Laporan Kasus Kecil

Rotator Cuff Tear

Dokter Pembimbing :
dr. Noviandi Herlambang, Sp.S, M.Si, Med

Edwinda Desy Ratu

11.2014.021

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
JAKARTA
Identitas Pasien
Nama : Tn.S
Umur : 43 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Jati, Kudus
 PASIEN DATANG KE RS Bisa berjalan dan
tidak diatar keluarga

PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Auto anamnesis : 30 Januari 2016, pukul 11:00

Keluhan Utama Bahu kanan nyeri sejak 7 bulan yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang
Tujuh bulan yang lalu, Os merasa bahu kanannya nyeri. Nyeri
terutama dirasakan setiap Os menggerakkan lengannya ke
arah atas dan saat diputar. Satu bulan sebelum muncul
keluhan, Os mengaku mengangkat barang yang cukup berat,
saat mengangkat barang tersebut, tangan Os terpelintir.
Sejak saat itu pasien merasa tidak nyaman pada bahunya.
Pekerjaan Os sendiri adalah teknisi yang mengharuskan Os
menggunakan lengannya terus-menerus. Os juga merasa
setiap pagi lengan kanannya kaku dan tidak bisa digerakkan.
Os harus menggerakkan lengannya beberapa saat sampai
perasaan kaku pada tangannya berkurang. Os menyangkal
adanya perasaan kesemutan atau kelemahan pada lengan
atas kanan. Os memutuskan untuk berobat ke dokter saraf
dan disarankan untuk melakukan fisioterapi. Setelah
melakukan fisioterapi, pasien merasa keluhan sudah
berkurang tapi belum menghilang
 Riwayat Penyakit Sekarang
Tujuh bulan yang lalu, Os merasa bahu kanannya
nyeri. Nyeri terutama dirasakan setiap Os
menggerakkan lengannya ke arah atas dan saat
diputar

Satu bulan sebelum muncul keluhan, Os mengaku

mengangkat barang yang cukup berat, saat
mengangkat barang tersebut, tangan Os terpelintir.
Sejak saat itu pasien merasa tidak nyaman pada
bahunya

Nyeri pada bahu membuat pasien terbatas dalam

melakukan aktivitas, terutama pekerjaan pasien.
Keluhan ini dirasakan terus-menerus
Os juga merasa setiap pagi lengan kanannya kaku
dan tidak bisa digerakkan. Os harus
menggerakkan lengannya beberapa saat sampai
perasaan kaku pada tangannya berkurang. Os
menyangkal adanya perasaan kesemutan atau
kelemahan pada lengan atas kanan.

Keluhan bertambah berat bila pasien mengangkat

barang berat atau beraktivitas teralu berat

Os sudah melakukan fisioterapi dua kali dan

sudah mengalami sedikit perbaikan
 Riwaat Penyakit Riwayat Penyakit Riwayat Sosial-
Dahulu Keluarga Ekonomi

Riwayat hipertensi (-) Riwayat hipertensi (-) Sosial : baik

Riwayat hipertesi Riwayat diabetes Ekonomi : baik

disangkal mellitus disangkal

Riwayat merokok aktif Riwayat rematik Pribadi : wajar, tidak

disangkal disangkal ada gangguan
kepribadian

Riwayat jantung Riwayat jantung

disangkal disangkal
 Pemeriksaan Objektif

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : 15 (E4M6V5)
Statu TD : 130/80 mmHg
s Nadi : 82 x/menit
Prese Pernafasan : 20 x/menit
ns Suhu : 36,20C
BB : 69 kg
TB : 170 cm
Pemeriksaan Objektif

Kepala : normocephali, distribusi rambut

merata,
Leher : tidak terdapat pembesaran KGB dan
tiroid
Paru : suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)
Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Perut : supel, BU (+) normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas: edema (-), akral hangat (+)
 Status Neurologikus

Pemeriksaan
Kepala Leher
tambahan

Bentuk : Kaku kuduk :

normocepal (-)
Simetris
NT (-)
Kernig : (-)
Simetris Pergerak
an : Laseque :
Pulsasi (+) bebas (-)
Status Neorolgikus
Dalam batas normal
Badan dan anggota gerak

Badan
Motorik
Duduk: Kesan normal
Bentuk columna verterbralis: Kesan
normal
Pergerakan columna vertebralis : Bebas
 Sensibilitas
Taktil : baik
Nyeri : baik
Thermi : tidak dilakukan
Diskriminasi : tidak dilakukan

Refleks
Refleks kulit perut atas : tidak dilakukan
Refleks kulit perut bawah : tidak dilakukan
Refleks kulit perut tengah : tidak dilakukan
Refleks kremaster : tidak dilakukan
Anggota gerak atas
Motorik kanan kiri
Pergerakan Terbatas Bebas
Kekuatan 4-5-5-5 5-5-5-5
Tonus normotonus normotonus
Atrofi (-) (-)

Sensibilitas kanan kiri

Taktil baik baik
Nyeri (+) (+)
Thermi tidak dilakukan
Diskriminasi tidak dilakukan
Anggota gerak atas
Refleks Kanan Kiri

Biceps ++ ++

Triceps ++ ++

Tromner- - -
hoffman
Pemeriksaan khusus
Apley scratch test : (+)
Empty can test : (+)
Drop arm test : (+)
Hawkins Imringement test : (+)
Anggota gerak bawah
Motorik kanan kiri
Pergerakan Bebas Bebas
Kekuatan 5-5-5-5 5-5-5-5
Tonus normotonus normotonus
Atrofi (-) (-)

Sensibilitas kanan kiri

Taktil (+) (+)
Nyeri (+) (+)
Thermi tidak dilakukan
Diskriminasi tidak dilakukan
Anggota Gerak Bawah

Refleks Kanan Kiri

Patella ++ ++

Achilles ++ ++

Babinski + -

Chaddock - -
 Koordinasi, gait, dan keseimbangan
Cara berjalan : baik
Tes Romberg : tidak dinilai
Disdiadokokinesia : tidak dinilai

Gerakan-gerakan abnormal
Tremor : (-)
Mioklonik : (-)
Khorea : (-)

Alat Vegetatif
Miksi : baik
Defekasi : baik
Ringkasan
Subjektif :
Tn S, 43 tahun datang ke Poliklinik saraf
RS.MR dengan keluhan nyeri pada bagian
bahu kanan sejak tujuh bulan yang lalu.
Terutama dirasakan saat mengangkat dan
memutar tangannya. Setiap pagi pasien
merasa lengan kanannya kaku, harus
digerakkan terlebih dahulu agar lebih
nyaman.
Objektif :
Kesadaran: Compos Reflek Fisiologis

mentis E4M6V5 Bisep ++ ++

TD : 130/80 mmHg Trisep ++ ++
KPR ++ ++
Pemeriksaan anggota APR ++ ++
gerak
Pergerakan : terbatas
pada extremitas atas Apley scratch test : (+)
kanan
Empty can test : (+)
Motorik kanan kiri
Drop arm test : (+)
tangan 5 5 Hawkins Imringement
kaki 5 5 test : (+)
Diagnosis klinik :
Range of Movement Bahu
Kanan <<

Diagnosis topik :
Lesi area rotator cuff

Diagnosis etiologik :
Rotator Cuff Tear
Dd/: Adhesive capsulitis
Rencana Awal
Non medikamentosa
Stretching and strengthening exercises
Rencana lanjutkan fisioterapi (TENS, US
terapi)

Medikamentosa
Piroxicam tab 10 mg, tiga kali sehari
Metilprednisolon tab 4 mg, 2 kali sehari
Rencana Awal
Edukasi
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga
tentang diagnosis penyakit pasien, terapi
yang akan dilakukan dan prognosis.
Memberi tahu pasien untuk memperhatikan
pergerakan sendi bahu untuk membantu
mempercepat proses terapi.
Prognosis

Ad vitam : dubia ad
bonam

Ad functional : dubia ad
bonam

Ad sanational : dubia ad
bonam