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Enfermedades de

la vescula biliar
Colelitiasis
Afectan al 10-20% de los adultos de pases occidentales.
20-40% de los pases latinoamericanos.
3-4% de los pases asiticos.
Clculos de colesterol (colesterol monohidrato cristalino).
Clculos pigmentarios ( sales de bilirrubinato calcico).
Patogenia
El colesterol se vuelve hidrosoluble mediante la agregacin de sales biliares y
lecitinas.
Empieza cuando la concentraciones de colesterol superan la capacidad de la
bilis para solubilizarse produciendo que se cristalice.
La formacin de clculos aumenta por la hipo motilidad de la vescula biliar
(estasis) y por la hipersecrecin de moco.
Clculos pigmentarios
Son mas probable que se formen cuando existe bilirrubina no conjugada en el
rbol biliar, como sucede en anemias hemolticas y en las infecciones de la
va biliar.
Factores de riesgo
Edad y sexo: la prevalencia de los clculos aumenta durante la vida, la
prevalencia en mujeres es el doble que en hombres.
Etnia y factores geogrficos: la prevalencia se aproxima en 50-75% en
indios pima, hopi y navajo.
Herencia: trastornos metablicos alteraciones de la sntesis y en la
secrecin de sales biliares.
Ambientales: estrgenos, anticonceptivos orales, embarazo, obesidad y
rpida perdida de peso.
Adquiridos: cualquier trastorno que cursa con reduccin de la motilidad de
la vescula ( embarazo, perdida de peso rpida y lesiones medulares).
Morfologa
Clculos de colesterol aparecen de forma casi exclusiva en la vescula biliar.
Clculos de colesterol puros son amarillentos plidos se vuelven
blanquecinos grisceo a negro ( carbonato clcico, fosfatos y bilirrubina).
Ovoideos y firmes.
La mayora de los clculos de colesterol son radiotransparentes, aunque
hasta el 20 % pueden ser radiopacos.
Clculos pigmentarios
Pueden aparecer en cualquier zona del rbol biliar.
Contienen sales de calcio de bilirrubina no conjugada.

Clculos negros Clculos pardos


Aparecen en bilis Se asocian a infeccin
estril. de conductos
intrahepaticos o
extrahepaticos.
Son pequeos, frgiles Son solitarios o
al tacto y numerosos. escasos, blandos y de
consistencia grasa,
similar al jabn.
50-75% son radiopacos Radiotransparentes
(carbonatos y fosfatos (jabones de calcio).
clcicos).
Clnica
70-80% estn asintomticos durante toda su vida.
Dolor intenso en cuadrante superior derecho o regin epigstrica, es
constante o espasmdico.
Complicaciones
Empiema, perforacion, fistulas, inflamacin de la va biliar y la colestasis o
pancreatitis obstructiva.
Colecistitis
Puede ser aguda, crnica o aguda superpuesta a la crnica y
casi siempre se asocia a clculos.
En EE.UU la colecistitis es una de las indicaciones mas
frecuentes de ciruga abdominal.
Morfologia
Colecistitis aguda: Vesicula aumentada de tamao, color rojo
brillante o violaceo parcheado, debido a las hemorragias
subserosas, aveces cubierto por exudado fibrinoso, en casos
graves fibrinopurulento.
90% de los pacientes se reconocen calculos (bilis turbia, que
puede contener fibrina, sangre o pus franco).
Colecistitis Gangrenosa - examen histolgico evidencia una reaccin
inflamatoria inespecfico, que muestra los patrones habituales de la
inflamacin aguda.
Colecistitis Crnica - muy variables y, en ocasiones, sutiles.
Clculos en la vescula es justificacin suficiente para dar un diagnostico, La
vescula puede aparecer contrada, con un tamao normal o aumentado
ulceraciones de la mucosa son raras; la submucosa y la subserosa a menudo
estn engrosadas por la fibrosis
Linfocitos murales a veces son el nico dato de inflamacin.
Colecistitis aguda calculosa.
Inflamacin debida a clculos, precipitada por la obstruccin del cuello vesicular y el
conducto cstico.

La complicacin ms frecuente de los clculos y el motivo ms frecuente de la


colecistectoma de urgencia.

Es consecuencia de la irritacin qumica con la inflamacin de la pared vesicular en


presencia de una obstruccin del flujo biliar.
La accin de las fosfolipasas procedentes de la mucosa hidroliza la leicitina biliar a
lisoleicitina, que es txica para la mucosa.

La capa de las glucoprotenas del moco que normalmente protege la mucosa se rompe, por
lo que el epitelio mucoso queda expuesto a la accin detergente de las sales biliares de
forma directa.

Las prostaglandinas liberadas en la pared de la vescula biliar distendida contribuyen a la


inflamacin mucosa y transmural.

La distencin y el aumento de presin intraluminal pueden comprometer tambin el flujo


sanguneo hacia la mucosa.
Debuta como dolor biliar de ms de 6 horas de duracin. Intenso, sordo y afecta a la
parte alta del abdomen, frecuentemente irradia al hombro derecho.

Presencia de fiebre, nuseas, leucocitosis y postracin.

La presencia de hiperbilirrubinemia conjugada es indicativa de una obstruccin del


coldoco.

La regin subcostal derecha muestra hipersensibilidad y rigidez por el espasmo de los


msculos abdominales.
Colecistitis aguda alitisica.
El 5 al 12% de las vesculas extirpadas por una colecistitis aguda no tienen clculos.

Algunos factores predisponentes ms frecuentes:


Ciruga mayor no biliar.
Traumatismos graves (accidentes de trfico).
Quemaduras importantes.
Septicemias.

Otros factores, la deshidratacin, estasis vesicular, presencia de barro biliar,


compromiso vascular y la contaminacin bacteriana.
Colecistitis crnica.
Puede ser secuela de brotes repetidos de colecistitis aguda.

Casi siempre se asocia a clculos.

Parece que la sobresaturacin de bilis predispone al paciente a inflamacin crnica, as


como a la formacin de clculos.

La mayor parte de las vesculas que se extirpan en cirugas programadas por clculos
tienen caractersticas de colecistitis crnica, de manera que es es poco probable que
se produzcan sntomas biliares tras una coexistencia prolongada de clculos e
inflamacin de baja intensidad.
Dolor sordo epigstrico, o en el cuadrante superior derecho.

Nuseas, vmito e intolerancia a alimentos grasos.

Su diagnstico depende del estudio de la vescula biliar extirpada

Es importante porque se pueden desarrollar ciertas complicaciones:


Sobreinfeccin bacteriana con colangitis o septicemia.
Perforacin vesicular o formacin de una absceso local.
Rotura de la vescula con peritonitis difusa.
Fstula biliar entrica.
Trastornos de la va
biliar
extraheptica.
Coledocolitiasis:
Es la presencia de clculos en la va biliar.
Puede no obstruir de forma inmediata los conductos biliares principales.
Se encuentran clculos asintomticos aprox. 10% de los pacientes durante la
colecistectoma quirrgica.
Sntomas aparecen por:

1) Obstruccin biliar
2) Colangitis
3) Absceso heptico
4) Hepatopata crnica con cirrosis biliar secundaria
5) Colecistitis aguda calculosa.
Colangitis:
Inflamacin aguda de la pared de los conductos biliares.
Se relaciona con una infeccin bacteriana de la luz.
Se debe a cualquier lesin que obstruya el flujo de bilis (ej: coledocolitiasis)
Otras causas:
-Tumores
-Endoprotesis
-Pancreatitis aguda
-Estenosis benignas.
Colangitis ascendente.
Bacterias que llegan a la va biliar a infectar los conductos biliares
intrahepaticos.
Patgenos mas frecuentes: E.coli, Klebsiella, Enterococci, Clostridium y
Bacteroides.

Colangitis por parsitos:


-Fasciola hepatica o esquistosomas
-Clonorchis sinesis
-Criptosporidiosis.
Sntomas de la colangitis bacteriana:

-Fiebre
-Escalofros
-Dolor abdominal
-Ictericia
La forma mas grave de colangitis:
-La variante supurativa, en donde la bilis purulenta llena y distiende los
conductos biliares (con riesgo de absceso heptico)

Nota:
- El principal riesgo de los pacientes con colangitis es la septicemia.
Cirrosis biliar secundaria
Obstruccin prolongada de la va biliar extraheptica se traduce en una grave
lesin del hgado
Causa ms frecuente:
colelitiasis extraheptica
atresia biliar
tumores malignos de la va biliar y de la cabeza del pncreas
estenosis secundarias a cirugas previas

Caractersticas ya descritas y reversibles si se corrige la obstruccin


La Obstruccin biliar inicia la fibrogenia periportal debido a la inflamacin, que
termina en cicatrices y ndulos, tpicos de la cirrosis biliar secundaria.
Atresia biliar
causa importante de colestasis neonatal
1/3 de los casos de colestasis en lactantes, Afecta a 1 de cada 100,000 recien
nacidos vivos.
atresia biliar se define como una obstruccin completa del flujo de bilis
secundario a la destruccin o ausencia de todos o parte de la va biliar
extraheptica
causa ms frecuente de muerte por hepatopata en los primeros aos de la
infancia y es responsable de ms de la mitad de los casos de trasplante
heptico en nios.
principales caractersticas de la
atresia biliar se encuentran:
Inflamacin y estenosis por fibrosis de los conductos
heptico o coldoco.
Inflamacin de los conductos biliares intrahepticos de
mayor calibre, con destruccin progresiva de la va biliar
intraheptica.
Caractersticas de obstruccin biliar florida en la biopsia
heptica (ej. Reaccin ductular, edema con fibrosis del
espacio portal y colestasis parenquimatosas.)
Fibrosis periportal y cirrosis a los 3 6 meses del parto.
Curso Clnico
motivo de consulta de los lactantes que presentan una atresia biliar
es la colestasis neonatal:
Sexo Femenino
Tienen peso normal al nacer, tras el parto, ganan peso con
normalidad
Heces se vuelven acolicas al progresar el cuadro
Laboratorios: no diferencian la atresia biliar de la colestasis
intrahpetica, pero en la biopsia heptica muestra obstruccin de
conductos biliares en el 90% de los casos de atresia biliar.
Tx definitivo: trasplante heptico (si no se opera suele morir a los 2
aos de vida)
Carcinoma de la vescula biliar.
Es el tumor maligno ms frecuente de la va biliar.

2 a 6 veces ms frecuente en mujeres, en la sptima dcada de vida. En Mxico y


Chile.

Es raro descubrir una tumor en estadio resecable, y la supervivencia media a los 5


aos, es del 5%.

Para posible que las vesculas que albergan clculos o agentes infecciosos desarrollen
un cncer como consecuencia de traumatismos repetidos y de la inflamacin crnica.
Morfologa.
Pueden tener un crecimiento exoftico o infiltrante.

El patrn infiltrante es el ms frecuente, y suele aparecer como una zona mal


delimitada de engrosamiento difuso con induracin de la pared vesicular, que pueden
abarcar varios centmetros cuadrados o afectar a toda la pared vesicular.

Son escirros y muy firmes.

El patrn exoftico crece hacia la luz como una masa irregular similar a una coliflor,
infiltrando a la pared vesicular.
La mayora son adenocarcinomas, que pueden ser papilares o poco diferenciados.

Aproximadamente, el 5% son carcinomas epidermoides o muestran una diferenciacin


adenoescamosa, y tambin existen infrecuentes tumores neuroendocrinos.

Cuando se descubren los cnceres de vescula biliar, la mayor parte ya ha infiltrado al


hgado o alcanzado los conductos biliares o los ganglios de la porta heptica.
Caractersticas clnicas.
El diagnstico postoperatorio de carcinoma de la vescula biliar es excepcional y se ha
descrito en menos del 20% de los casos.

Los sntomas aparecen de forma insidiosa y las manifestaciones de presentacin no se


pueden distinguir de las ocasionadas por una colelitiasis: dolor abdominal, ictericia,
anorexia, nuseas y vmitos.

Los pacientes ms afortunados sufren una obstruccin precoz con una colecistitis
aguda, o se someten a una colecistectoma por clculos sintomticos coexistentes
antes de que el tumor se extienda a otras localizaciones.
Colangiocarcinomas.
Son adenocarcinomas originados en los colangiocitos que revisten los conductos biliares intrahepticos y
extrahepticos.

Los extrahepticos, representan 2/3 de estos tumores y pueden originarse en el hilio (tumores de
Klatskin) o en zonas ms distales de la va biliar.

Son ms frecuentes en personas de entre 50 y 70 aos.

Son asintomticos, hasta que se encuentran en estadios avanzados, el pronstico es malo, y la mayor
parte de los casos no son susceptibles de reseccin.

Factores de riesgo, CEP, enfermedad poliqustica de la va biliar y la infestacin por Clonorchis sinensis u
Opisthorchis viverrini.
Los factores de riesgo producen colestasis crnica e inflamacin, lo que puede inducir
la aparicin de mutaciones somticos en los colangiocitos.

Se han descrito varios cambios genticos constantes en estos tumores, incluidas


mutaciones activadoras de los oncogenes KRAS y BRAF, y mutaciones con prdida del
gen supresor de tumores TP53.
Morfologa.
Son adenocarcinomas con presencia de glndulas ms o menos formadas que se
asocian a abundante estroma fibrosa (desmoplasia), por lo que estas lesiones tienen
una consistencia arenosa firme.
Dado que la obstruccin completa o parcial de los conductos biliares provoca ictericia
con rapidez, los tumores de la va extraheptica, suelen ser pequeos en el momento
del diagnstico, mientras que los tumores intrahepticos pueden provocar sntomas
solo cuando una gran parte del hgado es sustituida por tumor.

Se pueden extender a localizaciones extrahepticas; ganglios regionales, pulmones,


hueso y glndulas suprarrenales.
Caractersticas clnicas.
Intrahepticos, puede manifestarse por la presencia de masa heptica, prdida de
peso, dolor, anorexia y ascitis.

Extrahepticos; ictericia, heces aclicas, nuseas y vmitos, prdida de peso, debidos


a la obstruccin biliar.

Reseccin quirrgica, aunque no resulta curativa.

Supervivencia entre 6 y 18 meses, independientemente de que se realice una


reseccin agresiva o una ciruga paliativa.