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Patologa traumtica de tobillo

Constanza Villalobos
Internado Traumatologa IST
Mayo 2017
Anatoma
La estabilidad del tobillo esta determinada por elementos
anatmicos:

Estticos: congruencia articular, capsula y principalmente


complejos ligamentarios
Dinmicos: msculos y tendones
Anatoma
Anatoma
Anatoma
Anatoma
Complejo ligamentario lateral
3 ligamentos:
Talofibular anterior: evitando la subluxacion anterior del talo
y la diastasis tibiotalar
Talofibular posterior
Calcaneofibular
Complejo ligamentario medial o
ligamento deltoideo
2 haces o fasciculos segn
Milner y Soames :
Superficial: ms
frecuentemente lesionado
- Tibio-calcneo (constante)
- Tibio-navicular (constante)
- Tibio-talar posterior superficial

Profundo: Estabilizacin
del talo en rotaciones
- Tibio-talar posterior profundo
(constante)
- Tibio-talar anterior profundo

Golan P, et al. Anatoma de los ligamentos del tobillo. Rev Ortop Traumatol 2004;48(Supl. 3):35-44
Sindesmosis tibiofibular inferior
Esta formada por:
Ligamento tibiofibular
anteroinferior
Ligamento interoseo
Porcion inferior de la
membrana interosea
Ligamento tibiofibular
posteroinferior
Ligamento transverso
tibiofibular

*Estabilidad del tobillo


Esguince de tobillo
Generalidades
Incidencia es 1:10.000 habitantes/da
Representa del 15 - 20% de las lesiones deportivas
Ms frecuente en la poblacin adulto-joven activa
Mecanismo lesional

Inversin
Flexin plantar
Aduccin

Ligamento lateral es el que con


mayor frecuencia se lesiona,
especialmente su haz talofibular
anterior
Mecanismo lesional

Stress en eversin
5-10% esguinces de tobillo

Asociacin a fracturas (peron


distal o proximal, astragalo) y
lesiones sindesmales
Evaluacin
Pruebas de inestabilidad:
Cajn anterior
Bostezo o talar tilt test
Prueba de carga monopodal
Lesin sindesmal:
Squeeze Test
Clunk o Stress en rotacin externa
Estudio:
Descartar frx: maleolos y base 5MTT, arrancamientos
dorsales de MTT Criterios de Ottawa
Rx tobillo AP, L, Oblicua (mortaja)
Lesin sindesmal

Squeeze test
Compresin tibio-fibular
proximal
(+) dolor sindesmal
Lesin sindesmal

Clunk o Stress en rotacin


externa
Rotacin externa en
dorsiflexin
(+) dolor
Lesin sindesmal
Test de Cotton
Traslacin talar medial a
lateral
(+) dolor

Lesin sindesmal y/o


deltoidea
Inestabilidad
Cajn anterior
Traslacin fibular AP
(+) dolor y aumento de
traslacin con respecto a
contralateral
Inestabilidad

Bostezo o Talar
Tilt Test

Pie en 90 se lleva
el calcneo a
inversin
Clasificacin
Grado I Grado II Grado III
Lesin anatmica Distensin Rotura parcial Rotura total
Dolor Leve Moderado Grave
Posibilidad mantener Posible Posible/dolor intenso Imposible
bipedestacin

Edema Escaso Primeras horas Inmediato


Hematoma No No/tardo Inmediato
Inestabilidad articular No Moderada Importante

Cajn anterior No Si +o++ Si+++


Bostezo Dolor leve Dolor intenso Bostezo
Radiografa Normal Ms frecuente fisura Posible fisura/fractura
Diagnostico diferencial
Luxofractura de tobillo.
Fractura del proceso lateral del talo.
Fractura de la tuberosidad anterior del calcaneo.
Luxacin de los tendones fibulares.
Fractura de la base del 5to metatarsiano.
Reglas de Otawa

Sensibilidad 94-99% Sensibilidad 88-99%


Imagenologa
Rx tobillo
AP, Lateral, mortaja
Descartar fracturas
Avulsin en 50%
Distasis tibio fibular
(+) Espacio claro medial >
6 mm
Imagenologa
Radiografa de tobillo
derecho AP en carga
(mortaja con flechas).
Tratamiento
Reposo
Vendaje elstico
Fro por 48 hrs
Ejercicios rango indoloro sin carga
Fibras de colgeno
Disminuye rigidez articular
Rehabilitacin
Excepcional: inmovilizacin
Aumentan las complicaciones
Aumenta periodo de rehabilitacin
Rehabilitacin
Fase inicial:
RICE: Descanso (Rest).
Hielo. (Ice).
Compresin.
Elevacin.
Bastones .
Ejercicios:
Rango movimiento circular, inversin, natacin y bicicleta
segn tolerancia.

Principles and Techniques in Rehabilitation of the Athletes Foot: Part III: Rehabilitation ofAnkle Sprains. Sammarco.Techniques in
Foot and Ankle Surgery 2(3):199207, 2003
Fase 2:
Calor-hielo alternado.
Rango articular.
Ejercicios por grupos musculares.
Equilibrio y propiocepcin

Fase3:
Entrenamiento con carrera, giro y salto
Principles and Techniques in Rehabilitation of the Athletes Foot: Part III:
Rehabilitation ofAnkle Sprains. Sammarco.Techniques in Foot and Ankle Surgery
2(3):199207, 2003
Fractura de tobillo

Constanza Villalobos
Internado Traumatologa IST
Mayo 2017
Generalidades
Lesiones seas que se presentan con mayor frecuencia en
todas las edades
Es la fractura mas frecuente de una articulacin de carga
Se distribuye por igual en hombres y en mujeres hombres
se da en edades tempranas, mujeres es mas frecuente >50
aos
Mortaja
Las extremidades distales de la tibia y del peron crean una
mortaja (cavidad profunda)
Encaja la trclea del astrgalo

La mortaja tibio-peroneo-astrgalina
Movimientos
Los movimientos principales:
Dorsiflexin20
Flexin plantar50

Inversin
Flexin plantar
Supinacin
Rotacin interna del pie
Escasa
Eversin amplitud
Flexin dorsal
Pronacin
Rotacin externa del pie
Fractura de tobillo
Fractura que involucra uno, dos o incluso los 3 huesos que
conforman la articulacin del tobillo.

MEDIAL LATERAL

MORTAJA TIBIO-PERONA
Fracturas maleolares
Fractura de piln tibial
Fractura de astrgalo
Mecanismo lesional
Directo
Indirecto: rotacin, traslacin o axiales + pronacin
(eversin) o supinacin (inversin)
Ej: cada con trauma de compresin y rotacin, accidentes
automovilsticos

Influye la direccin de la rotacin, la posicin del pie, la


magnitud de la fuerza, peso corporal y peso cargado al
momento de la lesin.
Mecanismo lesional
Su etiologa es casi siempre un traumatismo indirecto de baja
energa.
Ocasionado con frecuencia durante la prctica deportiva o en cadas en
terreno irregular
Accidentes automovilsticos
Lesiones por arma de fuego
Manifestaciones clnicas
Dolor intenso
Paciente no puede apoyar el tobillo afectado
Cojera antlgica
Tumefaccin variable
Deformidad

Diagnstico
Historia clnica
Radiografas AP, lateral y oblicuas
Fracturas maleolares

Maleolares 66%

Bimaleolares 25%

Trimaleolares 7%

Abiertas 2%
Clasificaciones
Weber Nivel de la fractura en peron
-Simple
-Fcil aplicacin en la practica
-Solo describe maleolo lateral
-Limitada en fracturas complejas
-Puede subestimar el dao de sindesmosis

Lauge Hansen Mecanismo del trauma


-Idea del mecanismo de trauma
-Prediccin de estructuras daadas (seas y blandas)
-Mejor predictor dao sindesmosis
-Mucho ms compleja que Weber
Clasificacin de Danis-Weber
Fundamento anatmico del trazo
de fractura:
Infrasindesmtica A
Transindesmtica B
Suprasindesmtica C

El 50 % de las transindesmticas
son quirrgicas

Todas las suprasindesmticas son


quirrgicas
Clasificacin de Danis-Weber
Clasificacin de Danis-Weber
Infrasindesmotica o tipo A
Fractura transversa del peron por debajo de la sindesmosis
El malolo medial puede estar intacto
Mecanismo de produccin es por inversin
Clasificacin de Danis-Weber
Transindesmotica o tipo B
El peron tiene fractura oblicua ascendente
Se puede acompaar de fractura transversa
del malolo medial
El mecanismo es por eversin
Clasificacin de Danis-Weber
Suprasindesmotica o tipo C
El peron se encuentra fracturado por arriba de la sindesmosis
El malolo medial presenta fractura transversa
Mecanismo es por abduccin-rotacin
Clasificacin de Lauge-Hansen
Mecanismo de produccin de la fractura
4 tipos principales:
1)Supinacin-Aduccin
2)Pronacin-Abduccin
3)Pronacin-Rotacin externa
4)Supinacin-Rotacin externa

La primera palabra (supinacin o pronacin) es la posicin del pie


en el momento del accidente
La segunda palabra es la direccin o sentido de la fuerza
traumtica
Clasificacin de Lauge-Hansen
Clasificaciones de las Fracturas del
Tobillo
Tipo Dupuytren Danis Lauge-Hansen Weber Duparc

I (5%) Subligamentaria o Supinacin-Aduccion A Aduccion


Infrasindesmotica

II (20%) Dupuytren alta Supraligamentaria o Pronacin- C Abduccin


suprasindesmotica Abduccin

III (20%) Dupuytren alta supraligamentaria Pronacin-Rotacin B Rotacin externa


Maisonnneauve externa supratuberositaria

IV (50%) Dupuytren baja Interligamentaria o Supinacin-Rotacin B Rotacin externa


transindesmotica externa intertuberositaria
Manejo inicial
En el lugar del accidente y luego de evaluar el ABC:
Inmovilizacin provisoria
Alineacin en caso de perdida del eje de la extremidad
Traslado a centro asistencial para manejo de especialidad:
Analgesia endovenosa
Estudio radiolgico
Reduccin ortopdica precozmente. Si no se cuenta con un
especialista cercano es responsabilidad del medico general proceder a
la reduccin antes de trasladar al paciente.
Inmovilizacin
Manejo definitivo
Reduccin de la fractura
Abierta Osteosntesis
Cerrada Yeso con el pie en 90 durante 6-8 semanas

Manejo ortopdico
Weber tipos A y B estables
Inmovilizacin con yeso bota corta o bota inmovilizadora,
con pie en 90, por 6-8 semanas con carga parcial progresiva
de acuerdo al dolor
Control radiolgico semanal
Rehabilitacin al tener consolidacin inicial promedio a las 4-
6 semanas: en forma personal con ejercicios activos de flexo-
extensin 2-3 veces al da, luego con kinesiologo
Indicaciones quirrgicas
Weber tipo B inestable, con desplazamiento >2 mm
Acortamiento o rotacin de la fbula
Lesin de complejo ligamentario medial y/o lesin
sindesmal.
Weber tipo C
Falla del tratamiento ortopdico
Fracturas bi y trimaleolares (habitualmente)
Complicaciones
Infeccin (postquirrgica)
Artrosis
Varo o exceso de valgo en peron por mala reduccin
Fijacin inadecuada del malolo posterior
Formacin de callo vicioso

Callo vicioso
Fractura de piln tibial
Tipo I. Fractura no desplazada, en forma de T de la parte distal
de la tibia que se extiende a la articulacin

Tipo II . I + desplazamiento de los componentes


intraarticulares

Tipo III. Fractura compleja, intraarticular, multifragmentaria

Tipo V. Extensin Diafisiaria

Tipo IV. Extensin metafisiaria


Fractura de piln tibial
Tratamiento.

Etapa 1: proteccin de
partes blandas con
fijador externo de la
fbula
Fractura de piln tibial
Tratamiento.

Etapa 2: Tratamiento
quirrgico definitivo
una vez que partes
blandas estn en
buenas condiciones
Fractura de Astrgalo
Fracturas del aviador Cuello
Mecanismo: Hiperflexin dorsal
Desplazadas: Reduccin abierta y
osteosntesis
No desplazadas: Conservador
Luxofractura de
Maisonneuve
Fractura del peron
proximal asociado a
una ruptura de la
sindesmosis con
subluxacin lateral
del astrgalo.
Patologa traumtica de tobillo

Constanza Villalobos
Internado Traumatologa IST
Mayo 2017