National Heart, Lung, and Blood Institute

National High Blood Pressure Education Program

U.S. Department of
Health and Human
Services
Sptimo Informe del Joint
Nacional Comit sobre
Prevencin, Deteccin,
Evaluacin y Tratamiento de la
National Institutes Hipertensin Arterial (JNC 7)
of Health

DR NASSIP LLERENA NAVARRO

MEDICO CARDIOLOGO
National Heart, Lung,
HNCASE DE ESSALUD
and Blood Institute
 Nuevas caractersticas y
mensajes clave
Para las personas mayores de 50 aos la prensin arterial sistlica
(PAS) es ms importante que la diastlica como factor de riesgo
cardiovascular

A partir de 115/75 mmHg, el riesgo cardiovascular se dobla con cada

incremento de 20/10 mmHg para cualquier rango de preensin arterial.

Las persona que son normotensos a la edad de 55 aos tiene un riesgo

del 90% de desarrollar HTA en el resto de su vida.

Aquellos con una PAS de 120139 mmHg o PAD de 8089 mmHg

deben ser considerados prehipertensos y requeriran modificaciones
hacia estilo de vidas saludables para prevenir enfermedades
cardiovasculares.
 Nuevas caractersticas
y mensajes clave (cont)
Los diurticos tipo tiazidas deberan ser la opcin
teraputica inicial para la mayora de los hipertensos,
bien solos o combinados con medicamentos de otras
categoras.
Ciertas condiciones de alto riesgo son indicaciones
obligatorias para medicamentos de otras categoras.
La mayora de los pacientes requerirn dos o ms
medicamentos antihipertensivos para conseguir el
objetivo de control de la tensin arterial.
Si la presin arterial esta 20/10 mmHg por encima del
objetivo, se debe iniciar el tratamiento con dos
medicamentos, uno de los cuales debera ser un
diurtico tipo tiazida
 Nuevas caractersticas
y mensajes clave (cont)
La terapia ms efectiva prescrita por el mdico mas
concienzudo controlara la PA, solo si el paciente
esta suficientemente motivado.
La motivacin mejora cuando los pacientes tiene
experiencias positivas con , y confan en, el
mdico.
La empata forja la confianza y es un poderoso
motivador.
El buen juicio de un medico responsable continua
siendo primordial.
 Medidas de la Tensin arterial y
evaluacin clnica
Clasificacin de la PA
Riesgo Cardiovascular
Beneficios de disminuir la PA
Tasas de control de la PA
Tcnicas de medida de la PA
En la consulta
Monitorizacin ambulatoria de la PA
Auto-medida
Evaluacin del Paciente
Pruebas de laboratorio y otros procedimientos
diagnsticos
 Clasificacin de la
Prensin Arterial

Clasificacin PA PAS mmHg PAD mmHg

Normal <120 y <80

Prehipertensin 120139 o 8089

Hipertensin Estadio 1 140159 o 9099

Hipertensin Estadio 2 >160 o >100

 Riesgo de enfermedad cardiovascular

Prevalencia HTA ~ 50 millones personas en los EE.UU.

La relacin de presin arterial y riesgo de ECV es

continua, consistente e independiente de otros factores
de riesgo.

Cada incremento de 20 mmHg en PAS 10 mmHg en

PAD dobla el riesgo de ECV en todo el rango de PA a
partir de 115/75.

La prehipertensin, seala la necesidad de incrementar

la educacin para reducir los niveles de PA y prevenir el
desarrollo de HTA
 Beneficios de la reduccin de la TA

Reduccin porcentual en promedio

Incidencia Ictus 3540%

Infarto de miocardio 2025%

Insuficiencia Cardiaca 50%

 Beneficios de la reduccin de la TA

En pacientes con HTA en estado 1 y factores de riesgo

adicionales, conseguir una reduccin sostenida de 12
mmHg de la PAS en 10 aos. evitar una muerte por cada
11 pacientes tratados
 Tasas de control de la PA
Tendencia en el conocimiento, control y tratamiento de la hipertensin arterial
en adultos de 18 a 74 aos

Encuesta Health and Nutrition Examination , Porcentaje

II II
II (Fase 1) (Fase 2)
197680 198891 199194 19992000
Conocimiento 51 73 68 70
Tratamiento 31 55 54 59
Control 10 29 27 34

Sources: Unpublished data for 19992000 computed by M. Wolz, National Heart, Lung, and Blood Institute; JNC 6.
 Tcnicas de medida de la PA

Metodo Descripcin breve

Dos tomas, con 5 minutos de diferencia,
En consulta sentado. Si cifras altas, confirmar en el brazo
contralateral.
Monitorizacin Ambulatoria Indicado para evaluar la hipertensin de
de la Presin Arterial bata blanca. Si la PA no disminuye un 10-
(MAPA) 20% durante el sueo, puede indicar
incremento en el riesgo cariovascular.

Automedida de la PA Proporciona informacin sobre la respuesta

al tratamiento. Puede contribuir a mejorar la
adherencia al tratamiento y a evaluar la
hipertensin de bata blanca.
 Medida de la PA en la consulta
Utilizar un mtodo auscultatorio con un aparato
adecuadamente calibrado y validado.
El paciente debe estar tranquilamente sentado durante 5
minutos en una silla (no en una camilla de exploracin),
con los pies en el suelo y el brazo apoyado y a la altura del
corazn.
Se debe utilizar un manguito de tamao adecuado para
asegurar la exactitud de la medida.
Deben hacerse al menos dos medidas.
El personal sanitario debe proporcionar al paciente sus
cifras exactas de PA y los objetivos a alcanzar, tanto
verbalmente como por escrito.
 Monitorizacin Ambulatoria de la PA
(MAPA)
La MAPA est recomendada para la evaluacin de la
hipertensin de bata blanca en ausencia de lesin en
rgano diana.
Los valores de PA ambulatoria son generalmente ms
bajos que los medidos en consulta.
Durante la vigilia, las personas con hipertensin tienen una
media de TA >135/85 mmHg y durante el sueo >120/75
mmHg.
La PA desciende de un 10 a un 20% durante la noche; si
no es as indica un posible incremento del riesgo de
eventos cardiovasculares.
 Automedida de la PA

Proporciona informacin sobre:

1. Respuesta a la terapia antihipertensiva
2. Mejora de la adherencia al tratamiento
3. Evaluacin de la hipertensin de bata blanca

Medidas en el domicilio >135/85 mmHg se consideran

generalmente como hipertensin.

Los aparatos para la medida de la PA en el domicilio

deben revisarse peridicamente.
 Evaluacin del paciente

La evaluacin de los pacientes con hipertensin

arterial documentada tiene tres objetivos:

1. Confirmar el estilo de vida e identificar otros factores de

riesgo cardiovascular o enfermedades concomitantes que
afectan al pronstico y condicionan el tratamiento.

2. Investigar las causas identificables de PA elevada.

3. Confirmar la presencia o ausencia de lesin en rgano

diana y/o enfermedad cardiovascular.
 FACTORES DE RIESGO CV
Hipertensin*
Tabaco
Obesidad* (IMC >30 kg/m2)
Vida sedentaria
Dislipemia*
Diabetes mellitus*
Microalbuminuria o TFG estimada <60 ml/min
Edad (varones > 55 aos, mujeres > 65 aos)
Antecedentes familiares de enfermedad CV prematura
(en varones de < 55 aos o mujeres < 65)
*Componentes del sndrome metablico.
 Causas identificables de
Hipertensin
Apnea del sueo
Inducida por frmacos u otras causas relacionadas
Enfermedad renal crnica
Aldosteronismo primario
Enfermedad renovascular
Tratamiento crnico con esteroides y sndrome de
Cushing
Feocromocitoma
Coartacin de la aorta
Enfermedad de tiroides o paratiroides
 Lesin de rganos diana
Corazn
Hipertrofia ventricular izquierda
Angina o infarto de miocardio previo
Revascularizacin coronaria previa
Insuficiencia cardiaca
Cerebro
Ictus o A.I.T.
Enfermedad renal crnica
Enfermedad arterial perifrica
Retinopata
 Pruebas de Laboratorio
De rutina:
Electrocardiograma
Anlisis de orina
Glucemia y hematocrito
Potasio srico, creatinina o la estimacin de TFGR y
calcemia
Perfil lipdico, tras 9- a 12-horas de ayuno, que incluye
HDL, LDL, colesterol, y triglicridos
Opcionales
Medida de la excrecin urinaria de albmina o ndice
albmina/creatinina
En general no estn indicadas ms pruebas diagnsticas
para identificar causas, a menos que no se consiga un
control de la presin arterial
 Esquema de Tratamiento

Objetivos de la terapia
Cambios en los estilo de vida
Tratamiento farmacolgico

Algoritmo de tratamiento de la hipertensin

Clasificacin y manejo de la presin arterial en adultos

Seguimiento y control
 Objetivos del tratamiento

Reducir la morbilidad y mortalidad por enfermedad

cardiovascular o renal.

Mantener cifras de presin arterial <140/90 mmHg ; en el

caso de pacientes con diabetes o enfermedad renal
crnica el objetivo es presin arterial <130/80 mmHg.

Conseguir los objetivos de presin arterial sistlica

especialmente en personas de >50 aos.
 Modificacin del estilo de vida
Intervencin Efecto aproximado en la reduccin de
la presin arterial sistlica (rango)
Reduccin de peso 520 mmHg/por cada 10 kg perdidos

Plan de comidas DASH 814 mmHg

Reduccin del sodio de la 28 mmHg

dieta
Actividad fsica 49 mmHg

Moderar el consumo de 24 mmHg

alcohol
 Algoritmo de tratamiento de la hipertensin
Modificacin del estilo de vida

Si no se consiguen los objetivos de presin arterial (<140/90 mmHg

<130/80 mmHg en pacientes con diabetes o enfermedad renal crnica)

Elegir inicialmente un frmaco

Sin indicaciones o Con indicaciones o

contraindicaciones contraindicaciones
especficas especficas

Hipertensin grado 1 Hipertensin grado 2 Frmaco (s) para las

(PAS 140159 or PAD 9099
mmHg)
Diurticos tiazdicos en la mayora
de los casos.
Se puede considerar IECA, ARA,
BB, CCB, o combinacin
(PAS >160 o PAD >100 mmHg) situaciones especficas
Combinacin de 2 frmacos en la Otros frmacos antihipertensivos
mayora de las situaciones (diurticos, IEAC, ARA, BB, CCB)
(generalmente diurticos tiacdicos
y
IECA, o ARA, o BB, or CCB)

No se consiguen los objetivos

de presin arterial

Optimizar dosis o aadir frmacos adicionales

hasta conseguir los objetivos de presin arterial.
Considerar la consulta con especialista en
hipertensin.
 Clasificacin y manejo de la tension
arterial en adultos
Iniciar el tratamiento farmacolgico
Modificacin
Clasificacin PAS* PAD* Sin contraindicaciones Con indicaciones
del estilo de
de PA mmHg mmHg absolutas especficas
vida

Normal <120 y < 80 Estimular

Prehipertensin 120139 o 8089 S No est indicado utilizar Frmaco (s) de las
frmacos antihipertensivos. indicaciones
especificas.
Hipertensin 140159 o 9099 S Diurticos tiazdicos en la Frmacos para
grado 1 mayora de casos. Se puede indicaciones
considerar ACEI, ARB, BB, especficas.
CCB, o la combinacin.
Hipertensin >160 o >100 S Combinacin de dos Se necesitan otros
grado 2 frmacos en la mayora de frmacos
casos (generalmente antihipertensivos
diurticos tiazdicios y ACEI (diurticos, ACEI,
or ARB or BB or CCB).
*La categora est determinada por las cifras ms altas de tensin arterial. ARB, BB, CCB)

El inicio de la terapia combinada debe cauteloso en aquellas situaciones de riesgo de hipotensin ortosttica .

Tratar a los pacientes con enfermedad renal crnica o diabetes para conseguir unas cifras de PA < 130/80 mmHg.
 Seguimiento y control

Los pacientes deben acudir para el seguimiento y ajuste

de la medicacin hasta que se alcance el objetivo de
PA.

Se necesitan visitas ms frecuentes en el estadio 2 de

HTN o cuando existan condiciones de comorbilidad.

El potasio srico y la creatinina se deben monitorizar 1-

2 veces al ao.
 Seguimiento y control
(continuacin)

Tras alcanzar el objetivo de PA de forma estable, las

visitas de seguimiento sern a intervalos de 3 a 6 meses.

Comorbilidades, tales como la insuficiencia cardiaca,

enfermedades asociadas tales como la diabetes y la
necesidad de pruebas de laboratorio, influyen en la
frecuencia de las visitas.
 Consideraciones Especiales
Indicaciones aceptadas

Otras situaciones especiales

Poblaciones minoritarias
Obesidad y sndrome metablico
Hipertrofia ventricular izquierda
Enfermedad arterial perifrica
Hipertensin en ancianos
Hipotensin postural
Demencia
Hipertensin en mujeres
Hipertensin en nios y adolescentes
Urgencias y emergencias hipertensivas
 Indicaciones aceptadas* para
grupos individuales de medicamentos
Indicaciones aceptadas Frmacos de eleccin Ensayos Clnicos
Insuficiencia cardiaca TIAZ, BB, IECA, ARA-II, ACC/AHA Heart Failure
congestiva ANTAG ALDOST Guideline, MERIT-HF,
COPERNICUS, CIBIS,
SOLVD, AIRE, TRACE,
ValHEFT, RALES
BB, IECA, ACC/AHA Post-MI
Post-infarto de miocardio ANTAG ALDOST Guideline, BHAT, SAVE,
Capricorn, EPHESUS

TIAZ, BB, IECA, ANTAG ALLHAT, HOPE,

Alto riesgo de CALCIO ANBP2, LIFE,
enfermedad coronaria CONVINCE
 Indicaciones aceptadas* para
clases individuales de medicamentos
Indicaciones aceptadas Frmacos de eleccin Ensayos Clnicos

Diabetes TIAZ, BB, IECA, ARA-II, NKF-ADA Guideline,

ANTAG. CALCIO UKPDS, ALLHAT
Enfermedad renal IECA, ARA-II NKF Guideline,
crnica Captopril Trial,
RENAAL, IDNT, REIN,
AASK
Prevencin de ictus TIAZ, IECA PROGRESS
recurrente

Compelling en el original, se ha optado por traducirlo como

especficas o aceptadas segn el contexto
 Poblaciones Minoritarias
En general, el tratamiento es similar para todos los
grupos demogrficos.
Los factores socioeconmicos y el estilo de vida son
barreras importantes para el control de la PA.
La prevalencia y severidad de la hipertensin est
aumentada en los americanos africanos.
Los americanos africanos, presentan respuestas
menores de PA a la monoterapia con BB, IECA o ARA-II
comparado con los diurticos o los ANTAGONISTAS DEL
CALCIO.
Estas diferencias generalmente desaparecen al aadir
diurticos a dosis adecuadas.
 Hipertrofia Ventricular izquierda

La HVI es un factor de riesgo independiente que

incrementa el riesgo cardiovascular.

La regresin de la HVI se consigue con un tratamiento

enrgico de la tensin arterial: prdida de peso, restriccin
de sodio y utilizacin de frmacos antihipertensivos,
exceptuando los vasodilatadores hidralazina y minoxidilo.
 Enfermedad Arterial Perifrica
(EAP)
La EAP es equivalente en riesgo a la enfermedad
isqumica cardiaca.

En la mayora de los pacientes con EAP se puede utilizar

cualquier familia de antihipertensivos.

Otros factores de riesgo deberan controlarse de manera

estricta.

La aspirina debera utilizarse en esta enfermedad.

 Hipertensin en ancianos
Ms de 2/3 de los mayores de 65 aos padecen
hipertensin.

Esta poblacin presenta el menor ndice de control de la

tensin arterial.

El tratamiento, incluyendo el de aquellos con hipertensin

sistlica aislada, debe seguir los mismos principios
descritos para el manejo de la hipertensin.

Pueden utilizarse bajas dosis iniciales para evitar los

efectos adversos de los frmacos, pudiendo ser
necesarias dosis estndar y combinacin de frmacos
para alcanzar los objetivos de tensin arterial.
 Hipotensin Postural

Un descenso de la PAS >10 mmHg al levantarse, cuando

se asocia con mareo y debilidad, es ms frecuente en
ancianos con hipertensin arterial sistlica, diabetes y en
tratamiento con diurticos, vasodilatadores y algunos
frmacos psicotrpicos.

En estos pacientes, debe monitorizarse la tensin arterial

en bipedestacin.

Hay que evitar la deplecin de volumen y el incremento

excesivamente rpido en la dosis de los frmacos.
 Demencia

La demencia y el deterioro cognitivo son ms frecuentes

en los pacientes hipertensos.

Una terapia efectiva de la hipertensin puede reducir la

progresin del deterioro cognitivo.
 Hipertensin en mujeres

Los anticonceptivos orales pueden aumentar la PA, y esta

debera chequearse regularmente. En contraste, la THS
no aumenta la PA.

Desarrollo de hipertensinvalorar otros mtodos

anticonceptivos.

Mujeres embarazadas con hipertensin deberan recibir un

estrecho seguimiento. Metildopa, betabloqueantes y
vasodilatadores son de eleccin por su seguridad en el
embarazo. IECA y ARA-II estn contraindicados en el
embarazo.
 Nios y Adolescentes

La hipertensin se define como PA percentil 95,

ajustado for edad, talla y sexo.

Primero, modificar estilo de vida. Tratamiento

farmacolgico si niveles ms altos de PA o si respuesta
insuficiente a las modificaciones del estilo de vida.

Frmacos de eleccin son similares en nios y en

adultos, pero las dosis efectivas suelen ser menores.

La Hipertensin no complicada no es una razn para

restringir la actividad fsica.
 Urgencias y Emergencias
Hipertensivas
Pacientes con marcados aumentos de PA y dao agudo
de rganos diana (p.ej., encefalopata, infarto de
miocardio, angina inestable, edema pulmonar, eclampsia,
ACV, trauma craneal, hemorragia arterial amenazante
para la vida, o diseccin artica) requieren hospitalizacin
y tratamiento farmacolgico por va parenteral.

Pacientes con PA marcadamente alta pero sin dao

agudo de rganos diana no suelen requerir
hospitalizacin, pero deberan recibir inmediatamente
tratamiento antihipertensivo combinado.
 Consideraciones adicionales en la
eleccin de medicamentos
antihipertensivos
Potenciales efectos favorables
Diurticos tiazdicos son tiles para enlentecer la prdida
de masa sea en osteoporosis.
Betabloqueantes son tiles en el tratamiento de
taquiarritmias auriculares/fibrilacin, migraa, tirotoxicosis
(a corto plazo), temblor esencial o hipertensin
perioperatoria.
Calcioantagonsitas son tiles en enfermedad de Raynaud y
en ciertas arritmias.
Alfa-bloqueantes son tiles en el prostatismo.
 Consideraciones adicionales en la
eleccin de medicamentos
antihipertensivos
efectos desfavorables potenciales
Los diurticos tiazdicos se deberan utilizar con precaucin en la gota
y en pacientes con historia de hiponatremia importante.
Betabloqueantes se deben evitar en pacientes con asma,
hipereactvidad bronquial, o bloqueo cardiaco de segundo o tercer
grado.
IECA y ARA-II estn contraindicados en el embarazo y en mujeres que
deseen quedarse embarazadas.
IECA no se deberan usar in personas con historia de angioedema.
Antagonistas de aldosterona y diurticos ahorradores de potasio
pueden producir hiperpotasemia.
 Mejorar el control de la
hipertensin
Cumplimiento teraputico

Hipertensin resistente
 Estrategias para mejorar el
cumplimiento teraputico
La empata con el mdico incrementa la confianza del
paciente, su motivacin y el cumplimiento teraputico.

Los mdicos deberan tener en cuenta las

caractersticas culturales de los pacientes as como sus
actitudes individuales al seleccionar el rgimen
teraputico.
 Causas de hipertensin refractaria

Toma inadecuada de la tensin arterial

Exceso de sodio en la dieta
Terapia inadecuada con diurticos
Medicacin
Dosis inadecuadas
Interacciones medicamentosas y efectos de ciertas
sustancias sobre la tensin arterial (e.j., antiinflamatorios
no esteroideos (AINEs), drogas de abuso,
simpaticomimticos, anticonceptivos orales)
Automedicacin y productos de herbolario
Exceso de la ingesta de alcohol
Hipertensin arterial secundaria a otras patologas
 Desafos en Salud Pblica y
Programas Comunitarios
Las estrategias dirigidas a promover la salud pblica (e.j.
reducir las caloras, las grasas saturadas y la sal en los
alimentos procesados y fomentar la prctica del ejercicio
fsico) pueden contribuir a disminuir la tensin arterial de
la poblacin, y, potencialmente, a reducir la morbilidad,
mortalidad, y el riesgo de que un individuo llegue a ser
hipertenso a lo largo de su vida.

Estas medidas pueden ofrecer una interesante

oportunidad para reducir y prevenir el costoso manejo de
la hipertensin y sus complicaciones.
GRACIAS