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Docente: Julieta Pilar Donoso Cumplido.

I- Concepto y Formas Clnicas.


Enfermedad febril aguda de comienzo sbito,
causada por el virus del Dengue.
Se manifiesta clnicamente por dos formas principales:
1. La fiebre del dengue (FD) o dengue clsico

2. La forma hemorrgica o fiebre hemorrgica del dengue


(FHD), a veces con sndrome de shock por dengue
(FHD/SCD).

Se presenta en regiones subtropicales y tropicales donde


origina
epidemias o se manifiesta de forma endmica.
El Dengue se ha convertido en la enfermedad
viral transmitida por artrpodos de mayor
importancia mdica.
II- Resea Histrica
Dengue en el Trpico.
Dengue en Amrica.
El dengue clsico y sus formas graves, constituye
una de las enfermedades de mayor repercusin y un
serio problema de salud para muchos pases de
Amrica. Afecta negativamente las economas
nacionales ya que origina altos costos de
hospitalizacin, asistencia a enfermos y campaas de
emergencias para el control de vectores. (6)
Los primeros brotes epidmicos de que se tuvo
informacin ocurrieron en la Isla de Java en 1779 y
un ao despus en Filadelfia, EUA (6). Otros refieren
que la primera epidemia se produjo en Europa (Cdiz
y Sevilla) en 1784 (7).
La primera epidemia en Cuba se remonta al ao
1782, en la zona de Remedios, al centro de la isla.
En 1827 se tuvo informacin de la primera
pandemia en el Caribe y en la Costa Atlntica de
EUA; la segunda (1848- 1850) incluy al Caribe y a
Cuba. En la Habana se report una epidemia en
1897, con manifestaciones hemorrgicas. (7)
En el decenio de 1950-1960, el xito espectacular de
las campaas para eliminar la Fiebre Amarilla
urbana mediante la erradicacin de Aedes aegypti,
logr tambin reducir en forma significativa la
transmisin de la Fiebre por Dengue. A medida que
se deterioraron las campaas de erradicacin
durante las dcadas siguientes (1970-1980), se
produce proliferacin del mosquito y propagacin
del mismo por casi toda Amrica.(6)
La primera epidemia de dengue clsico de Las Amricas
documentada en laboratorios estaba relacionada con el serotipo DEN- 3 y
afect a la Cuenca del Caribe y a Venezuela en 1963- 1964. Con
anterioridad, solo se haban aislado el DEN- 2 en Trinidad, durante 1953-
1954, en una situacin no epidmica. En 1968- 1969, otra epidemia afect
a varias islas del Caribe y en su transcurso se aislaron los serotipos DEN-
2, 3. (17)
En la dcada de los 80, Per, Ecuador, Brasil, Paraguay y Bolivia,
sufrieron brotes explosivos sin embargo, lo ms alarmante no lo
constituye su propagacin sino que el dengue se introdujo en el
Continente con sus formas ms graves: dengue hemorrgico y el
sndrome de shock del dengue (DH/SCD). (6). Desde entonces se
considera una enfermedad reemergente.

Enfermedades reemergentes:

Entidades que resurgen o se presentan como epidemias despus de


haber
sido consideradas como controladas o en proceso de eliminacin. P. ej:
Tuberculosis, Clera, Dengue y otras inmunoprevenibles como
Difteria y la Poliomielitis.(6)
III- Epidemias en Cuba.
Los inicios.

En 1977 surgi una epidemia en Cuba causada por el DEN-1 (8), con ms
de medio milln de casos notificados; se expres como dengue clsico y no
se reportan muertes (7).
En 1981, concomitando con los brotes epidmicos en varios pases de
Amrica se presenta una de las epidemias ms severas causada por DEN-2
y calificada como la primera de dengue hemorrgico en este hemisferio (7).
La epidemia comenz en la Ciudad de La Habana. El primer nio muere en
abril y en mayo ya haban 200 enfermos en el municipio Boyeros. En el mes
de junio aparecen 500 casos en la capital y se extiende la epidemia a las
capitales provinciales de Pinar del Ro, Santiago de Cuba, Villa Clara,
Holgun, Matanzas, Guantnamo, Granma. Hubo decenas de miles de
personas hospitalizadas, ms de 10 000 en shock y sangramiento. El brote
mayor se report entre julio y agosto, donde hubo das en que se
presentaban hasta 9 000 enfermos en el pas. El mayor nmero de ingresos
ocurri en los meses de julio y agosto, para un 33% del total de casos.
Solamente en julio enfermaron ms de 50 000 personas. (Ver Fig. III.1, III.2
y III.3 al final de sta pgina). (1)
La epidemia fue controlada en 6 meses. De forma
general se registraron 344 203 casos, de los cuales 10
312 fueron diagnosticados como fiebre hemorrgica del
dengue (FHD). Fallecieron 158 personas, de ellos 101
nios.

Todas las evidencias y la desclasificacin posterior de


documentos e informaciones de la C.I.A. demuestran
que el dengue hemorrgico fue introducido en Cuba
como parte de la Guerra Biolgica de los Estados
Unidos contra el pas. Pero no slo se introdujo el virus,
sino que se neg la posibilidad de adquirir los
productos qumicos para eliminar el agente transmisor.
El pas tuvo que desplazar aviones a Europa y Japn
para adquirirlos.(1) (Ver Fig III. 4)
Dcada del 90.
En sta dcada se incrementan los casos reportados en el
continente. En 1994 se aisl el DEN- 3 en Centroamrica,
expandindose rpidamente al resto de rea. (Ver Fig III.5) (9)
Despus de ms de 15 aos sin dengue, en 1997 reemerge
en Santiago de Cuba el serotipo DEN-2. Fueron notificados 17
114 casos y las pruebas serolgicas confirmaron 2946 casos
de dengue clsico y 205 desarrollaron FHD. Hubo 12 fallecidos,
todos mayores de 16 aos. (9)
Luego, en el ao 2000 se produce un nuevo brote de menor
magnitud, que alcanz a 3 municipios de Ciudad de La
Habana, con 138 casos (13). La transmisin se descubri muy
precozmente, y se pudo precisar su inicio en los alrededores
de un hotel en que se haban alojado personas procedentes de
pases con circulacin del virus. Los serotipos identificados
fueron el DEN-3 y el DEN-4. Todos los casos fueron FD. En
solo 6 semanas, se eliminaron la transmisin y el brote. (3)
En el ao 2001 la infestacin por Aedes aegypti
aument de manera importante en varias ciudades
de nuestro pas, circulando el serotipo DEN-3. (2)
En junio de este ao, se inform un caso
sospechoso de dengue en la Ciudad de La
Habana. La investigacin (112 personas sometidas
a pruebas serolgicas) encontr cuatro casos, el
primero fechado entre el 19 y el 30 de mayo. Se
haba debilitado el control del vector, lo que
ocasion la extensin de la transmisin a 14 de los
15 municipios de la ciudad y, con posterioridad, a
otras cuatro provincias. La epidemia comenz en la
semana 24 del 2001 y concluy en la semana 13
del 2002; en total, fueron 42 semanas (3),
originando 14 443 casos (81 DH y 3 fallecidos)
causados por el serotipo D3. (13)
A partir del 2002 comenz en la capital del pas una
ofensiva para el control y eliminacin del vector, con la
realizacin de trabajos de saneamiento ambiental,
tratamiento focal y adulticida, con gran participacin de las
autoridades locales y la comunidad en todos los municipios.
(14).
El control de la disminucin de los ndices de infestacin
por Aedes Aegypti se basa fundamentalmente en la
identificacin de los principales factores de riesgo
ambientales relacionados con el mosquito, la vigilancia
epidemiolgica ambiental y del vector, la participacin de la
comunidad, la integracin e interaccin de los diferentes
sectores administrativos y de la sociedad, la voluntad
poltica y el apoyo de las organizaciones de masas. (14)
En el II Congreso Internacional de Dengue y Fiebre Amarilla
(La Habana, 1 de junio de 2004), el Ministerio de Salud
Pblica de Cuba inform, en su intervencin inaugural, que
la infestacin por el vector estaba reducida a 0.09%.(3)
El desarrollo del programa de erradicacin del Aedes Aegypti permiti
que 10 provincias y el municipio especial Isla de la Juventud alcanzaran
la condicin de erradicados, cuatro provincias se mantenan positivas:
Ciudad de La Habana (10 municipios), Holgun (1), Granma (1),
Santiago de Cuba (3) y Guantnamo (3). El ndice de infestacin
nacional, correspondiente al ciclo No. 60, era de 0.039. (5)
Extensin de la infestacin en el continente.
En la actualidad el Dengue es hiperendmico en pases de zonas
tropicales del continente americano. En los ltimos 10 aos se han
presentado varias epidemias en pases de la regin, despus de un
perodo de ms de 50 aos, en los cuales la enfermedad estuvo casi
ausente. (6) (Ver Fig. III.6)
La distribucin geogrfica actual del Aedes Aegypti abarca una extensa
franja tropical y subtropical, entre New York, toda Amrica hasta
Argentina, y cubre la mayor parte de frica, Medio Oriente, Sudeste
asitico, norte de Australia, e incluso algunas zonas de Europa. (6)
IV- Epidemiologa. El Virus del Dengue
Se trata de un arbovirus (virus trasmitido por artrpodos) de acuerdo con la clasificacin
de Casals y atendiendo a las reacciones cruzadas de inhibicin de la hemaglutinacin fue
incluida en el grupo B. (8). Pertenece a la familia Flaviviridae, gnero Flavivirus, especie
Dengue. A esta misma familia pertenecen los virus que causan la fiebre amarilla, la
encefalitis de San Luis, la Fiebre del Oeste del Nilo, y la encefalitis japonesa, entre otras.
(11)

El virus del dengue est compuesto de ARN de una sola hebra, y tiene cuatro serotipos,
conocidos como DEN-1, 2, 3 y 4. Los cuatro serotipos son capaces de producir infeccin
asintomtica, enfermedad febril y cuadros severos que pueden conducir hasta la muerte,
dada la variacin gentica en cada uno. Algunas variantes genticas parecen ser ms
virulentas o tener mayor potencial epidmico (11), siendo los serotipos 2 y 3 las que han
causado las epidemias con mayor nmero de casos graves y mayor letalidad. (9)

El virus del dengue est compuesto de ARN de una sola hebra, y tiene cuatro serotipos,
conocidos como DEN-1, 2, 3 y 4. Los cuatro serotipos son capaces de producir infeccin
asintomtica, enfermedad febril y cuadros severos que pueden conducir hasta la muerte,
dada la variacin gentica en cada uno. Algunas variantes genticas parecen ser ms
virulentas o tener mayor potencial epidmico (11), siendo los serotipos 2 y 3 las que han
causado las epidemias con mayor nmero de casos graves y mayor letalidad. (9)
El Mosquito: Agente Transmisor.
El Dengue se transmite de una persona enferma a una susceptible o sana, a travs de la
picadura de un mosquito hematfago. Los principales vectores de la enfermedad son el
Aedes Aegypti y Aedes Albopictus. El Ae. Aegypti tiene su origen en el continente
africano. Se conocen tres variedades principales: Aedes Aegypti var. Aegypti (mayor
distribucin mundial); Aedes Aegypti var. Formosus, y Aedes Aegypti var.
Queenslandensis.
El Ae. Aegypti y el Ae. Albopictus tienen dos etapas bien diferenciadas en su ciclo de vida:
fase acutica, con tres formas evolutivas diferentes: huevo, larva y pupa, as como la fase
area o de adulto o imago. (Ver fig. IV.1 al final de sta pgina)

La fase area del Aedes aegypti y Aedes albopictus, es relativamente fcil de reconocer
debido a los colores y formas que los caracterizan: mosquitos negros con escamas de
color plateado en el trax y apndices locomotores con rayas horizontales blancas. Las
escamas de la regin dorsal del trax dan la apariencia de una lira para Ae. Aegypti, una
lnea recta en Ae. Albopictus.
Las hembras son hematfagas, antropoflicas y antropofgicas; los machos se alimentan
de nctares de plantas y frecuentemente estn cercanos a las fuentes de alimentacin de
las hembras para realizar el apareamiento. La actividad de picadura es durante periodos
de baja intensidad de la luz solar (6:00 a 8:00 a.m.) o antes del anochecer (5:00 a 7:00
p.m.). Sin embargo, la alimentacin puede estar condicionada a la posibilidad de obtener sangre
de los habitantes de las casas, pudiendo modificar su actividad y picar a cualquier hora.
Generalmente el apareamiento se realiza cuando la hembra
busca alimentarse. Una vez inseminada, el esperma que lleva es
suficiente para fecundar todos los huevecillos que produce
durante su existencia, no aceptando otra inseminacin. Las
hembras de Ae. Aegypti prefieren ovipositar en recipientes que
contengan agua limpia, mientras que las Ae. Albopictus lo hacen
en recipientes con agua turbia que contenga cierta cantidad de
material orgnico en descomposicin. (11)
Los huevecillos son depositados uno por uno en partes
hmedas de cuerpos de agua; son resistentes a la desecacin
por varios meses a 1 ao (diapausa), por lo que las formas
larvarias y adultas pueden desaparecer cuando los criaderos se
secan y aparecer nuevamente en cuanto se mojan. La diapausa
permite la presencia de periodos sin mosquitos y su reaparicin
en pocas hmedas, tambin el desplazamiento de los
criaderos secos a distancias variables e incluso a lugares muy
alejados del sitio original. Una hembra Puede producir entre 50 y
100 huevecillos en cada ovipostura (17). Los huevos pueden
resistir la sequa y sobrevivir fuera del agua por
El Husped.
Se reconocen 3 huspedes naturales: los primates, el mosquito del
gnero Aedes y el hombre. La susceptibilidad parece ser universal,
siendo el sexo femenino el ms propenso a la infeccin, quizs
porque las amas de casa tienen ms probabilidad de ser picadas. La
presencia de Acs neutralizantes preexixtentes proporciona mayor
resistencia. La raza blanca y la asitica son ms susceptibles, as
como los portadores de enfermedades crnicas condicionadas
genticamente (ej. Asma Bronquial, Sicklemia, Diabetes Mellitus,
Ulcera Pptica), la desnutricin proteico- calrica moderada o
severa reducen el riesgo de padecer FHD/SCD (8) En los nios, el
dengue clsico tiene una evolucin ms benigna que en los adultos.
(9)
Relaciones entre agente trasmisor y husped.
En el grfico que acontinuacin presentamos se explica la relacin
entre estos factores. Ver fig. IV.3.
V- Patogenia
Se han emitido varias hiptesis para tratar de explicar la patogenia del dengue hemorrgico (DH) y
sndrome de choque por dengue (SCD), entre estas la de Rosen, segn la cual los casos de SCD son
causados por cepas muy virulentas, pero aqu no se toman en cuenta los aspectos inmunolgicos de la
infeccin; la de Hammon, quien sugiere la probabilidad de que exista ms de un virus asociado con el
del dengue, que agrava el cuadro de la enfermedad (en Cuba, en las epidemias de los aos 1981 y
1997 se hall un virus de influenza; pero esto no esclarece, por s solo, la agravacin del proceso); y la
de Halstead o "secuencial", que es la ms aceptada, pues segn este autor en las personas que ya
fueron infectadas por un serotipo de dengue y tienen anticuerpos contra l, al sufrir una nueva infeccin
por otro serotipo viral se formaran inmunocomplejos con el virus infectante. (15)
Todava no se han definido las particularidades de los virus que generan la FHD/SCD en presencia de
anticuerpos antidengue preexistentes, pero se consideran las posibilidades siguientes:
Un virus con mayor capacidad de replicarse en los fagocitos mononucleares.
Un virus con atributos antignicos que podran mejorar la amplificacin dependiente de anticuerpos
(ADA) en las infecciones, como sus antgenos de superficie o sitios para su fijacin y entrada al
leucocito. (15)
Hiptesis de Halstead o Teora Secuencial.
Cuando un individuo se infecta por un serotipo, desarrolla inmunidad homloga durante toda su vida y
heterloga slo unos meses. Si es infectado por otro serotipo, desarrolla anticuerpos neutralizantes
(contra este) con los que forma complejos inmunes. Los monocitos- macrfagos constituyen las clulas
diana del virus del dengue y el mayor nmero de clulas infectadas en el dengue secundario se explica
por el fenmeno de inmunoamplificacin
En el interior de la clula ocurre la multiplicacin viral hasta la destruccin de la misma; los CD4
producen interfern gamma que activa los monocitos, los cuales son destruidos por la accin de CD4 y
CD8 citotxicos, liberndose FNT- alfa, IL-1 y PAF en altas concentraciones. Estos mediadores
qumicos aumentan la permeabilidad vascular, desarrollan el sndrome de fuga capilar capaz de llevar
al shock, trastornos de la coagulacin y por ende, manifestaciones hemorrgicas. Otro factor capaz de
contribuir al shock lo constituyen los niveles elevados de xido ntrico encontrados en pacientes con
FHD/ SCD. (8)
Entre los factores virales se ha dado importancia a la secuencia viral; as, el riesgo de sufrir FHD/SCD
es mayor durante la segunda infeccin producida por el virus de una cepa de origen asitico o de los
serotipos 2 y 3, que cuando lo es del serotipo 4, y casi nunca cuando el segundo virus es DEN- 1. (8)
Se incluyen, los menores de 1 ao de edad con infeccin primaria nacidos de una
madre portadora con experiencia inmunolgica dengue, los cuales portan
anticuerpos transferidos por va transplacentaria. (6)
Si los Acs neutralizantes se encuentran en concentraciones adecuadas, el efecto
biolgico ser la neutralizacin del virus infectante, con independencia de la
concentracin de AcIH, y no se produce la inmunoamplificacin; a la inversa, si
disminuyen las concentraciones de los Acs neutralizantes, los AcIH presentes
cumplen la funcin de aumentar la infeccin. (8)
En resumen, la respuesta inmune a una infeccin primaria por un determinado
serotipo, origina anticuerpos (Acs) neutralizantes para virus homlogos (Ver
Anexos Figura 19); que protegen al individuo a largo plazo. Pero, produce Acs a
niveles subneutralizantes para serotipos heterlogos (ver Anexos Figura 20),
responsables del efecto amplificador, todo lo que trae consigo que en una
infeccin secundaria por un serotipo diferente se favorezca la diseminacin de las
clulas infectadas por todos los tejidos dando lugar a un aumento de la
permeabilidad vascular, trastornos hemorrgicos y choque. En la fecha actual se
acepta, por la mayora de los autores, que el DH/SCD responde a un mecanismo
multifactorial donde estn presentes factores inherentes al virus y factores que
dependen de la respuesta inmune del hospedero. (6)
Los factores de riesgo en la aparicin y distribucin de la enfermedad se agrupan
en (6):
a) Ambientales.
b) Del agente.
c) De la poblacin susceptible.
d) Del vector.
Los macrofactores (ver figura V.1) determinantes de la transmisin del dengue son
los factores de riesgo ambientales y sociales. Los microfactores (ver figura V.2)
determinantes de la transmisin son aquellos factores de riesgo del husped, el
agente y el vector.
VI- Cuadro Clnico
El dengue se manifiesta como una enfermedad infecciosa aguda, caracterizada por un
amplio espectro de manifestaciones clnicas que oscilan desde formas asintomticas,
fiebre indiferenciada hasta formas graves con hemorragia (6)
Existen cuatro sndromes clnicos del dengue:
. Fiebre indiferenciada
. Fiebre de dengue
. Dengue hemorrgico, o DH
. Sndrome de choque del dengue. (El sndrome de choque del
dengue es en realidad una forma grave del DH) (10)
Fiebre indiferenciada:
Es aquella que no rene los requisitos para considerarla como fiebre debida al dengue, ni
signos de localizacin del cuadro febril (19). Es tal vez la manifestacin ms comn del
dengue. Un estudio encontr que el 87% de los estudiantes infectados fueron
asintomticos o slo ligeramente sintomticos. Otros estudios que incluyeron todos los
grupos de edad tambin demuestran una transmisin silenciosa. (10)
Se manifiesta con fiebre, anorexia, cefalea y mialgias. Al examen fsico pueden
observarse erupciones transitorias, pero no se detectan adenopatas. Por lo general dura
por lo menos 72 horas (9).
Fiebre del Dengue:
Tambin llamado dengue primario o clsico, es usualmente benigno y autolimitado. (8)
El perodo de incubacin oscila entre 5 y 8 das. Las caractersticas clnicas dependen de
edad del paciente. Los lactantes y preescolares pueden sufrir una enfermedad febril
indiferenciada con erupcin maculopapular. Los nios mayores y los adultos pueden
tener una enfermedad febril leve o bien la clsica enfermedad incapacitante. Las
hemorragias de la piel con prueba del torniquete positiva no son raras. Es frecuente la
leucopenia y en ocasiones se observa trombocitopenia. La tasa de mortalidad es baja. (6)
La afeccin se inicia de forma brusca con ascenso de la temperatura que al da
siguiente puede alcanzar los 40 C, con o sin escalofros, cefalea
supraorbitaria intensa, dolor retroocular, que se exacerba con los movimientos
oculares, quebrantamiento general, nuseas, vmitos, dolor abdominal
(frecuente en DEN-4), anorexia y sensacin de enfriamiento. Las mialgias se
localizan fundamentalmente en espalda y regin lumbar, con artralgias de
grandes articulaciones (hombros, cadera y rodillas) y rigidez articular (marcha
de presumido o de Dandy). Entre el 1er y 2do da aparece un rash eritematoso
macular puntiforme en cara, tronco y extremidades, con eritema ocasional en la
cara, cuello y trax, de carcter fugaz, que al descamarse suele ser
pruriginoso. (8)
Entre las 48 a 72 horas del comienzo de la enfermedad, la temperatura puede
descender hasta casi normalizarse y desaparecen otros sntomas. Es
caracterstica la remisin que dura aproximadamente 48 horas y va seguida de
la reaparicin de la fiebre y otros sntomas, aunque menos intensos que en la
fase inicial. Esta curva febril bifsica es caracterstica pero no frecuente. (9)
En resumen, la fiebre de dengue es una enfermedad viral aguda caracterizada
por: (Definicin clnica de caso de fiebre por dengue)
Fiebre, frecuentemente repentina, de 2 o ms das con:
Cefalea, frecuentemente descrita como retro-ocular.
Mialgias y artralgias que pueden ser muy severas (fiebre quebrantahuesos).
Nuseas o vmitos.
Puede estar presente una erupcin cutnea en diferentes etapas de la
enfermedad, cuyo aspecto puede ser variable: puede ser maculopapular,
petequial o eritematoso. (rash fino troncular (6) )
Manifestaciones hemorrgicas, que se explicarn posteriormente con ms
detalles. (10)
Los pacientes tambin pueden informar de otros sntomas, tales como picazn y
aberraciones en el sentido del gusto, particularmente un sabor metlico. Asimismo, hay
informes de fuertes depresiones despus de la fase aguda de la enfermedad. (10)
Al examen fsico, se puede detectar enrojecimiento de las esclerticas, hipersensibilidad
a la presin de los globos oculares, bradicardia y adenopatas cervicales posteriores,
epitrocleares e inguinales no dolorosas, as como hipotensin arterial. (9)
Algunos casos (DEN- 2, 3) pueden desarrollar seales y sntomas encefalticos o
encefalopticos, tales como: Nivel reducido de conciencia (incluido letargo, confusin y
coma); Convulsiones; Rigidez en la nuca; Parlisis.
Adems, pueden desarrollar subsiguientemente dengue hemorrgico tpico. (10)
Hasta una tercera parte de los pacientes pueden desarrollar manifestaciones
hemorrgicas, que por lo general son leves (10). Al final del 2 da o comienzos del 3er
da puede aparecer:
Petequias
Epistaxis
Gingivorragia
Vmitos con estras de sangre
Sangramiento por venipunturas
Hematuria
Prueba del torniquete positiva
Sangramiento vaginal (18)

Raramente estas son causas de hemorragias graves que lleven


a la muerte. Es importante diferenciar los casos de dengue con
hemorragia inusual del dengue hemorrgico. (6)
Otras manifestaciones inusuales son: hemorragia
subaracnoidea focal, parlisis facial perifrica, hematemesis,
melena y hematuria que surgen despus de 1 semana de
desaparecida la fiebre, por lo que se considera un sndrome
postinfeccioso. (8).

Estos pacientes pueden presentar: Encefalopata; Insuficiencia


heptica o hepatitis fulminante, demostrado por un incremento
de las transaminasas y la bilirrubina, y un tiempo prolongado
de protrombina (PT y PTT); Cardiomiopatadefectos de
conduccin, miocarditis; o Hemorragia gastrointestinal severa.
(6)
La convalecencia es larga y la astenia dura varias semanas. (8)
Dengue hemorrgico:
Tambin llamado dengue secundario o fiebre hemorrgica por
dengue/sndrome de shock por dengue (FHD/SCD) es una enfermedad
producida por 1 de los 4 serotipos del virus, siempre que exista el
antecedente de una infeccin previa. (8)

Es una forma clnica del dengue que principalmente afecta a nios que
viven en zonas endmicas, y evoluciona con trombocitopenia y
hemoconcentracin. (9)

Es una enfermedad endmica grave en el Sur y sudeste asitico, en las


islas del Pacfico y en Amrica del Sur. Alcanza su mayor incidencia durante
las estaciones de lluvia. (9)
La FHD se caracteriza por permeabilidad vascular anormal, hipovolemia y
anormalidades en el mecanismo de coagulacin sangunea. En pacientes
graves la principal alteracin fisiopatolgica es el choque. (9).
La enfermedad se presenta en un amplio espectro, caracterizado por (6): 1.
Fiebre.
2. Manifestaciones hemorrgicas. Prueba del torniquete positiva.
Petequias o equimosis. Hemorragia gastrointestinal o algn otro
sangramiento. Se puede observar una prueba del lazo positiva. (Ver Fig.
VI.1 y VI.2al final de sta pgina)
3. Trombocitopenia (< 100 000 x mm3).
4. Extravasacin de plasma. Hemoconcentracin (Hematcrito >20 %).
Derrame pleural, ascitis o hipoproteinemia. Hepatomegalia. Shock.
Criterios de definicin de caso clnico para el dengue
hemorrgico
Hay cuatro criteriostodos los cuales se deben reunir para satisfacer la
definicin de casoque fueron establecidos inicialmente por un grupo de
trabajo de la Organizacin Mundial de la Salud para notificar de un caso de
DH.

Estos criterios, tal como los enuncia actualmente la Organizacin Mundial


de la Salud, son:
Fiebre, o historia reciente de fiebre aguda;
Manifestaciones hemorrgicas;
Bajo recuento de plaquetas (100.000/mm3 o menos);
Evidencia objetiva de aumento de la permeabilidad capilar, tal como se
refleja por uno o ms de los siguientes hallazgos:
Hematocrito elevado (definido como un 20% o ms sobre lo usual, o una
disminucin similar despus del tratamiento de reemplazo de volumen);
Bajo nivel de protena en suero; o
Derrames pleurales u otras efusiones.
La extravasacin de plasma es la diferencia crtica entre el dengue
hemorrgico y la fiebre de dengue y significa que el paciente requiere
fluidos, a veces grandes cantidades de fluidos intravenosos. (10)
Dengue hemorrgico sin shock:
Las manifestaciones clnicas son semejantes a las del dengue clsico, es decir, fiebre alta,
vmitos, cefalea, artralgias, mialgias, anorexia, etc. La epigastralgia, la sensibilidad en el
reborde costal derecho y el dolor abdominal son comunes. La temperatura es alta del 2do.
al 7mo. da y posteriormente baja a nivel normal o subnormal, en ocasiones sube a 40 C o
ms y puede acompaarse de convulsiones febriles. (6)

Algunos pacientes se quejan de dolor de garganta y en el examen fsico pueden


encontrarse congestin farngea. Ocasionalmente la temperatura puede subir hasta 40-
41 C y pueden presentarse convulsiones febriles. (12)

La manifestacin hemorrgica ms comn es una prueba del torniquete positiva. En


muchos casos se encuentran hemorragias en sitios de venipunsin. En la etapa inicial
podemos ver petequias finas diseminadas por las extremidades, axila, cara y paladar
blando. (6) A veces se aprecia una erupcin petequial concurrente con caractersticas
reas redondas y pequeas de piel normal durante la convalecencia, cuando la
temperatura ya es normal. (12)

Puede verse erupcin maculopapular o rubeoliforme al principio o al final de la


enfermedad. Las epistaxis y la hemorragia gingival son poco frecuentes. Puede existir
hepatomegalia de 2 a 4 cm., dolorosa a la palpacin. La esplenomegalia es infrecuente en
lactantes, pero a veces se encuentra marcado aumento del bazo en la radiografa. (6)

Por lo general el hgado suele palparse a principios de la fase febril. Su tamao oscila de
apenas palpable a 2- 4 cm. por debajo del reborde costa, y no muestra correlacin con la
gravedad de la enfermedad, pero la hepatomegalia se observa con ms frecuencia en
casos de shock. Suele doler a la palpacin. (12)
En los casos leves a moderados, todos los signos y sntomas desaparecen
cuando cede la fiebre. La lisis de la fiebre puede ir acompaada de sudoracin
profusa y de cambios leves en la frecuencia del pulso y en la presin arterial,
junto con frialdad en las extremidades y congestin de la piel. Estos cambios
reflejan los trastornos circulatorios leves y transitorios resultantes de cierto
grado de extravasacin de plasma. Los pacientes suelen recuperarse
espontneamente o despus de recibir lquidos y electrolitos. (12)
La mayora de los pacientes de DH no entran en choque. Las observaciones de
muchos pacientes con DH han indicado que muchos de aquellos que
progresan al choque presentan ciertas seales de peligro antes de manifestar
insuficiencia circulatoria.
Estas seales de peligro incluyen:
Dolor abdominal que es intenso y mantenido
Vmitos persistentes
Cambio abrupto de fiebre a hipotermia, con sudoracin y postracin
Cambio en el estado mental del paciente, sufriendo de agitacin o
somnolencia.
Todas ellas son seales de choque inminente y deben advertir a los clnicos
que el paciente necesita una observacin cuidadosa y fluidos. (10)

Las principales complicaciones de la FHD son: hemorragias graves en distintos


rganos; intoxicacin hdrica iatrognica (por administracin incorrecta de
soluciones hipotnicas a pacientes hiponatrmicos), encefalopata con CID
grave, que puede llevar a oclusiones o hemorragias focales; insuficiencia
heptica y renales agudas, sndrome hemoltico urmico (SHU) y miocarditis.
(8)
Sndrome de Shock por Dengue (SCD)
El estado del paciente, en los casos graves, se deteriora pocos das
despus del comienzo de la fiebre, aproximadamente entre el 3ro. y 5to. da
con el descenso de la fiebre, aparecen signos de insuficiencia circulatoria:
la piel se torna fra, a menudo hay cianosis, pulso dbil y rpido, el paciente
puede presentar letargo, inquietud, y luego entra en la etapa de shock. (6)
El shock se caracteriza por pulso acelerado y dbil, reduccin de la presin
del pulso (20 mmHg o 2,7 kPa o inferior) o hipotensin marcada con piel
fra, hmeda, oliguria y agitacin. Estos pacientes estn en peligro de
muerte si no se les administra enseguida el tratamiento adecuado. La
mayora de los casos se mantienen conscientes casi hasta la etapa final. La
duracin del shock es corta, el paciente puede morir de 12 a 24 h o
recuperarse con rapidez despus del tratamiento. El shock no corregido
puede llevar a la acidosis metablica, hemorragia grave del aparato
digestivo o cualquier otro rgano con un pronstico desfavorable. Puede
aparecer tambin encefalopata por alteraciones metablicas y
electrolticas. (6)
La convalecencia en el FHD con o sin shock suele ser corta, an en casos
de shock profundo. Una vez corregido ste los pacientes se recuperan
entre 48 a 72 h. En la convalecencia es comn la bradicardia o las arritmias
sinusales y una caracterstica erupcin petequial por dengue. (6)
El Sindrome de Shock por Dengue se caracteriza por:
0 - 48 h.
Fiebre.
Cefalea.
Artralgia/mialgias.
Dolor retroorbitario.
Exantema.
Discreto dolor abdominal.

2do. 3er. da del inicio de los sntomas


Petequias.
Epistaxis.
Gingivorragias.
Hematemesis.

Etapa crtica (3er. 5to. da en el nio y 3er. 6to. da en el adulto)


Descenso de la fiebre.
Dolor abdominal intenso (por derrame retroperitoneal).
Derrame pleural.
Ascitis.
Vmitos frecuentes.
Elevacin del Hematocrito. (6)
Clasificacin de la gravedad del FHD/SCD:
Hay cuatro grados del FHD (Se deben cumplir los
cuatro criterios de la definicin de FHD para cada
uno de los grados):
En el Grado 1, hay presentes fiebre y sntomas
constitucionales no especficos y la nica
manifestacin hemorrgica es provocada, es decir,
una prueba de torniquete positiva.
En el Grado 2, adems de las manifestaciones del
grado 1, existe un sangrado espontneo.
Los Grados 3 y 4 representan el Sndrome de
Choque del Dengue (SCD). El Grado 3 es choque
incipiente, con seales de insuficiencia circulatoria.
En el Grado 4, el paciente sufre de choque profundo,
con un pulso y una presin arterial no detectables.
(10)
Fig VI.1. Prueba del Lazo.
Fig. VI.2. Petequias.
VII- Diagnstico de Laboratorio
Los exmenes complementarios
dependen de la situacin clnica y del tipo
de enfermedad. Se pueden realizar:

Pruebas de laboratorio clnico.


Pruebas especficas para dengue:
Aislamiento del virus
Serologa (10)
Fiebre del Dengue:
Pruebas de laboratorio clnico

Hemograma Completo: Al principio el conteo leucocitario


puede ser bajo o normal, pero entre el 3er y 5to da se
establece la leucopenia con cifras menores de 5000
leucos/Ul con linfocitosis relativa.
Coagulograma y Pruebas de Funcin Heptica: Con
menor frecuencia se observa trombocitopenia (menor
que 100 000/ mm3) y elevacin de las transaminasas.
(9)
Albmina y protenas en el suero.
Anlisis de orina, para verificar la existencia de
hematuria microscpica. (10)
Pruebas especficas para dengue
Las principales tcnicas de diagnstico se dividen en 3 grupos.

I. Tcnicas de aislamiento e identificacin del virus:


A. Sistemas Biolgicos
Inoculacin del ratn lactante por va intracerebral.
Inoculacin en cultivos celulares de mamferos: VERO (lnea de rin de mono verde), BHK21
(lnea de hmster recin nacido) y LLCMK2 (lnea de rin de mono).
Inoculacin en tejidos celulares de mosquito: AP-61 (lnea Aedes pseudoscutellarisedes), C6-
36 (lnea de Aedes albopictus) y TRA-284 (lnea de Toxorhynchites amboinensis).
Inoculacin de mosquitos (intracerebral e intratorcica).
B. Mtodos de identificacin:
IF, utilizando anticuerpos monoclonales especficos a cada uno de los 4 serotipos del dengue;
Neutralizacin por reduccin de placas.
II. Tcnicas de diagnstico serolgico
Inhibicin de la hemoaglutinacin.
Fijacin del complemento.
Neutralizacin por reduccin del nmero de placas.
Inmunofluorescencia.
Radioinmunoensayo.
Ensayos inmunoenzimticos (ELISA).
ELISA de captura IgM.
ELISA de inhibicin.
III. Tcnicas de biologa molecular
Fingerprinting.
Reaccin en cadena de polimerasa (RCP).
Secuenciacin de cidos nucleicos.
anticuerpo IgM en el suero. (10)
A partir del 5to. da se pueden encontrar anticuerpos IgM contra el dengue
que se mantienen elevados hasta finales de la 2da. semana (de 13 a 15
das). Posteriormente descienden desapareciendo despus de 28 das. Los
anticuerpos IgG comienzan a aumentar a partir del decimotercer da
dejando inmunidad por aos. (6)
Las pruebas para el diagnstico del dengue dependen del momento de la
enfermedad.
- Si el paciente se presenta dentro de los primeros 5 das despus de la
aparicin de sntomas, que es la fase aguda de la enfermedad, se debe
extraer una muestra de sangre inmediatamente para ensayar el aislamiento
del virus. El virus se puede aislar con mayor facilidad en muestras extradas
en los primeros das despus de la aparicin de los sntomas, si bien se ha
aislado tanto como 12 das despus de la aparicin.
- Tambin se debe extraer una muestra en la fase convaleciente para
ensayar la presencia de anticuerpo IgM. Esta muestra se debe extraer entre
6 y 21 das despus de la aparicin de los sntomas. (10)
- Si el paciente se presenta 6 o ms das despus de la aparicin de los
sntomas, la muestra de sangre se debe extraer tan pronto como sea
posible. Esta muestra se deber entonces ensayar para detectar la
presencia de FHD/ SCD
Pruebas de laboratorio clnico:
Hemograma: Se encuentra leucocitosis y signos de hemoconcentracin (hematocrito igual o
superior al 20% por encima del promedio para edad y sexo). (8) El aumento del Hematocrito se
considera prueba de aumento de la permeabilidad capilar y de la extravasacin de plasma. (6) La
leucocitosis oscila entre 5 000 y 10 000. Solo el 10% de los enfermos presentan leucopenia. (9) Se
observa linfocitosis al final de la etapa febril. (6)
Coagulograma: Hay trombocitopenia, tiempo de sangramiento prolongado y fibringeno disminuido
por aumento en su consumo. (8) Por lo general despus del 3er. da el recuento de plaquetas
desciende a 100 000/mm3. En pacientes graves con seria disfuncin heptica se observa
reduccin de los factores de la coagulacin dependientes de la vitamina K (factores V, VII, IX y X).
(6) En la mayora de los casos, los estudios muestran descenso de la protombina, factor VIII,
factor XII y antitrombina III. En algunos casos se ha comprobado tambin una disminucin de la -
antiplasmina (inhibidor de la - plasmina). Entre la mitad y la tercera parte de los casos con FHD
presentan, respectivamente, alargamiento del tiempo parcial de tromboplastina activado y del
tiempo de protombina. Este ltimo se alarga igualmente en los casos ms graves. (12)
Transaminasas: En algunos casos estn elevadas.
Ionograma: Hiponatremia.
Urea: Elevada.
Protenas Totales: Hipoproteinemia.
Complemento srico: Est disminuido el Clq, C4 y C5- C8, con aumento del ritmo catablico de
C3.
Electrocardiograma: Taquicardia o bradicardia, trastornos de repolarizacin y de la conduccin
aurculoventricular, con bloqueos de 1er y 2do grados.
Rx. de Trax: Reforzamiento de la trama broncoalveolar, y derrame pleural bilateral o derecho.
USG: Ascitis, hepatomegalia y edema perivesicular. (8)
Gasometra: Usualmente existe acidosis metablica. (12)
Pruebas especficas para dengue
Similares a FD (6)
VIII- Diagnstico.
Diagnstico Positivo y Diferencial.
Diagnstico Positivo (8)(10)

Criterio epidemiolgico: Se basa en la ocurrencia en el mismo lugar


y al mismo tiempo de otros casos confirmados de dengue. En
regiones no endmicas: determinar el historial de viajes del
paciente a una regin de dengue endmico-.
El perodo de incubacin intrnseca para el dengue vara de 3 a 14
das. Por lo tanto, si el paciente desarroll una fiebre ms de 2
semanas despus de dejar una localidad de dengue endmico, se
puede eliminar el dengue del diagnstico diferencial.
Criterio clnico: Dado por el cuadro clnico antes descrito.
Criterio serolgico: Aislamiento del virus en el suero o en el material
de necropsia.
Diagnstico Diferencial

El diagnstico diferencial del dengue incluye:


Influenza.
Sarampin.
Rubola. (10)
Mononucleosis Infecciosa.
Escarlatina.
Malaria. (9)
Fiebre tifoidea.
Leptospirosis.
Meningococemia.
Infecciones por Rickettsias.
Otras fiebres hemorrgicas virales. (10)

Si aparece Sndrome de Choque por Dengue descartar otras causas del


shock:
Embarazo ectpico roto.
Sangramiento digestivo.
Shock sptico. (19)
IX- Tratamiento Preventivo.
Hasta la fecha no se cuenta con una
vacuna segura, eficaz y econmica que
sea especfica contra la infeccin por el
virus del dengue. La OMS considera
como prioritaria la investigacin de ste
tema y cuenta con un programa de
vacunas y medicamentos. (6)

Hace ms de 20 aos se trabaja en la


obtencin de una vacuna contra los 4
serotipos de dengue. La formulacin
ms adelantada est constituida por
virus atenuados contra los 4 serotipos
del virus, an en fase de estudio de
campo. Esta preparacin involucra
todos los riesgos que representa una
vacuna viva atenuada. (6)
X- Medidas contra el Agente
Transmisor.
La prevencin y el control del
dengue se basan principalmente
en eliminar el vector. Esta
actividad se puede llevar a cabo
aplicando medidas qumicas,
biolgicas o ambientales. (10)
El Control Qumico.
Los qumicos se pueden destinar a los mosquitos inmaduros o a los
adultos en las siguientes situaciones:
Utilizacin de larvicidas
El tratamiento larvicida requiere colocar sustancias qumicas en los
recipientes que no se pueden eliminar fcilmente para matar las
larvas de los mosquitos. Ejemplo: Griselef, Bactivec. (10)
Se utilizan larvicidas como el temephos en granos de arena 1 %. Se
aplicar en todos aquellos depsitos de agua que no pueden ser
eliminados y/o destruidos dentro y alrededor de las casas en dosis
de 1 ppm. Estos depsitos o reservorios pueden ser clasificados de
acuerdo con su uso, en tiles para el hombre, inservibles o
eliminables y naturales. (20)
Al tratar un depsito de agua, se efecta su aforo, calculando su
volumen total y sobre esta base se aplica el insecticida. Parte del
insecticida aplicado permanecer en el fondo del depsito en donde
ser liberado en la medida en que llegue un nuevo abastecimiento
de agua (ver informacin tcnica sobre temephos). (20)
Rociamiento de volumen ultrabajo (ULV)
El ULV utiliza mquinas que producen partculas
muy pequeas de insecticida, que son
transportadas por las corrientes de aire. Por lo
general, estn montadas en camiones o son
mquinas porttiles que pueden ser transportadas
por los trabajadores de campo. Las partculas de
insecticida deben entrar en contacto con el
mosquito para matarlo. Desafortunadamente, el
mosquito Aedes aegypti tiende a residir en el
interior de los hogares, descansando
frecuentemente en lugares cerrados desde
vehculos por lo general es un mtodo costoso e
ineficaz, matando muy pocos mosquitos Aedes
aegypti.
Rocos comerciales en aerosol.
El roco en aerosol se utiliza para matar los
mosquitos que se encuentran en el interior de las
casas son tiles, pero puede producirse resistencia
en algunas localidades, slo tiene un efecto
temporal, derribando o paralizando los mosquitos
que posteriormente se recuperan y salen volando.
En estos casos, los mosquitos rociados tambin
deben ser aplastados para asegurar su eliminacin.
(10)
Clasificacin de los insecticidas
En la actualidad las principales clases de
insecticidas utilizados para el control de
vectores son:
Organoclorados (OCs).
Ciclodienos organofosforados (OFs)
Carbamatos y piretroides.

Aunque comienzan a utilizarse en gran escala


los insecticidas microbianos y los reguladores
del crecimiento, al poder reducir sus costos de
produccin y mejorar sus formulaciones.
Vas de penetracin de los insecticidas
en el cuerpo del insecto
Envenenamiento por contacto: el insecticida penetra a
travs de la cutcula del insecto hasta alcanzar el sitio
activo, ejemplo: OPs (malation), OCs (DDT), piretroides
(permetrina) o carbamatos (propoxur), o anlogos de las
hormonas juveniles (metropreno) e inhibidores del
crecimiento de la quitina (diflubenzurn).
Envenenamiento oral: el insecticida es ingerido y
absorbido a travs del intestino, ejemplo: insecticidas
bacteriolgicos, como Bacillus thuringiensis israelensis,
el cual acta liberando una endotoxina que destruye las
clulas de la pared del intestino medio.
Fumigaciones: el insecticida penetra al cuerpo del
insecto a travs de los espirculos del sistema
respiratorio. Un grupo de insecticidas adems de
penetrar por contacto lo realizan tambin por esta va,
ejemplo: diclorvos. (21)
Control Biolgico.
El Control biolgico no se emplea ampliamente y es
principalmente experimental. Sin embargo, una opcin
que se usa con frecuencia es la colocacin de pequeos
peces que se comen las larvas de los mosquitos en
ciertos recipientes, como por ejemplo, fuentes
decorativas o tambores de 55 galones. Recientemente,
algunos pases tambin han informado de xito en el
control de las larvas con coppodos, pequeos
crustceos invertebrados que se alimentan de las larvas
de los mosquitos en primero y segundo estadio. (10)
Control Ambiental.

El Control ambiental requiere eliminar o controlar los hbitats larvarios donde el


mosquito pone sus huevos y se desarrollan los mosquitos inmaduros. (10)
Algunas de las medidas de control ambiental son:
Ordenar los recipientes que puedan acumular agua: voltearlos boca abajo, ponerlos
bajo techo o taparlos.
Realiza perforaciones en las macetas para que drene el agua.
Revisar que en el patio, jardn o cualquier espacio abierto de la casa, no existan
plantas, rocas o troncos que por su forma acumulen agua.
Si tiene floreros dentro o fuera de la casa, cambiar el agua cada tres das.
Revisa si en los objetos en donde hay agua existen larvas, si las hay eliminarlas.
Lavar y cepillar fuertemente una vez a la semana los recipientes en
donde se almacena agua: cubos, palanganas, tanques, tinajas.
Taparlos sin dejar pequeas aberturas para evitar que los mosquitos
entren a dejar sus huevos.
Utilizar peces en los depsitos donde se acumula agua para que se
alimenten de las larvas.
Cortar o podar peridicamente la maleza del patio.
Colocar el larvicida recomendado por la Secretara de Salud en los recipientes donde
se acumule agua.
Destruir los desechos que puedan servir de criaderos ( triturar los cascarones de
huevos, perforar latas vacas, enterrar llantas) (11)

Adems de las anteriores medidas se debe realizar la Vigilancia entomolgica de los


vectores del Dengue en su fase adulta
Mtodos de captura de adultos para la
vigilancia entomolgica (11)
Muestreo con ovitrampas: Las trampas para posturas
proporciona un mtodo indirecto para evaluar la presencia y el
tamao de las poblaciones del adulto Aedes aegypti; este mtodo
es particularmente bueno para detectar la presencia del vector en
lugares donde la densidad es baja, as como evaluar actividades
de impacto en la nebulizacin teniendo, de igual forma el control
larvario para garantizar la ausencia del vector en reas con
problemas de transmisin. (11)
Muestreo con cebo humano: La manera en que se pueden
capturar mosquitos adultos es por medio del cebo humano, el
cual consiste en exponer a una persona a la picadura de los
culcidos registrando el nmero de mosquitos y las especies que
le piquen o se alimenten por hora. Esta tcnica de muestreo no
est indicada en caso de que haya sospecha de transmisin
activa. (11)
Muestreo de mosquitos en reposo: Se refiere a la captura de
mosquitos reposando en reas donde se encierran animales
domsticos, principalmente ganado vacuno, equino o bovino y en
refugios naturales. Los mosquitos recolectados se identifican
taxonmicamente y son utilizados principalmente en pruebas
biolgicas. (11)
XI- Medidas de Proteccin a Humanos
Individuales: Como los mosquitos pican predominantemente en las
maanas y al atardecer, se debe procurar no permanecer al aire libre
en estos horarios, sobre todo en periodos de epidemia, pero si no lo
puede evitar entonces le recomendamos lo siguiente:
Si se encuentra en reas donde hay mosquitos se debe usar ropa de
tela gruesa, de preferencia camisas de manga larga y pantalones
largos.
Procure que la ropa que utilice sea de colores claros.
En la piel que no est cubierta por ropa, aplique una cantidad
moderada de algn repelente contra insectos autorizado por la
Secretara de Salud. (11)
Existen diversas marcas comerciales de repelentes para insectos, los
ms recomendados son los que contienen DEET (N, N-dietil-meta-
toluamida o N, N-dietil-3-metilbenzamida). La mayora de los
repelentes contienen un qumico llamado DEET (dietiltoloamide) en
diferentes porcentajes. Por ser txico y penetrar al torrente
sanguneo, se recomienda que los repelentes no contengan ms de
un 35% de DEET. La cantidad de concentracin del insecticida no
tiene nada que ver con su efectividad, pero s con el tiempo en el que
dura la accin del repelente, esto quiere decir que si la concentracin
del repelente es mayor, el tiempo que protege contra la picadura del
mosco es ms largo. La eleccin del repelente en estos casos deber
ser de acuerdo al tiempo que se est expuesto a la picadura del
mosco. (11)
Familiares:
En reas donde hay mosquitos se deben tener
mosquiteros o tela protectora en todas las puertas y
ventanas; revisar que los mosquiteros se encuentren en
buenas condiciones para evitar la entrada de moscos a la
vivienda. Aqu tambin se incluyen las medidas de
eliminacin de posibles criaderos en el hogar. (Ver arriba)
Es importante revisar los interiores de la casa sin olvidar
verificar el techo, garaje, patio y jardn ya que en todos
estos lugares pueden existir recipientes que le sirvan al
mosco para desarrollarse.
Permitir que los trabajadores de la salud entren a verificar
su casa para evaluar si existen criaderos potenciales y
atender las recomendaciones especficas de acuerdo a su
vivienda.
No tire basura en la calle, ya que en sta se puede
estancar un poco de agua y servir para que el mosco
ponga ah sus huevos, favoreciendo la presencia de los
moscos cerca de su hogar. (11)
Comunitarias: Uno de los primeros pasos
en lograr la participacin de la comunidad
es cerciorarse de que los miembros del
pblico conozcan los conceptos bsicos
con respecto al dengue y al mosquito
vector, como por ejemplo:
Dnde pone el Aedes aegypti sus huevos.
El vnculo entre las larvas y los mosquitos
adultos.
Informacin general sobre la transmisin
del dengue, sus sntomas y su
tratamiento. (10)
XII- Medidas especficas.
Interrupcin de la va de transmisin.

Aislamiento de los casos confirmados o sospechosos de dengue:


Slo se necesitan las barreras contra mosquitos hasta que
disminuya la fiebre, para evitar que los mosquitos que pican durante
el da piquen a pacientes virmicos y queden infectados. Los
pacientes febriles se pueden proteger de estos mosquitos estando
en una habitacin con tela metlica, protegindolos con
mosquiteros o rociando su habitacin con un adulticida derribante o
insecticida residual. (10)
Bsqueda de los contactos y de la fuente de infeccin en la
residencia y reas vecinas del enfermo. La extensin geogrfica del
control de foco se establece entre 200 y 300 metros.
Realizar exmenes diagnsticos a todo sospechoso de dengue o a
pacientes febriles agudos de causa no precisada.
Realizar tratamiento oportuno y eficaz a todos los casos.
Controlar a las personas que viajen a una zona endmica.
Aplicar insecticidas en aviones, barcos y trenes, segn los
programas de control sanitario internacional.(9)
Medidas para atender a pacientes enfermos:
Medidas Generales:
Notificacin.
Ingreso hospitalario o en el hogar en
dependencia de clasificacin operacional.
Aislamiento: No es necesario en reas
endmicas.
Realizacin de Historia Clnica Epidemiolgica.
Realizacin de complementarios indicados. (9)
Clasificacin Operacional durante la Epidemia:
Grupo 0 (Fiebre indeterminada) :
Grupo 1 (Caso probable de dengue): Cuadro clnico de dengue
clsico en adultos y nios mayores: fiebre, dolores
osteomioarticulares, mialgias, erupcin, congestin facial, vmitos,
dolor abdominal, ausencia o escasez de manifestaciones respiratorias
y en nios pequeos, sndrome febril inespecfico (virosis).
Grupo 2 (Caso probable de dengue con sangrado): Caso febril con
petequias u otro sangramiento espontneo; caso febril con prueba de
Lazo positiva. Aunque puede tratarse de un caso de dengue clsico
con sangrados, debe considerarse en la prctica como posible caso
de dengue hemorrgico.
Grupo 3 ( Paciente con signos de Alarma)
Grupo 4 (SCD):
TAS menor de 90 mmHg.
TA diferencial igual o menor a 20 mmHg.
Sin pulso ni TA
Signo de Hipoperfusin manifiesta (choque clnico): llene capilar lento,
paciente fro y sudoroso, pulso filiforme, puede estar ansioso y tener
confusin mental (hipoxia cerebral por hipoperfusin).
Signos de hipoperfusin subclnica y TA normal baja (Choque
compensado- bioqumicamente en choque): Frialdad en guantes y botas,
pulso que cae con la inspiracin profunda. (19)
XIII- Conducta Teraputica.
CONDUCTA DURANTE UNA EPIDEMIA DE ACUERDO A
CLASIFICACIN OPERACIONAL.

a) Grupo 0: Puede ser un caso de dengue. Debe


mantenerse vigilancia clnico- epidemiolgica. Realizar
diagnstico serolgico y de resultar positivo tratar como
grupo 1. (19)
b) Grupo 1:
Notificar como caso presunto de dengue.
Ingreso en el hogar con tratamiento sintomtico. Deber
ser interconsultado por el GBT diariamente durante el
periodo crtico.
Realizar prueba de Lazo o torniquete.
Laboratorio: Recuento y frmula leucocitaria, aislamiento
viral o prueba serolgica segn el tiempo de evolucin de
la enfermedad.
Educacin al paciente y familiares sobre los signos
clnicos a observar (Vigilar sangrados, petequias,
equimosis o signos de alarma) (19)
c) Grupo 2:
Hospitalizacin en sala dedicada a la
observacin continuada de casos de
dengue.
Laboratorio: Hematcrito y recuento
plaquetario seriado.
Hidratacin oral o endovenosa si fuera
necesario.
Tratamiento local compresivo de
sangrados en mucosas.
Vigilar ascitis, hidrotrax u otro derrame
seroso. (19)
Grupo 3:
Hospitalizacin para tratamiento rehidratante
intravenoso inmediato en una Unidad de
Dengue u otra del perfil de enfermos graves
Laboratorio: Hematcrito (vigilar aumento
progresivo) y recuento plaquetario (vigilar
descenso progresivo) seriados.
Buscar ascitis (clnica y USG) e hidrotrax
(clnica y Rx de trax)
Infusiones EV con soluciones cristaloides
urgentes y durante el traslado hasta la Unidad
de Dengue.
Oxigenoterapia si cianosis.
Vigilar signos iniciales de shock. (19)
Grupo 4:
Hospitalizacin inmediata en terapia intensiva.
Laboratorio: Gasometra, leucograma con
diferencial, Hb, glicemia, creatinina si es posible.
Estrategia teraputica: Cristaloides EV rpido
como tratamiento de eleccin para compensacin
hemodinmica(coloides solo de uso excepcional),
aminas si signos de IC: ingurgitacin yugular o
crepitantes bibasales),
Oxigenoterapia. Ventilacin mecnica si FR
mayor de 30, cianosis o agotamiento de la
mecnica respiratoria.
Vigilar hematemesis y hemorragia pulmonar.
Plaquetas o sangre fresca si es necesario. (19)
Tratamiento Farmacolgico:
Lquidos: Se debe alentar a los pacientes que
beban pequeos sorbos frecuentes de fluidos.
Si no se puede rehidratar al paciente por via
oral, se debern administrar fluidos por va
intravenosa. Aveces se necesitan grandes
cantidades de fluidos intravenosos.
Antipirticos: Se debe evitar la aspirina y los
frmacos anti-inflamatorios no esteroideos, con
el fin de no perjudicar la funcin de las
plaquetas.
Vigilancia: Medir presin sangunea, volumen
de orina excretada, hematcrito, conteo de
plaquetas y nivel de conciencia.
Con frecuencia, los pacientes desarrollan el
dengue hemorrgico despus de que
desaparece su fiebre.
fiebre Por esta razn, se debe
continuar la vigilancia de los signos vitales y del
estado de hidratacin durante 24 a 48 horas
despus de la defervescencia, prestando
atencin a cualquier seal de DH. En caso de
dudas, se deben suministrar lquidos por va
intravenosa, guindose por las series de
hematcrito, presin sangunea y volumen de
orina excretada. El volumen de lquido necesario
es similar al tratamiento de la diarrea con una
deshidratacin isotnica leve o moderada
(dficit del 5 al 8%).
Rehidratacin de pacientes de ms de 40 Kg.:
El volumen necesario para la rehidratacin es el
doble del requisito recomendado de mantenimiento.
Frmula para calcular el volumen de mantenimiento:
1500 + 20 x (Peso corporal en Kg. - 20). Por ejemplo:
el volumen de mantenimiento para un paciente de 55
Kg. es: 1500 + 20 x (55-20) = 2200 ml.
Para este paciente, el volumen de rehidratacin sera
2 x 2200, o 4400 ml.
Se deben evitar los procedimientos invasivos cada
vez que esto sea posible.
Los pacientes en estado de choque necesitan
tratamiento en una unidad de terapia intensiva, con
vigilancia minuto a minuto.
Indicadores para el alta del hospital:
Ausencia de fiebre durante 24 horas (sin terapia
antifebril) y el retorno del apetito.
Mejora visible del cuadro clnico.
Hematocrito estable.
Tres das desde el momento de recuperacin
del choque.
Conteo de plaquetas mayor que 50.000 por
mm3.
Si bien an pueden estar presentes las
efusiones pleurales y/o ascitis, no debe existir
ningn tipo de trastorno respiratorio como
consecuencia de ellas. (10)
XIV- Ideas Errneas
Estas son algunas ideas falsas
difundidas entre los
profesionales y la poblacin
sobre el Dengue Hemorrgico.
(10)
El dengue ms sangrado equivale al dengue
hemorrgico. La verdad es que existen cuatro
criterios establecidos para definir el DH, y la
diferencia crtica entre la fiebre de dengue y el DH
no es el sangrado, sino el incremento de
permeabilidad vascular que ocurre en el DHesto
es lo que causa el shock y la muerte.

El Dengue mata slo por hemorragia. Si


bien estos pacientes pueden sufrir de hemorragia
grave, el hecho ms comn es que el paciente
entra en un estado de shock irreversible debido a
una excesiva permeabilidad vascular, y es
este shock el que causa la muerte.
Los pacientes con dengue que no reciban
un tratamiento adecuado desarrollarn el
Dengue Hemorrgico. Es cierto que si no se
trata el dengue correctamente, es probable que
el paciente desarrolle una enfermedad ms
grave. Sin embargo, el dengue y el DH son
condiciones independientes y distintas: si bien
son causados por el mismo virus y presentan
los mismos sntomas durante los primeros das
de la enfermedad, el DH no es solamente un
empeoramiento de la fiebre de dengue. Incluso
un paciente que recibe la mejor atencin posible
puede desarrollar el DH.
Un resultado positivo de la prueba de
torniquete equivale a undiagnstico de
Dengue Hemorrgico. Una vez ms, deben
estar presentes los cuatro criterios para un
diagnstico de DH; la prueba de torniquete es
un indicador no especfico de la fragilidad
capilar.

El dengue hemorrgico es una enfermedad


peditrica. Muchos libros de texto sobre el
dengue se basan principalmente en la
experiencia en el sudeste asitico donde esto es
cierto, pero en el continente americano, la
enfermedad afecta a todas las edades. De
modo similar, puede ocurrir en todos los grupos
de edades de los viajeros.
El Dengue Hemorrgico es un
problema de las familias de bajos
recursos econmicos. La verdad
es que todos los grupos
socioeconmicos son afectados por
la enfermedad.

"Los turistas seguramente sufrirn


de Dengue Hemorrgico con una
segunda infeccin". La verdad es
que los turistas, incluso aquellos que
han tenido dengue antes, tienen bajo
riesgo de contraer DH.
Referencias Bibliogrficas.
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