LAPORAN KASUS

SEORANG 16 TAHUN DENGAN KELUHAN

DEMAM

Pembimbing:
dr. Prahastya Sp. PD

Disusun Oleh:
Andin Desyta Sari
30101206588

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN
AGUNG SEMARANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGUREJO SEMARANG
 DAFTAR MASALAH
Tanggal AKTIF

29 Desember 1. DHF grade I

2016 2. Dispepsia

Tanggal INAKTIF
29 Desember -
2016
 Identitas pasien
IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. ADH
Umur : 16 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Sidodadi RT 3/II Jatidarang
Mijen
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Bangsal : Dahlia 3.04
Tanggal Masuk : 29 Desember 2016
ANAMNESIS
 KELUHAN UTAMA
Autoanamnesis dan alloanamnesis
pada tanggal 29 Desember 2016

Demam
 Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengeluh demam dirasakan 6 hari.
Sejak awal demam dirasakan langsung tinggi.
Demam dirasakan terus-menerus sepanjang hari.
Demam turun jika pasien minum obat penurun
panas, namun beberapa jam kemudian demam
lagi. Demam tidak sampai menggigil.

Pasien juga mengeluh mual dan muntah pada

hari pertama demam. Muntah 3x/ hari, satu kali
muntah gelas belimbing, berisi makanan
yang sebelumnya dimakan.
 Pasien juga mengeluh nyeri kepala sejak
hari pertama demam. Nyeri kepala
dirasakan seperti diikat terutama pada
belakang kepala. Nyeri sendi atau pegal-
pegal dan nyeri perut bagian ulu hati
juga dirasakan oleh pasien, terutama jika
ulu hati ditekan.

Pasien mengakui pola BAB seperti biasa,

warna kuning kecoklatan, tidak diare
maupun sulit BAB. BAK warna kuning
jernih. Tidak ada bintik-bintik merah, gusi
berdarah, dan mimisan.
 Riwayat sakit serupa :
disangkal
Riwayat alergi :
Riway disangkal
Riwayat asma :
at disangkal
Penya Riwayat opnam
disangkal
:

kit Riwayat hipertensi :

Dahul disangkal
Riwayat perpergian didaerah
u endemis malaria :
disangkal
Riwayat DM :
disangkal
 Riwayat penyakit keluarga

Riwayat Disangkal
sakit serupa
Riwayat disangkal
Hipertensi
Riwayat
Diabetes disangkal
Melitus
Riwayat disangkal
asma
Riwayat
penyakit disangkal
jantung
 Riwayat Kebiasaan

Kebiasaan
makan pedas disangkal
Kebiasaan
makan tidak Diakui
teratur
Kebiasaan
jajan makan Diakui
sembarang
Kebiasaan
olahraga jarang
 Riwayat sosial ekonomi

Pasien 16 tahun seorang pelajar SMA. Biaya

pengobatan di tanggung sendiri (biaya
mandiri)
Kesan ekonomi : cukup
 Anamnesis sistemik
MATA KEPALA
Penglihatan kabur (-), Sakit kepala (-) cekot-
pandangan ganda (-),
cekot, pusing (-),
pandangan berputar
(-), berkunang-kunang nggliyer (-), leher kaku
(-). (-)
TELINGA
HIDUNG
Pendengaran berkurang Pilek (-),
(-), berdenging (-), mimisan (-),
keluar cairan (-), darah tersumbat (-)
(-). KULIT
Kulit kuning (-), pucat
(-), gatal (-), bercak
MULUT merah kehitaman di
Sariawan (+), luka bagian dada, punggung,
pada sudut bibir (-), tangan dan kaki (-),
bibir kering (+), merah-merah di
gusi berdarah (-), tangan dan kaki (+)
mulut kering (-).
TENGGOROKAN
Sakit menelan (-),
suara serak (-),
gatal (-).
 Anamnesis sistemik
SISTEM
RESPIRASI
Sesak nafas (-),
batuk berdahak (-)
tidur mendengkur
(-)
SISTEM
KARDIOVASKULAR
Sesak nafas saat
beraktivitas (-), nyeri
dada
(-), berdebar-debar
(-), keringat dingin (-)
SISTEM GI
Mual (+), muntah
(+), perut mules (-),
diare (-), nyeri ulu
hati (+), nafsu makan
menurun (-),BB
turun(+), BAB warna
coklat
EKSTREMITAS BAWAH
Luka (-), gemetar (-), ujung
jari dingin (-), kesemutan
di kaki (-), sakit sendi (-),
bengkak (-) kedua kaki
SISTEM
NEUROPSIKIATRI
Kejang (-), gelisah (-),
kesemutan (-),
mengigau (-), emosi
tidak stabil (-) SISTEM
MUSKULOSKLELET
Nyeri otot (+),
nyeri sendi (+),
kaku otot (-), lemas
(+)
EKSTREMITAS ATAS
Luka (-), kesemutan(-),
bengkak(+), sakit sendi (-),
panas (-), berkeringat (-),warna
merah pada telapak tangan (-)
SISTEM GENITOURIN
Sering kencing (-), kencing
sedikit sedikit (+), nyeri saat
kencing (-),
keluar darah (-), berpasir (-),
kencing nanah (-), sulit
memulai kencing (-), warna
kencing kuning jernih (+),
anyang-anyangan (-),
berwarna seperti teh (-).
PEMERIKSAAN
FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada
tanggal
29 Desember 2016
KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Vital sign : T: 110/70 mmHg
N: 88 x/menit isi dan tegangan cukup
R: 20 x/menit
S: 37,6C
Tinggi badan : 160 kg
BB : 48 kg
Status Gizi : IMT = 19.14 kg/m2 (normoweigh)
 Pucat (-) Mesoce Conjun discharg secret lidah pembes
Hipopigeme phal, ctiva e (-), kotor (-), aran
ntasi (-) distribus Palpebr (-),Dara napas pernapa kelenjar
i rambut a Pucat h (-/-), cuping san getah
Ptekie (-) merata (-/-), nyeri hidung mulut bening
Hiperpigme Sklera tekan (-) (-), (-),
ntasi (-) kuning mastoid Bibir deviasi
(-/-), (-/-), kering trakea
pupil ganggua (-), (-),
isokor n fungsi sianosis pening
diamete pendeng (-), katan
r aran(-/-). sariawa JVP (-)
3mm/3m n(-)
m,
reflek
cahaya
(+/+)
COR
I : iktus kordis tampak
P : kuat angkat, ictus cordis teraba 2 cm lateral ICS 5 linea midclavikula sinistra,
pulsus parasternal (-), pulsus epigastrium (-)
P : Kanan jantung : ICS 4 linea parasternalis dextra
Atas jantung : ICS 2 linea parasternal sinistra
Pinggang jantung : ICS 3 linea parasternalis sinistra
Kiri jantung : ICS 5, 2 cm lateral linea midclavicula sinistra
A : BJ I-II regular, bising (-), gallop (-)

PULMO
I : datar, simetris statis dinamis, sela iga melebar
P : nyeri tekan (-), stem fremitus normal
P : sonor seluruh lapang paru
A : RBH -/-

ABDOMEN
I : bentuk cembung, warna sama dengan sekitar
A : Bising usus 8 kali permenit
P : timpani, (-), pekak alih (-)
P : Supel, nyeri tekan (+), Hepar : tidak teraba, Lien : tidak teraba, Tes undulasi (+)

EKSTREMITAS
Oedem (-/-), Pemeriksaan Rumple leed (+)
Akral dingin (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-)
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Darah rutin tanggal 29 Desember
2016
 DAFTAR
ABNORMALITAS
 Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan
Penunjang
1. Demam 6 hari, 10. Rumple leed (+) 13. Leukosit : L 2.67
terus 11. Bibir kering 14. Eritrosit : H 6.40
2. Menerus 12. Palpasi abdomen 15. MCV : L 77.00
3. Mual nyeri tekan epigastrium 16. Trombosit : 31
4. Muntah 3x 17. Eosinofil absolute
5. Badan pegal L 0.00
6. Nyeri sendi 18. Netrofil absolut :
7. Nyeri kepala L 0.91
8. Nyeri ulu hati 19. Eosinofil :L
9. Lemas 0.00
20. Neutrofil : L
34.10
21. Limfosit : H 52.40
22. Monosit : H 13.10
23. SGOT : H 180
24. SGPT : H 110
ANALISIS
MASALAH
 DHF :
1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,15,22,23
Dispepsia : 2,3,6,7,10
RENCANA PEMECAHAN
MASALAH
 DHF
Assessment
Etiologi :
Flavivirus (DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4)
Faktor resiko :
Lingkungan yang kotor
Imunitas menurun
Kepadatan prnduduk
Musim penghujan
 Komplikasi :
Perdarahan hebat
Syok hipovolemik Terapi
Terapi

Gangguan sistem saraf Infus RL 30 tpm

pusat (kejang &
gangguan kesadaran)
Paracetamol 3 x 500 mg
Hepatomegali Hepagard 2 x 1
Efusi pleura Monitoring :
Monitoring
Monitoring
Miokarditis
KU
Initial Plan TTV
Diagnosis :
Darah Rutin (trombosit)
Pemeriksaan
Laboratorium : darah Tanda-tanda
lengkap, imunoserologi perdarahan
(igM & IgG), elektrolit,
SGOT, SGPT
 DHF
Edukasi
Menjelaskan penyakit dan penyebabnya kepada pasien
Istirahat yang cukup
Memberikan intake cairan yang cukup
Makan gizi seimbang
Obat diminum
 Dispepsia
Faktor
Faktor resiko
resiko ::

Assessment Esofago-gastro-duodenal :
tukak peptik, gastritis
Etiologi : kronis, gastritis NSAID,
Sekresi asam lambung keganasan
Helicobacter pylori Obat-obatan : NSAID,
Dismotilitas teofilin, digitalis,
gastrointestinal antibiotik
Ambang rangsang Hepato-bilier : hepatitis
persepsi kolelitiasis, kolesistisis,
keganasan, disfungsi
Disfungsi autonom sfingter odi
Aktivitas mioelektrik Pancreas : pancreatitis,
lambung keganasan
Hormonal Penyakit sistemik lain :
Diet dan faktor DM, penyakit tiroid, gagal
lingkungan ginjal, kehamilan, penyaki
Psikologis jantung koroner/ iskemik.
Gangguan fungsional :
 Komplikasi :
Ulcus peptikum
Keganasan lambung
Initial Plan
Diagnosis : lab (darah rutin, gula darah, fungsi
pancreas, fungsi hepar, radiologi, UGD dan endoskopi
Terapi
Inj Ranitidin HCL 2 x 1
Monitoring : KU, TTV
Edukasi :
Menjelaskan kepada pasien penyakit dan penyebabnya
Menjelaskan terapi yang akan dilakukan
Menjelaskan hal-hal yang memperburuk penyakitnya
Menyuruh pasien untuk makan teratur dan makanan yang
dapat mencetuskan serangan misalnya pedas, asam dan
tinggi lemak.
Progress Note
Dispepsia
TERIMA KASIH