriores
a RT)
Conciencia sobre Ca de
mama
RT previa antes de los 30 aos
Mastografa + Examen clnico
cada 6 a 12 meses (8 10
aos posteriores a RT o 25
Edad 25 aos aos)
RM mama anual junto con
masto y examen clnico
mama
mama
Predisposicin gentica Examen clnico cada 6-12
segn los antecedentes meses iniciado a los 25 aos
Mastografa anual + RM
familiares
mama iniciado a los 25 aos o
individualizando
1.2012
Tamizaje con RM
Recomendaciones para Tamizaje anual con RM
(basado en evidencia)
Mutacin BRCA
Familiares 1er grado portadores de BRCA1
Riesgo de por vida 20% definido por BRCAPRO u otros
modelos
Recomendaciones para Tamizaje anual con RM
(basado en consenso de expertos)
RT a pecho entre los 10 a 30 aos
Sd. Li-Fraumeni
Sd Cowden y Bannayan-Riley-Ruvalcaba
Insuficiente evidencia para recomendar tamizaje con RM
Riesgo entre 15% - 20% definido por BRCAPRO u otros modelos
LCIS o hiperplasia lobulillar con atipia
Hiperplasia ductal con atipia
Mamas heterogneas o extremadamente densas
Antecedente personal de Ca de NCCN mamaGuidelines Screening and diagnosis. V
1.2012
Breast Imaging Report And
Data System (BIRADS)
BI-RADS Descripcin Porcentaje Sugerencia
Magnificacin y/o
BR 0 Estudio insuficiente 13%
US
BR 1 Mama normal 0%
Control habitual
BR 2 Patologa Benigna 0%
Sugestiva de
BR 3 < 2% Control 6 meses
benignidad
Baja a moderada
Puncin
BR 4 a sospecha 2 al 10%
histolgica
BR 4 b Moderada sospecha 11 al 40%
Estudio histolgico
BR 4 c Moderada a alta 41 al 94%
Estudio histolgico
sospecha
BR 5 Alta sospecha 95% Estudio histolgico
American College of Radiology. BI-RADS: 4th Edition; 2003.
Malignidad
Resultados:
Objetivos
Evaluar el efecto de tamizaje para cncer de mama con
mamografa en mortalidad y morbilidad
Seleccin
RR de estudios
de mortalidad poraleatorizados
Ca de Mama: 0.71 -
que compararon el tamizaje
con mamografa y sin mamografa Estudio
0.90
11 Estudios = 3 eliminados
Edad
The New York Trial 40 a 64 aos
RR de muerte
600,000 mujerespor cualquierThecncer:
analizadas Malm Trial
1.02
45 a 69 aos
The Malm II Trial 40 a 44 aos
EL TAMIZAJE REDUCE LA MORTALIDAD

The Two-Contry Trial > 40 aosPOR
The Edinburgh Trial 45 a 64 aos
CANCER DE MAMA
The Canadian Trial 40 a 59 aos
REDUCCION ABSOLUTA DE RIESGO
The Stockholm Trial DEL 0.05%
40 a 69 aos Y
0.5% DE SOBREDIAGNOSTICO
The Gteborg Trial 39 aY59 aos
The UK age Trial 39 a 41 aos
SOBRETRATAMIENTO
Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan

19;(1):CD001877
NOM 041 SSA2 2002, CA Cancer J Clin 2009; 59: 27-41, NCCN Breast Cancer Screening and
Diagnosis, 2011, Guidelines for the early detection and screening of breast cancer. WHO 2006.
Presentacin clnica

Cuadro clnico
Enfermeda Enfermeda
d subclnica d florida
80 % de las consultas por tumor

Tumor doloroso palpable
20% no ser cncer
No doloroso 39%
Metstasis evidente 30%
Telorrea hemtica 5%
Cambios de la piel 1-5%
Bland K, Copeland E. The Breast. 2009.

Exploracin fsica
Solo el 4 % se detecta por este
mtodo.
Sensibilidad muy Baja.
Depende del Tamao del Tumor.
4 % cuando el tumor es de 0.3
cms.
+ 90 % en tumores de > de 1 cms.
Habilidad del experto : 43 %
Bland K, Copeland E. The Breast. 2009.

Abordaje diagnstico

Diagnstico
Gabinete
Mastografa Estudios de
Exploracion diagnstica Biopsia de
Interrogatorio extension
fisica USG mama
adicionales
RMN
PEM
Estudios de Imagen
Mastografa convencional
Mastografa digital
Tomosntesis
Ultrasonido
Elastografa
Resonancia Magntica
Secuencia por difusin
PEM
J Oncol. 2012;2012:213421
Mastografa y Tomosntesis
Mastografa Tomosntesis
2 Proyecciones convencionales:
Crea proyecciones de
CC
MLO Rayos X de la mama en 3D
Proyecciones adicionales:
90 Elimina tejido traslapado
Cono de compresin
Cortes con grosor de 0.5 a 1
Cono de magnificacin
Detecta: mm
Microcalcificaciones
Multicentricidad Mejora imagen
Multifocalidad
Mismos beneficios de la
Sensibilidad: 85.8%
Especificidad: 87.7 a 99.5% mastografa
Sensibilidad mama densa 44 %
Falsos positivos 3.6 77.4 % Estudio complemento
Sensibilidad 89 % y E 92 %
Eur Radiol. 2012 Jan;22(1):26-38
J Oncol. 2012;2012:213421
Ultrasonido
Indicado en :
Tumores qusticos
Cncer inflamatorio
Menores de 30 aos con tumores dominantes
Mayores de 30 aos con cambios drmicos, telorrea sin
tumor palpable
Gua para toma de biopsia
No visualiza microcalcificaciones
Estudio complementario
Sensibilidad 55-85%
Especificidad 55-79 %
Elastografa
Tcnica ultrasonogrfica
que mide la consistencia
Eur Radiol. 2012 Jan;22(1):26-38

J Oncol. 2012;2012:213421
Resonancia Magntica
Indicado en :
Sospecha de
inflamatorio con biopsia
negativa
Bilateralidad (Lobulillar)
Tumor axilar primario
desconocido
Presencia de implantes
Valorar multicentricidad
y multifocalidad
Estudio
complementario
Aumenta la deteccin
ipsilateral 20 % y contralateral
5%
Sensibilidad 91-100 %
Especificidad 37-67% Eur Radiol. 2012 Jan;22(1):26-38
J Oncol. 2012;2012:213421
Mastografa por Emisin de
Positrones
Mtodo tomogrfico de alta resolucin
Uso de antipartculas
Detecta pequeas lesiones hipermetablicas
Uso actual en bilateralidad y en In situ
Sensibilidad 30-93%
Especificidad 73-95%
Eur Radiol. 2012 Jan;22(1):26-38

J Oncol. 2012;2012:213421
Biopsia
BAAF AGUJA DE VACUUM ESCISIONAL
CORTE
Especificidad : 97% Especificidad: 99% Similar a aguja de Alta sensibilidad
Sensibilidad : 72-94% Sensibilidad: 91% corte
Falsos negativos: 0- Tumores slidos Falso negativo: 0.5 a Falso negativo: 1.0%
LOS METODOS GUIADOS POR IMAGEN SON LOS
32% 22%
PREFERIDOS
Operador
dependiente PARA DIAGNOSTICO
Mltiples punciones
Lesin de msculos,
Mayor sangrado
Riesgo de DE LESIONES
Fallas de 1.1%
SOSPECHOSAS
No diferencia
invasin O NO
intratorcica o
periductal PALPABLES
Mayor volumen deDE LA MAMA
hematoma
tejido
Recomendada para DX e IHQ Mejores resultados Costo
evaluacin de con calibre 11-G
ganglios axilares
GUIADA POR ULTRASONIDO
ESTEREOTAXIA
J Surg Oncol 2011; 103:299-305.

Recomendaciones de la
NCCN
EC I
- T1, N0, M0 - HC
EC IIA
- T0, N1, M0 - BH, PFH, FA
- T1, N1, M0 - Masto y US mamarios
- T2, N0, M0 - Revisin de patologa
EC IIB
- T2, N1, M0
- Receptores y Her2-neu
- T3, N0, M0 - Consejo gentico en pacientes de alto riesgo
EC IIIA - RM opcional
- T0, N2, M0 - GGO
- T1, N2, M0
- T2, N2, M0 - TAC abdominal o RM si hay alteracin en FA, PFH
- T3, N1, M0 o sntomas
- T3, N2, M0 - TT si hay sntomas pulmonar
EC IIIB
- T4, N0, M0
- TAC trax
- T4, N1, M0 - TAC o RM abdominal
- T4, N2, M0 - PET/CT o GGO
EC IIIC Y IV
NCCN Invasive Breast Cancer. Clinical Practice Guidelines in

Oncology. V.1.2013
Estadificacin

TNM
T: tamao
N: presencia de
ganglios
regionales
M: metstasis
- Identificacin de las opciones de tratamiento
local adecuado
- Permite una comparacin de resultados entre
instituciones y estudios
- Provee informacin del pronstico
Tamao del Tumor
Tx
T0
T is
Tis CDis
Tis CLis
Tis Paget
AJCC Cancer Staging Manual 7 Edition. 2010.

Tamao del Tumor
T1
T1 mic, T1a, T1b, T1c

Tamao del Tumor
T2
T3

Tamao del Tumor
T4
T4a
T4c T4bT4d

Ganglios regionales
N1 N3 N2
N0 clulas aisladas: Hasta 0.2 mm
y/o menor de 200 clulas tumorales
x IHC.
N1mic: Micrometstasis, >0.2mm
y/o 200 clulas hasta 2.0mm
l
N3a N3b
N2a N2b
N3c
Metstasis
M0
M
M0
M1
(1+)
Estadio Clnico
Estadio temprano Localmente avanzado
ESTADIO T N M ESTADIO T N M
EC 0 Tis N0 M0 EC IIB T3 N0 M0
EC IA T1 N0 M0 EC IIIA T0 N2 M0
T1 N2 M0
EC IB T0 N1mi M0 T2 N2 M0
T1 N1mi M0 T3 N1 M0
EC IIA T0 N1 M0 T3 N2 M0
T1 N1 M0 EC IIIB T4 N0 Mo
T2 N0 M0 T4 N1 Mo
EC IIB T2 N1 M0 T4 N2 M0
EC IIIC Cualquie N3 M0
rT
EC IV Cualquie Cualquie M1
rT rN
Women's Health (2011) 7(1), 4149
The Breast (2006) 15, 38
Factores pronstico

Definiciones
Edad Tamao PLV
Factor pronstico
es aquel que su medicin, objetiva o
Estado
subjetiva, se traduce
Grado eN cambios
Estado en el PLE y
Receptores
histolgico ganglion
ganglionar hormonales

laarSG
HER2/neu Microarreglos CTC y CTD

Factor predictivo
es aquel que su medicin se traduce en una
respuesta especfica a un tratamiento
Proliferacin
celular
definido
Tamao de tumor y estado
ganglionar
Estado Ganglionar Tamao Tumoral
Indicador mas importante para Factores pronstico para recurrencia
recurrencia y SG a distancia especialmente con axilas
70-80% con GL negativos con SV a 10 negativas.
aos
40-50% con 1-3 GL positivos con SV a TT <1cm 12%
10 aos
Tis 0.8%
15% con 4 GL positivos con SV a 10
aos TT 1.1-2cm 25%
T1a 5%
T1b 16% TT 2-2.9cm 35%
T2 47% TT 3-3.9 45%
T3 68%
T4 86% TT 4-4.5 47%
RH, proliferacin y Her2/neu
A 5 aos SG PLE
Luminal A 92.9 % 88.6%
Luminal B 88.6% 85.1%
HER2 83.2% 79.1%
Triple Negativo 80.7%
76.0%
N Engl J Med 2010; 363:1938-48.
The Oncologist 2011; 16 (suppl 1);61-70.
A Tipo Recomendacin
Puntuacin de firmas de
o
ASCO 200 Oncotype Dx Oncotype Dx puede usarse como pronstico
genes
7 MammaPrint
BCGER
de RE+, pN0, tratada con TMX
Oncotype Dx puede usarse para seleccionar
QT
Institut 200 Oncotype Dx Oncotype DX (evidencia II): pronstico y
National 9 MammaPrint prediccin en RE +, pN0 y tratadas con CMF
du uPA-PAI-1 Breast
Cancer, Oncotype Dx MammaPrin PAM50
GGI Cancer EndoPredict
Francia t (ROR-S)
Index
200 Oncotype Dx
EGAPP Genomic
Proveed No hay adecuada validacin analtica
Biotheranos Sividon
Agendia Ipsogen -
Adecuada validacin para
or 9
Health MammaPrint tic Oncotype Dx
Diagnostics
BCGER Utilidad clnica inadecuada para ambos
Razn de 2
Puntuacin
Ensayo genes e asignar QT
de de201 Oncotype
St Gallen
Tipo EnsayoDx
de OncotypeEnsayo Dx se puede
de usar para Ensayo de
de 97
Insuficientes ndice de
ensayo 1 MammaPrint
recurrencia 70 genes 50 datos
genespara MammaPrint11 genes
genes grado
de 21 genes
IMPAKT 201 Oncotype Dx Validacin analtica: convincentemolecular para
Working 2 o enMammaPrint Oncotype y MammaPrint
Fresco Fresco o en
Group
FFyP ValidacinFFyP
FFyP clnica: convincente
FFyP paraFFyP
cogeladoGGI cogelado
Oncotype y MammaPrint
PAM50 (ROR-
Microarregl Utilidad Clnica: ninguno convincente
qRT-PCR Microarreglo S) qRT-PCR qRT-PCR qRT-PCR qRT-PCR
o Ann Oncol. 2013 Mar;24(3):647-54.
BCI
EndoPredict
Clulas tumorales circulantes
y diseminadas
Etapas tempranas
Conclusiones:
CTC encontradas en 10% - 20%
CTDlatienen
Predice eficaciaalto
de la riesgo de recurrencia sistmica
tratamiento adyuvante.
con disminucin en sobrevida especfica de
Es pronstico para la sobrevida
cncer.
global
Las tardas
Etapas pacientes con CTD detectadas previa y
CTC encontradas en 50% - 75%
posterior a
Riesgo aumentado de
mastectoma tienen peor
pronstico.
progresin
Factor predictivo y pronstico para recurrencia
Ao 1998 2000
y mortalidad
Cuantificacin de CTD por RT-PCR.
144 pacientes con M0
La utilidad de las CTD y las CTC para la
toma de decisiones an no est claro.
BMC Cancer. 2012 May 28;12:190.
Clin Cancer Res.2008 Jun 15;14(12):3646-50.
Modelos de prediccin
integrados
Adjuvant! Online
Integracin de informacin
clnica y patolgica
Tamao Tumoral
Grado histolgico
Estado ganglionar
RH y HER2.
J Clin Oncol. 2001 Feb 15;19(4):980-91.

Supervivencia

Superviviencia a 5 aos
EC SV 5 Enfermedad
aos
0 93% in situ
I 88%
Temprana
IIA 81%
IIB 74%
IIIA 67%
Localmente
Avanzada
IIIB 41%
IIIC 49%
IV 15% Metastsica

Seguimiento

Guas para el seguimiento
NOM 042 SSA2-2002

NCCN Invasive Breast Cancer. Clinical Practice Guidelines in Oncology. V.1.2013
Ann Oncol. 2008;19:7-10
BRCA1 y BRCA2
Criterios
Clsico para Hereditario
Tipo deSndrome
cncer estudio de mutacin
BRCAMama-Ovario
1 BRCA 2 BRCA 1-
10% - 15% cncer hereditario
2 Implicados
Mama en mujer 50% - 80%
en recombinacin y reparacin40% - 70%
del ADN
Individuo
Ovariocongeneral
Poblacin familia1/400
con40% mutacin conocida
habitantes 20%
Historia
Judos deAshkenazi
Prstata cncer 1/40
de mama 30% con 1 o mas39%
habitantes de los siguientes
Diagnstico 45 aos de edad
Prancretico 1.3% - 3.2% 2.3% - 7%
Diagnstico antes de 50 aos con ms de 1 familliar con
ca de ovario epitelial
BRCA 1 BRCA 2
2 cnceres de mama primarios, siendo 1 antes de los 50
Cromosoma 17q 12-21
aos Cromosoma 13q 12-13
Autosmico
Triple negativo dominante
antes de los 60 aos Autosmico dominante
Diagnosticado
Triple Negativosa cualquier edad con aa:menos 2 o ms
Asociado
familiares
Asociadocon a: cncer de mama, ovario, Anemia pncreas.
de Fanconi
Cncer de mama en familiar varnCa mama en
Bilateral/Multifocalida
Etnicidadd de alto riesgo hombres
Historia personal colonde mamaCa
de cncer
Ca de prstata, ende pncreas,
hombre.
y hueso de cncer de pncreas
Historia personal vescula,
con estmago
familoares con
cncer de mama, ovario Lee oShannon KM, Chittenden A. Cancer J. 2012 Jul;18(4):310-9
peritoneal.
P Shulman Obstet Gynecol Clin N Am 37 (2010) 109133
Familiares de 1er y 2do grado con
Genetic/Familiar High criterios anteriores.
Risk Assessment: Breast and ovarian V 1.2012
Mutacin de TP53
Criterios del SLF clsico
Mutacin de la lnea germinal Sd. Li-Fraumeni
- Responsable
Sarcoma delantes
1% dedelos los 45 aos,
cnceres y
de mama
- Autosmico
Familiar de 1er grado con cncer antes de los
dominante
Cromosoma
45 aos, y17p13.1
Cncer de mama 15%-21%
- Familiar dede
Media 1er o 2do30grado
aparicin aos del mismo lado
familiar diagnosticado
Her2/neu positivo (80%) antes de los 45 aos o
con un sarcoma a cualquier edad.
Tumores asociados a Sndrome de Li-
Fraumeni
Sarcomas de hueso, Sarcomas de tejidos blandos, Cncer
de mama, Tumores cerebrales, Leucemias, Carcinoma
adrenocortinal.
Tumor de Wilms, Tumor phylloides maligno, Cncer de pulmn,
Tumor del plexo coroideo, Cncer colonrectal, Cncer de
estmago, Tumor de clulas germinales, Cncer de vejiga,
Cncer nasolarngeo, Teratomas, Cncer de prstata, Cncer de
pncreas, Cncer de testculo, Cncer
Shannon de ovario, Melanoma
KM, Chittenden A. Cancer J. 2012 Jul;18(4):310-9
Mutacin P-TEN
Incidencia 1/200,000 habitantes
Gua
Criterios NCCN
mayores
Sndromes de para diagnstico
tumores hamartomatosos: clnico de CS
Sd. Cowden
Cncer de mama
Autosmico dominante Criterios menores
Lesiones mucocutneas
Cromosoma 10q23 Otros tumores de tiroides
Individuo de una familia sin conocer mutacin P-TEN o
- 1 biopsia con triquelimomas Retraso mental
Individuo con historia personal de:
- Queratosis palmoplantar Espectro autista
mltiple Un solo harmatoma o
Sndromeen
- Papilomatosis Bannayan-Riley-Ruvalcaba
mucosa oral ganglioneuroma intestinal
Enfermedad
- Mltiples Lhermitte-Duclos
ppulas cuatneas y EFC de la mama
Sndrome con espectro autista
faciales y macrocefalia
Lipomas
2 biopisas
- Glande del pene con
con troquelimomas
Fibromas
pigmentacin macular
2 criterios Carcinoma
mayores (uno tiene que serde clulas renales
macrocefalia)
Macrocefalia Miomatosis uterina
2 criterios mayores sin macrocefalia
Cncer de endometrio
1 criterio mayor y 3 criterios menores
Cncer de tiroides no medular
4 criterios menores
Mltiples ganglioneuromas o
hamartomas gastrointestinales

Mutacin MSH2 Mutacin ATM
Muts Homolog Protein 2 Ataxia Telangiectasia Mutated
Gen reparador de ADN Gen reparador de ADN
Cromosoma 2p22-21 Cromosoma 11q22.3
Autosmico dominante Autosmico recesivo
Asociado a: Asociado a:
Tumores sebceos mltiples Cncer Linfoide
Queratoacantoma Cncer de mama (doble
Adenomas sebceos riesgo en mayores de 50
aos)
15% portadoras
monoallicas
Arch Pediatr Urug 2006; 77(2): 154-158.

Bonadona et al JAMA, June 8, 2011Vol 305, No. 22
Mutacin STK11
Sndrome Peutz-Jegher: Sndrome polipsico harmatoso
gastrointestinal
Cromosoma 19p13.3
Criterios clnicos
Incidencia: diagnsticos
1 en 150,000 personas
Manchas hiperpigmentadas en boca y labios + hamartomas
Riesgo
Presente de cncer 1
al menos
intestinales decriterio
mama 30-50%
- 2 plipos Peutz-Jeghers confirmados histolgicamente
Cncer de colon, pncreas, estmago, ovario, intestino delgado,
- Cualquier nmero de plipos Peutz-Jegher detectados en 1
pulmn, crvix, testculo, tero y esfago
individuo que tenga historia familiar de PJS en un familiar
cercano
- Pigmentacin mucocutnea caracterstica en individuos
que tienen familiares cercanos con historia familiar de PJS.
- Cualquier nmero de plipos Peutz-Jegher en un individuo
que tenga pigmentacin mucocutnea caracterstica.

Interpretacin
inmunohistolgica
Sistema H-score: Sistema de Allred (2

% clulas positivas x 3 (tincin nmeros)
intensa) a) 1: < 1%
+ % clulas positivas x 2 (tincin 2: 1% a 10%
moderada) 3: 11% a 33%
+ % clulas positivas x 1 (tincin leve) 4: 34% a 66%
Receptores
= ndice positivos 1%
H-score (0-300) 5: 67% a 100%
b) 1: dbil;
tincin nuclear 2: moderado
3: fuerte
Positivo
Hammond> ME
3 et. al. Arch Pathol Lab Med
2010;134(6):907-22.
GAMO Vol. 10 Supl. 5. 2011
CASO CLINICO
000132921
PX 76 AOS.
Tabaquismo positivo desde los 20 aos hasta 10

cigarrillos diarios suspendido hace 1 ao
Etilismo positivo casi diario a base de destilados.
PADECIMIENTO ACTUAL: (ingreso INCan 10 07-13)
6 meses con lesin a nivel del pezn derecho con

crecimiento progresivo, prurito y sangrado
ocasional, acude con mdico FINC quien enva
con dx de:
Pbe. Ca epidermoide en pezn derecho

EF lesin exoftica de aproximadamente 2x2cm
localizada en pezn derecho, lobulada,
vascularizada. Axilas y cuello negativos.
BIOPSIA DE PEZON 17 07 13.
HISTOPATOLOGICO
Biopsia de mama derecha: Carcinoma ductal infiltrante SBR 7

(3+3+1), con infiltracin a dermis papilar y reticular.
MASTECTOMIA MADDEN DERECHA
Carcinoma Ductal Infiltrante SBR 7.

Bordes y lecho quirrgico libres neoplasia.
Diseccin axilar: 3 de 14 ganglios metstasis.
GINECOMASTIA
ANATOMIA MAMA MASCULINA.
DEFINICION
INCIDENCIA
CAUSAS
CUADRO CLINICO
CLASIFICACION
HISTOLOGIA
HALLAZGOS POR IMAGEN
TRATAMIENTO
Ca de mama en hombres ---- 1% de todos los casos
cncer en mama
1% de todas las malignidades en hombre
El mayor porcentaje de la patologa mamaria en el

hombre: causas benignas:
Ginecomastia
Lesiones cutneas
DIAGNOSTICO:
EVALUACION CLINICA COMO PASO INICIAL.
IMAGEN:
From the Radiologic Pathology Archives. Diseases of the Male Breast: Radiologic- Pathologic Correlation RadioGraphics .April 2013; 33:461489 Published online
1148/rg.332125208
Male Breast Disease: Pictorial Review with Radiologic- Pathologic Correlation RadioGraphics June 2013; 33:763779 Published online 10.1148/rg.333125137
SIMILAR DESARROLLO AL NACIMIENTO
EFECTO ANTAGONICO ANDROGENOS

FALTA ESTIMULACION ESTROGENOS.
MAMA MASCULINA:
GRASA
POCOS DUCTOS Y ESTROMA
RESIDUAL. REGRESION
Radiology Review Manual. Danhert. 7ma edici

From the Radiologic Pathology Archives. Diseases of the Male Breast:
Radiologic- Pathologic Correlation2 RadioGraphics .April 2013;
33:461489 Published online 10.1148/rg.332125208
DESARROLLO LOBULILLOS EN LA MAMA ---- DEPENDIENTE
ESTROGENOS /PROGESTERONA ES RARO EN HOMBRES.
PATOLOGIA ASOCIADA PROLIFERACION LOBULILLAR:

FIBROADENOMAS, PHYLODES, CLIS, CLI------ POCO COMUNES.
CONDICIONES RELACIONADAS A PROLIFERACION ESTROMAL Y

DUCTAL: GINECOMASTIA, CDIS, CDI, NEOPLASIA PAPILAR ..
COMUNES.
Radiology Review Manual. Danhert. 7ma

edicin.
From the Radiologic Pathology Archives. Diseases of the Male Breast: Radiologic- Pathologic Correlation2
RadioGraphics .April 2013; 33:461489 Published online 10.1148/rg.332125208
Male Breast Disease: Pictorial Review with Radiologic- Pathologic Correlation
RadioGraphics June 2013; 33:763779 Published online 10.1148/rg.333125137
GINECOMASTIA
PATOLOGIA MAS COMUN MAMA MASCULINA
PROLIFERACION BENIGNA DE ELEMENTOS ESTOMALES Y

DUCTALES ---- SINTOMAS / HALLAZGOS IMAGEN
BILATERAL (63%) / UNILATERAL (Izq 27% - Der 10%)
60-70% DE LOS JOVENES. RESOLUCION 1 2 AOS.

CUALQUIER EDAD. + FRECUENTE BIMODAL.
Male Breast Disease: Pictorial Review with Radiologic- Pathologic Correlation RadioGraphics June 2013; 33:763779 Published online
10.1148/rg.333125137
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489 Published online 10.1148/rg.332125208
Radiology Review Manual. Danhert. 7ma edicin.

ASOCIACION GINECOMASTIA Y CARCINOMA MAMA ES RARA
%%%???
NO ES CLARO LA RELACION ENTRE AMBAS PATOLOGIA.

Algunos autores no la aceptan como factor de riesgo
CUADRO CLINICO
DOLOR (Unilateral)
MASA (S) PALPABLE: Subareolar,

concntrica, mvil, blanda,
compresible. (Diferenciar clnica y
radiolgicamente del cncer
asociado).
AUMENTO DE VOLUMEN: Asimtrico

(simetrico ---pseudoginecomastia)
NO HALLAZGOS ASOCIADOS
(diferenciar condiciones malignas)
From the Radiologic Pathology Archives. Diseases of the Male Breast: Radiologic-
Pathologic Correlation2 RadioGraphics .April 2013; 33:461489 Published online
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Male Breast Disease: Pictorial Review with Radiologic- Pathologic Correlation
RadioGraphics June 2013; 33:763779 Published online 10.1148/rg.333125137
10.1148/rg.333125137
CLASIFICACION 3 patrones mamogrficos / histolgicos:
NODULAR:
Fase florida temprana de apariencia nodular. Representa hiperplasia
del epitelio intraductal con edema estromal.
Sntomas menores a 1 ao. US ndulo subareolar hipoecoico disco
en forma de abanico, hipervascular segn proliferacin estroma.
Reversible.
DENDRITICO
DIFUSO

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NODULAR:
DENDRITICO:
Fase quiescente tarda. Patrn de crecimiento dendrtico. US y
mastografa proyecciones en forma de dedo o flama que se
extienden en el tejido retro areolar y CS. Histolgicamente estroma
Hialinizado (ginecomastia fibrosa) y ductos dilatados. Irreversible.
DIFUSO
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edicin.
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NODULAR:
DENDRITICO:
DIFUSO:
Combinacin de hallazgos de los 2 patrones anteriores, o aspecto
similar a una mama femenina heterogneamente densa sin una
masa ni linfadenopatias. US masas en forma de flama, pobremente
definidas, hipoecoicas, espiculadas. Profundidad mas de 1cm de la
grasa subcutnea subareolar.
Terapia remplazo hormonal
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153 PX GINECOMASTIA
RETROSPECTIVO 5 AOS.
CARACTERISTICAS US
PSEUDOGINECOMASTIA:
Crecimiento mamario por

deposito de grasa sin
desarrollo glandular.
TRATAMIENTO:
Desbalances hormonales.
Discontinuacin de la causa desencadenante
Medicamentos
Correccin patologas sistmicas de fondo
Mamoplasta
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Forma: hemisfrica o Cutnea

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Entre primera costilla y

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Ramas mamarias mediales

Ramas mamarias laterales

Macea et al Int. Jour Morphol 2006

Pulmn Mets a SNC, vertebras, arcos

Conducto linftico izquierdo Confluencia de las

Macea et al Int. Jour Morphol 2006

2 Nervio intercostal Ramas cutneas

Macea et al Int. Jour Morphol 2006

Macea et al Int. Jour Morphol 2006

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Devita .Principles of Oncology

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The Lancet. 378( 9801) 14611484

Alejandro Mohar. Mxico, SSA, 2008.

CaCu in situ 14,867 20.68 %

CaCu invasor 9,227 12.83 %

Registro Histopatolgico de Neoplasias Malignas

Rizo, Cancerologa 2 (2007): 203-287

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Arch Pathol Lab Med. 1998;122:1053-1055.

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Tumores asociados a Sndrome de Li-

Shannon KM, Chittenden A. Cancer J. 2012 Jul;18(4):310-9

Arch Pediatr Urug 2006; 77(2): 154-158.

Shannon KM, Chittenden A. Cancer J. 2012 Jul;18(4):310-9

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Tumores Neuroendrcrinos Adenosis esclerosante Linfoma

1 >75% (en la Clulas uniformes

Hum Pathol 26:873-879. 1995

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Payne et al Histopathology 2008, 52, 8290

Payne et al Histopathology 2008, 52, 8290

Rinat et al Lancet Oncol 2010; 11: 17483

Cancer Biology & Therapy 10:10, 955-960. Nov 15, 2010

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Journal of the National Cancer Institute. 94 (19) 2002.

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