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LA HISTORIA CLNICA

CONVERSATORIO
Puntos a tratar
1.Datos de identificacin 6.Hbitos psicobiolgicos

2.Genograma 7.Examen mental

3.Motivo de consulta (del 8.Impresin diagnstica


paciente y del acompaante,
junto con datos de inters) 9.Plan de tratamiento

4.Enfermedad actual 10.Comentarios

5.Antecedentes familiares y
personales
1.DATOS DE IDENTIFICACIN.
Est constituido por:

Nombres y apellidos. Estado civil.

Cdula de identidad. Escolaridad.

Edad cronolgica. Direccin de procedencia.

Gnero. Nmero de historia.

Ocupacin actual. Telfono de contacto.


2. GENOGRAMA.
Es una representacin grfica (en forma de rbol genealgico) de la
informacin bsica de, al menos, tres generaciones de una familia. Incluye
informacin sobre su estructura, los datos demogrficos de los miembros y las
relaciones que mantienen entre ellos.

Permite ubicar al paciente en su realidad estructural y familiar de una forma


rpida.
3. MOTIVO DE CONSULTA.
Es la descripcin que el paciente realiza de su problemtica
y los sntomas o motivos que llevaron a la eleccin del
servicio. Este puede incluir: motivo de consulta del paciente
y motivo de consulta del acompaante.
4. ENFERMEDAD ACTUAL
Es la sntesis que describe la historia del paciente.
Generalmente incluye: gnero, edad, personas con quien
convive el paciente, antecedentes personales y familiares
relevantes (oncolgicos en este caso) y la sintomatologa
descrita por el paciente, as como sus manifestaciones
psquicas.
5. ANTECEDENTES PERSONALES Y/O FAMILIARES.
Incluye:

Antecedentes mrbidos: Enfermedades, operaciones y traumatismos.

Antecedentes ginecoobsttricos.

Medicamentos consumidos.

Alergias.

Antecedentes oncolgicos y/o estatus de la condicin.

Es importante explorar la historia mdica familiar (madre, padre y


hermanos).
6. HBITOS PSICOBIOLGICOS
a)Tabquicos: cuntos cigarrillos al da, edad de inicio
y/o edad en que dej el hbito.

b)Alcohlicos: frecuencia y/o cantidad.

c)Cafenicos: cantidad de tazas al da.

d)Alimentacin.

e)Sueo.

f)Drogas.
7. EXAMEN MENTAL
Registro descriptivo de las funciones mentales y psicolgicas
del paciente derivado de la observacin y exploracin
ordenada y sistemtica de los signos y sntomas (alteraciones
psicopatolgicas) presentes en un paciente en un momento
determinado. Comprende:

Descripcin del paciente, conciencia, orientacin, atencin,


memoria, inteligencia, lenguaje, pensamiento, afectividad,
psicomotricidad, sensopercepcin y juicio de realidad.
8. IMPRESIN DIAGNSTICA.
Es el diagnstico inicial que se realiza del paciente, en l
se describen las psicopatologas que pudieran describir los
sntomas clnicos del paciente. Se toma como referencia el
DSM-IV-TR o el CIE-10, teniendo una mayor difusin este
ltimo en ambientes hospitalarios.
9. PLAN DE TRATAMIENTO.
Incluye las recomendaciones iniciales para el manejo
conductual y/o psicofarmacolgico del paciente. Debe incluir
el tipo de abordaje, referencias a otros servicios y
acompaamiento psicofarmacolgico si lo requiere.
10. COMENTARIOS U OBSERVACIONES.
Informacin adicional que pudiera ser importante para la
comprensin clnica del paciente y que por su naturaleza no
pueda ser incluida en los tems anteriores.