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DEPRESIÓN

Walter Lips
Médico Psiquiatra
Introducción histórica
 El
término depresión deriva del latín
de y premere (apretar, oprimir).
Deprimere significa “empujar hacia
abajo”.

 Comienza a usarse en Inglaterra en


el siglo XVIII:
Richard Blackmore (poeta y físico inglés)
en 1725, habla de estar deprimido en
profunda tristeza y melancolía.
Generalidades

 Prevalencia vida Depresión: 15 %.


(Mujeres: 19%. Hombres: 10%).

 Cuarta causa de incapacidad actualmente.


En el año 2020 la OMS estima que será la
segunda causa de incapacidad.

 Edad promedio de inicio en mujeres: 23


años.

 Edad promedio de inicio en hombres: 26


años.
Generalidades

 Depresión atípica: 1/3 a 2/3 de


pacientes con Depresión mayor.
Escala Hamilton poco sensible.
 Prevalencia vida Distimia: 3-6 %
(Mujeres: 4%. Hombres: 2%) A
mayor edad mayor prevalencia (55-
64 años: 10%).
 El 80 % de las Distimias cursa a
Depresión mayor.
Generalidades

Comorbilidad

 Abuso OH: 10-30 % sufre Depresión.

 Trastornos ansiosos: 40-60 % sufre Depresión.

 TOC: 10-30 % sufre Depresión.

 Trastornos alimentarios: 30-40 % sufre Depresión.

 Trastornos Personalidad: más 35 % sufre


Depresión.
Generalidades
 Alta mortalidad (directa e indirecta).
 Tasa suicidio: 7% hombres; 1% mujeres.
Promedio: 3.4%
 El 69 % de los casos sólo manifiesta
quejas somáticas → el 50% casos no se
diagnostica en Atención Primaria.

 Alrededor del 10-15 % casos de Depresión


mayor son diagnosticados como Trastorno
Bipolar posteriormente.
Generalidades

 Estrategiasde tamizaje son


importantes en grupos de riesgo
como: abuso OH y/o sustancias,
parentesco de primer grado, sexo
femenino, trastornos alimentarios,
trastornos ansiedad, comorbilidad
médica (DM, AVE, EPOC,
Coronariopatía).
Epidemiología
País/Prevalencia Total Mujeres Hombres
Taiwan 1,5 1,8 1,1
Nueva Zelanda 11,6 15,5 7,5
Canadá 9,6 12,3 6,6
EE.UU. 5,2 7,4 2,8
Francia 16,4 21,9 10,5
Alemania 9,2 13,5 4,4
Italia 12,4 18,1 6,1
Líbano 19 23,1 14,7
Epidemiología

 Estudio realizado en Chile en el año


2002 (prevalencia de vida).

Trastorno Hombre Mujere Total


depresivo s s
Trastorno 6,4 11,3 9,0
depresivo mayor

Distimia 3,5 12,1 8,0


Tamizaje Depresión
Definición clínica
La depresión es una alteración
patológica del estado de ánimo, con
un descenso del humor al nivel de
tristeza, acompañada de diversos
síntomas y signos de tipo vegetativo,
emocionales, del pensamiento, del
comportamiento y de los ritmos
vitales, que persisten por un período
de tiempo habitualmente prolongado
(a lo menos de 2 semanas).
Factores asociados a la
Depresión
 Historia familiar: familia con antecedentes
psiquiátricos, suicidios, abusos de sustancias, y/o
maltrato físico o sexual.

 Síndromes de dolor crónico.

 Comorbilidad médica: diabetes, cardiopatías, AVE


reciente, y/o cualquier condición médica crónica.

 Situaciones especiales en mujeres: post parto,


abortos, abuso sexual, y/o maltrato físico o
emocional.
Factores asociados a la
Depresión
 Síntomas multiorgánicos: generalmente
neurológicos, gastrointestinales y
cardiacos: policonsultantes (múltiples
consultas por diferentes causas).

 Alteraciones del sueño: trastornos del


sueño con dificultad para iniciar o
mantenerlo.

 Disfunciones cognitivas y psicomotoras:


problemas de memoria, atención,
problemas en la marcha, etc.
Síntomas depresivos
 Ánimo depresivo.
 Anhedonia.
 Pérdida o ganancia peso (sin intención).
 Insomnia o hipersomnia.
 Agitación o retardo psicomotor.
 Fatiga o pérdida energía.
 Dificultad de concentración e indecisión.
 Pensamientos recurrentes de muerte,
ideación suicida sin plan específico, intento
suicida o plan de suicidio.
Riesgo de Depresión
bipolar
Diferencias entre Depresión unipolar y bipolar
Depresión unipolar Depresión bipolar
Inicio tardío Inicio temprano
Pocos episodios Más episodios
Inicio generalmente gradual Inicio agudo
Mujeres > hombres Mujeres = hombres
Mayor agitación psicomotora Mayor enlentecimiento
psicomotor y letargo
Síntomas típicos Síntomas atípicos
Insomnio Hipersomnia
Menor riesgo suicida Mayor riesgo suicida
Menor probabilidad de Mayor probabilidad de
síntomas psicóticos en jóvenes síntomas psicóticos en jóvenes
Historia familiar de depresión Historia familiar de manía y
depresión
Clasificación Trastornos del
ánimo según CIE 10
Trastornos del ánimo
 F30 Manías e hipomanías.
 F31 Trastornos bipolares.
 F32 Episodios depresivos.
 F33 Trastorno depresivo recurrente.
 F34 Trastornos afectivos
persistentes.
 F38 Otros trastornos del humor.
Clasificación de Episodios y
Trastornos depresivos CIE - 10
F32 Episodios F33 Trastorno Depresivo
Depresivos Recurrente
 Trastorno depresivo
recurrente episodio actual leve
 Episodio depresivo leve.  Trastorno depresivo
 Episodio depresivo recurrente episodio actual
moderado.
moderado.  Trastorno depresivo
 Episodio depresivo recurrente episodio actual
grave sin síntomas grave sin síntomas psicóticos
psicóticos.  Trastorno depresivo
 Episodio depresivo recurrente episodio actual
grave con síntomas psicóticos
grave con síntomas  Trastorno depresivo
psicóticos recurrente actualmente en
 Otros episodios remisión
depresivos  Otros trastornos depresivos
recurrentes
 Episodio depresivo sin
especificación.
 Trastorno depresivo
Clasificación Episodio
depresivo según CIE 10

 F32.0 Depresión leve.


 F32.1 Depresión moderada.
 F32.2 Depresión grave sin síntomas
psicóticos.
 F32.3 Depresión grave con síntomas
psicóticos.
 F32.8 Otros episodios depresivos.
 F32.9 Episodio depresivo sin
especificación.
Características Episodio
depresivo CIE 10
 Primer episodio depresivo aparece
generalmente más tarde que en T. Bipolar.
 Episodios con duración de 3 a 12 meses,
media de 6 meses.
 Recaídas menos frecuentes que en T.
Bipolar.
 Recuperación generalmente completa.
 Pequeño porcentaje evoluciona a
cronicidad, generalmente personas de
edad avanzada.
Criterios diagnósticos
generales
CIE 10
 Criterio A
– Tiempo duración superior a 2 semanas y no
atribuíble a abuso de sustancias psicoactivas o
algún trastorno mental orgánico.

 Criterio B
– Síntomas como humor depresivo persistente
durante el día, marcada anhedonia (pérdida de
interés en cosas antes atractivas) y falta de
vitalidad o aumento fatigabilidad).
Criterios diagnósticos
generales
CIE 10
Criterio C
 Síntomas como:
– pérdida de confianza en sí mismo.
– baja autoestima.
– sentimientos de culpa.
– cualquier conducta o ideación suicida.
– quejas en la capacidad de concentración.
– alteración del sueño
– cambios de apetito con variación del peso.
Criterios diagnósticos
específicos CIE 10
Episodio Depresivo Leve

Debe estar presente:


 Criterio A
 2 de los 3 síntomas de criterio B.
 2 de los síntomas de criterio C.
 Ningún síntoma presente en grado intenso.
 Persona apta para realizar la mayoría de sus
actividades de la vida diaria.

Diagnóstico más específico: con o sin Síndrome


somático
Criterios diagnósticos
específicos CIE 10
Episodio Depresivo Moderado

Deben estar presentes:


 Criterio A.
 2 de los 3 síntomas de criterio B.
 3 o 4 síntomas criterio C.
 Total de síntomas mínimo 6 (B+C).
 Grandes dificultades para continuar con sus
actividades ordinarias.

Diagnóstico más específico: con o sin


Síndrome somático
Criterios diagnósticos
específicos CIE 10
Episodio Depresivo Grave

Deben estar presente:


 Criterio A.
 Deben existir los 3 síntomas de criterio B.
 4 o más síntomas de criterio C.
 Total síntomas mínimo 7- 8 (B+C).
 Síntomas de intensidad grave.
 Incapacidad de continuar con rutina diaria o
capacidad muy limitada.

Incluye: Episodios depresivos aislados de depresión


agitada, melancolía y depresión vital s/síntomas
psicóticos.
Criterios diagnósticos
específicos CIE 10
Episodio Depresivo grave con síntomas
psicóticos
Deben Estar Presente:

 Episodio depresivo que cumple las pautas para


episodio depresivo grave.
 Presenta al menos un síntoma entre ideas
delirantes (congruentes o no congruentes con
estado de ánimo), alucinaciones o estupor
depresivo.

Incluye episodios aislados de depresión mayor con


síntomas psicóticos, depresión psicótica, psicosis
depresiva psicógena y psicosis depresiva reactiva.
Criterios diagnósticos
específicos CIE 10
Otros Episodios Depresivos

Deben estar presente:


 No reúnan todos los criterios diagnósticos para
ninguno de los episodios depresivos señalados.
 Impresión diagnóstica general indica naturaleza
depresiva.
Incluye depresión atípica y episodios aislados de
depresión “enmascarada” sin especificación.

Episodio Depresivo sin Especificación


Incluye Depresión sin especificación y Trastorno
Depresivo sin especificación.
Criterios diagnósticos
específicos CIE 10
Trastorno depresivo recurrente

 Aparición de episodios repetidos de depresión, 2 o


más.
 Episodios pueden ser leves, moderados o graves.
 Sin antecedentes de episodios aislados de manías.
 Puede haber episodios aislados de hipomanía
inmediatamente después de un episodio depresivo.

Incluye episodios recurrentes de Reacción depresiva,


Depresión psicógena, Depresión reactiva, Trastorno
afectivo estacional, Depresión endógena, Depresión
mayor, Psicosis maniaco-depresiva (de tipo
depresivo), Depresión psicótica psicógena o reactiva.
Depresión psicótica.
Depresión vital.
Criterios diagnósticos
específicos CIE 10
Trastorno depresivo recurrente

 Episodio actual leve F33.0: satisfacer pautas para


Trastorno depresivo recurrente y pautas de episodio
depresivo leve. Además al menos 2 episodios de mínimo 2
semanas y entre ellos un intervalo libre de alteración
significativa del humor de varios meses de duración.

 Episodio actual moderado F33.1: igual al anterior


excepto pautas de episodio depresivo moderado.

 Episodio actual grave s/síntomas psicóticos F33.2:


idem.

 Episodio actual grave c/ síntomas psicóticos F33.3:


idem.
Criterios diagnósticos
específicos CIE 10

 Actualmente en Remisión F33.4: en el pasado


debieron satisfacerse las pautas de trastorno
depresivo recurrente, pero actualmente no las
satisface para episodio depresivo de cualquier
gravedad, o para cualquier otro trastorno de F30-
39 . Resto ídem.

 Otros trastornos depresivos recurrentes


F33.8

 Trastorno depresivo recurrente sin


especificación F33.9
Incluye: Depresión monopolar sin especificación.
Curso y pronóstico
 Curso natural Depresión: 6-9 meses.

 Remisión: ausencia de síntomas durante al menos 6 meses.

 Respuesta ante tratamiento: más del 50 % disminución síntomas.

 Sin respuesta ante el tratamiento: menos del 25 % disminución


síntomas.

 Monitorización respuesta: Escala de Hamilton para Depresión (90%


sensibilidad y 86% especificidad), Escala de Depresión de
Montgomery–Asberg, Inventario Depresión de Beck.

 Recaída: reinicio sintomatología dentro de un período de 6 meses


post-respuesta.

 Recurrencia: manifestación de otro episodio depresivo después de un


período de 6 meses de remisión.
Curso y pronóstico

•Síntomas residuales: predictores de recaída y/o recurrencia.

•Probabilidad de respuesta ante el primer tratamiento (8 semanas): 50-65 %.

•Difícil respuesta al tratamiento (Depresión resistente): 10-15 %.

•Objetivos en cada fase del tratamiento:

-Fase aguda: remisión sintomatología.

-Fase de continuación: 6-12 meses post remisión. Disminución probabilidad


recaída.

-Fase de mantención: años. Disminuír probabilidad recurrencia.


Curso y pronóstico

 Alrededorde 2/3 pacientes se


recupera totalmente.

 El
1/3 restante puede presentar una
remisión parcial síntomas o
persistencia sintomatología.
Curso y pronóstico

 50 % de probabilidad de reaparición luego


del primer episodio depresivo.

 70 % luego de presentar el segundo


episodio depresivo.

 90% de probabilidad de presentar una


recaída luego del tercer episodio
depresivo.
Consejería clínica en el manejo de
la Depresión mayor

Objetivos
 Adherencia al tratamiento (importante).

 Información acerca de efectos colaterales del fármaco.


Recomendaciones generales
 Educación respecto de la importancia de la mantención del
tratamiento a pesar de mejoría de los síntomas.

 Educación acerca del consumo de alcohol y sustancias adictivas.

 Enfatizar que la Depresión es un trastorno médico que tiene


tratamiento.

 Aclarar que el uso de fármacos antidepresivos no es adictivo.


Objetivos generales del
tratamiento

 Mejorar el estado afectivo.


 Mejoría del funcionamiento socio–laboral.
 Mejorar la calidad de vida global.
 Disminuir la morbi-mortalidad.
 Prevenir recaídas.
 Potenciar la adhesividad al tratamiento.
 Minimizar al máximo los efectos adversos
del tratamiento.
Recomendaciones
generales
• Evaluación integral del paciente.

• Evaluar permanentemente el riesgo


suicida.

• Plantearse como objetivo la remisión total


de los síntomas con recuperación del
funcionamiento psicosocial basal.

• Fase aguda: remisión síntomas dentro de


8-12 semanas de tratamiento.
Recomendaciones
generales
• Fase continuación y mantención: al
menos 6 meses (mantención si 3 o más
episodios, depresión psicótica o primer
episodio posterior a los 55 años).

• Monitoreo evolución (escalas validadas).

• Si no se observa respuesta, reevaluar


tratamiento cada 4 semanas.
Psicoeducación

 Entrega de información acerca de la


enfermedad, su curso y su pronóstico.
 Establecer una relación de confianza.
 Intervención dirigida al usuario y su
familia.
 Informar sobre la farmacoterapia y
potenciar la adhesividad al tratamiento.
 Educación en la detección precoz de
síntomas de recaída.
 Informar acerca del abordaje
multidisciplinario.
Pautas del tratamiento
farmacológico antidepresivo
Fase aguda
 El objetivo del tratamiento en la fase aguda es la remisión de los síntomas.
 Inicio del tratamiento gradual: sobretodo con el uso de TCA (evaluar tolerancia
efectos colaterales).
 Dosis inferiores en ancianos (50% menos) debido a mayor probabilidad de efectos
colaterales.
 Mínimo 6-8 semanas.

Fases de continuación y mantención


 El tratamiento de continuación y mantención se inicia una vez remitidos los
síntomas.
 Se mantienen las dosis de la fase aguda.
 La fase de continuación se relaciona con la duración del curso natural del episodio
depresivo (4 a 9 meses).
 El objetivo del tratamiento de continuación es evitar recaídas.
 El tratamiento de mantención tiene como objetivo evitar la presentación de otros
episodios.
 Duración tratamiento mantención: 1 a 2 años si ha habido 3 o más episodios en total;
permanente si ha habido 3 o más episodios en últimos 5 años.
Recomendaciones generales
ante el tratamiento
farmacológico
 Estudiosrandomizados demuestran
que los antidepresivos son efectivos
en todos los grados de severidad de
depresión.

 No habría mayores diferencias en la


eficacia entre los distintos fármacos
antidepresivos, sólo diferencias en su
tolerancia.
Recomendaciones generales
ante el tratamiento
farmacológico

 En depresiones graves y moderadas,


los fármacos antidepresivos son los
únicos con clara evidencia de
efectividad.

 Endepresiones leves es eficaz el


tratamiento farmacológico y también
algunas estrategias
psicoterapéuticas.
Tratamiento
psicoterapéutico
 Terapia interpersonal: enfocada hacia la
clarificación y resolución de dificultades
interpersonales. Explora pérdidas, disputas
de roles, transición de roles y déficit de
habilidades sociales.
 Terapia cognitivo-conductual: identifica e
intenta modificar aspectos cognitivos
negativos. Los componentes de
comportamiento incluyen planeamiento de
actividades y entrenamiento de habilidades
sociales.
 Terapia de pareja: enfocada a la mejoría de
la relación marital de los pacientes con
depresión.
Recomendaciones
psicoterapéuticas

Terapia interpersonal y Terapia cognitivo


conductual son efectivas como única
intervención en la depresión leve a
moderada.

Terapia cognitivo conductual o Terapia


interpersonal + antidepresivo en fase
aguda es más efectivo que tratamiento
farmacológico de la Depresión mayor
severa.
Tratamiento
electroconvulsivo

 Utilizadaen caso de resistencia a


múltiples estrategias terapéuticas.
 Riesgo alto de suicidio.
 Síntomas de agitación psicomotriz no
controlados.
 Síntomas psicóticos resistentes.
Otros tratamientos

 Hierbade San Juan: efectiva en


Depresión leve a moderada.
Interacciones y diferencias
preparación deben considerarse.

 Deprivación sueño: efectividad


transitoria.
Otros tratamientos

 Ejercicio
físico (aeróbico y
anaeróbico): posible utilidad en
Depresión leve y como coadyuvante
en Depresión moderada a severa
(mantención).

 Estimulaciónmagnética transcraneal
y estimulación nervio vago: escasa
evidencia.
Manejo general en Atención
primaria de salud
 Depresión leve: “espera expectante”
durante 2 semanas o Psicoterapia
cognitivo-conductual (6-8 sesiones durante
10-12 semanas). No usar fármacos al inicio
(baja relación beneficio/riesgo). Usar
fármacos sólo en caso de episodios previos
y/o factores psicosociales muy adversos.

 Depresión moderada: antidepresivos o


psicoterapia.
Manejo general en Atención
primaria de salud

 Depresiónsevera no complicada
(fases aguda, continuación y
mantención).

 Fasecontinuación y mantención del


tratamiento de Episodios con
remisión síntomas post-tratamiento
fase aguda en nivel secundario de
atención.
Criterios de derivación a la
Atención secundaria

 Fracaso de 2 ensayos farmacológicos


adecuados (Depresión resistente?).
 Antecedentes de intentos suicidas.
 Depresión psicótica.
 Depresión bipolar.
 Comorbilidad (médica y/o psiquiátrica).
 Deterioro progresivo a pesar del
tratamiento.
 Necesidad de antidepresivos especiales
(IMAO).
Manejo de situaciones
especiales

 Infancia y adolescencia.

 Tercera edad.

 Lactancia.
Depresión postparto
Riesgo suicida
FIN