Ictericia Neonatal

Coordinador: Dra. Vernica

Asesor: Dr. Contreras
IP Karla E. Varela Rivera
24-08-2010
 FORMACIN:

80% Catabolismo grupo Hemo.

Fragmentacin de Hb. en eritrocitos.

10% Eritropoyesis ineficaz.

10% Metabolismo de protenas de la sangre:

- Citocromo, mioglobina, xido ntrico
sintetasa, glutatin peroxidasa, catalasa. -

Rudolph CD, Rudolph AM. Pediatra de Rudolph Vol. 1. 21 ed. McGraw Hill/Interamericana. Madrid, 2004.
 ICTERICIA NEONATAL

Coloracin amarillenta de piel y esclerticas, de progresin

cfalocaudal producida por depsitos de bilirrubina.

Recin nacido Transicin en metabolismo

bilirrubina. (Eliminacin)

FETAL ADULTA
Placenta - Hepatocitos

-Aumento en produccin:
Menor ciclo de vida de eritrocitos.

-Defectos de eliminacin:
Limitacin transitoria de capacidad
del hgado para conjugar.
Rudolph CD, Rudolph AM. Pediatra de Rudolph Vol. 1. 21 ed. McGraw Hill/Interamericana. Madrid, 2004.
Behrman, Kliegman, Jenson. Tratado de Pediatra. Nelson. 17 ed. Saunders El Sevier. Espaa, 2004.
- Frecuencia:
Bilirrubina no conjugada:
60% RN a trmino Liposoluble
80% Prematuros Indirecta
*NEUROTOXICA

Bilirrubina conjugada:
Hidrosoluble
Directa
(UDPGA)

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 MECANISMOS: Hiperbilirrubinemia indirecta

- Aumento cantidad de bilirrubina que tiene que

metabolizar el hgado.

- Alteracin o reduccin de la actividad de la transferasa.

- Competicin con la transferasa o bloqueo.

- Desaparicin o disminucin de enzima.

- Reduccin en capacidad de bilirrubina por hepatocitos.

Behrman, Kliegman, Jenson. Tratado de Pediatra. Nelson. 17 ed. Saunders El Sevier. Espaa, 2004.
 Behrman, Kliegman, Jenson. Tratado de Pediatra. Nelson. 17 ed. Saunders El Sevier. Espaa, 2004.

TOXICIDAD

Limitan retencin de bilirrubina en circulacin.

Aumentan permeabilidad de la barrera hematoenceflica.
Aumentan susceptibilidad de clulas cerebrales a efecto txico.

CARACTERSTICAS
BS Disminuye con alimentacin precoz.
BS Aumenta con deshidratacin.

Meconio: 1 mg Bilirrubina / dL.

+ PRODUCCIN:

Hemlisis
Incompatibilidad Grupo Sanguneo
Deficiencias enzimticas eritrocito
Defectos estructurales eritrocito
Vida media disminuida
Hijos de diabticas
Policitemia
Eritropoyesis ineficaz.
Hemorragias
Extravasaciones
Hematomas
Sepsis
Deficiencia de 6GPD
- ELIMINACIN

Deficiencia captacin heptica

Alteracin en conjugacin
+ Circulacin enteroheptica
Origen Gentico
Sx. Gilbert
Sx. Crigler-Najjar I&II
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ICTERICIA FISIOLGICA
(NEONATAL) BI Cordn Umbilical
1-3mg/dL
2do-3er da Aumenta a un ritmo < 5mg/dL/24 horas.
2-3 veces mayor que adultos.

2do-4to da
5to-7mo da
Visible

Nivel mximo: 5-6mg/dL

Disminuye < 2mg/dL

10-14 das
Desaparece
 MANIFESTACIONES CLNICAS:

INDIRECTA
Coloracin amarilla brillante o anaranjada.

DIRECTA

(Obstructiva) Tono verdoso o amarillo sucio.

Aletargado
Anorxico

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PREMATUROS:

Elevacin igual o menor que en RN a trmino.

Mayor duracin.

Picos ms altos 4to 7mo da 8-12 mg/dL.

Zonas De Kramer
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FACTORES DE RIESGO
Diabetes Materna (Ictericia Fisiolgica)
Raza
Prematuridad
Frmacos
Policitemia
Sexo masculino
Trisoma 21
Cefalohematoma
Lactancia natural
Prdida de peso
Demora en defecacin
Antecedente familiar

> 12mg/dL
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL (Ictericia Fisiolgica)

Eritoblastosis fetal.
Primeras 24 horas
Hemorragia oculta.
Hematomas.

Sndrome de Crigler-Najjar. 2do-3er da

Sepsis.
3er da Primera semana
TORCH.

Lactancia materna.
Sepsis.
TORCH.
Despus de 1er semana
Atresia congnita de conductos biliares.
Hepatitis.
Galactosemia.
Anemia hemoltica congnita (esferocitosis)
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Prolongada > 15 das

Hemlisis
Deficiencia hereditaria de Glucoronil Transferasa
Ictericia por leche materna
Hipotiroidismo
Obstruccin Intestinal

+ Estenosis pilrica:
Privacin calrica
Deficiencia de UDP-Glucoronil transferasa heptica
Aumento de circulacin enteroheptica por leo.

Transfusiones intrauterinas:
-Proporcin anormalmente elevada de BD.
 DIAGNSTICO

-Descartar otras causas: DETERMINACIN DE

VALORES SRICOS DE
Historia clnica. BILIRRUBINA
Datos de laboratorio.
-TOTAL
-DIRECTA
-INDIRECTA
Hemoglobina
Reticulocitos
Grupo sanguneo
Coombs directa

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 CRITERIOS DE MAISELS:
(Ictericia en estudio)

Inicio en las primeras 24 horas de vida.

Duracin superior a 10-15 das.

Bilirrubina total >12 mg/dL en RNT o >14 mg/dL en

RNPT.

Incremento de la bilirrubina >5 mg/dL/24 horas.

Bilirrubina directa >2 mg/dL en cualquier momento.

ICTERICIA PATOLGICA

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GRFICA ASIGNACIN DE RIESGO
 HIPERBILIRRUBINEMIA PATOLGICA

Se considera cuando su momento de aparicin, su duracin, y las

determinaciones seriadas de las concentraciones sricas de bilirrubina
difieren notablemente de las observadas en la ictericia fisiolgica.

Bilirrubina no conjugada Riesgo de Neurotoxicidad.

Factores de riesgo.
BS > 18mg/dL

- Ictericia Fisiolgica exagerada.

- Hiperbilirrubinemia del RN.

Behrman, Kliegman, Jenson. Tratado de Pediatra. Nelson. 17 ed. Saunders El Sevier. Espaa, 2004.
 Behrman, Kliegman, Jenson. Tratado de Pediatra. Nelson. 17 ed. Saunders El Sevier. Espaa, 2004.

Elevada incidencia de ictericia nuclear.

IMPORTANCIA

BS > 20mg/dL en RN a trmino.

Neonatos Bajo Peso: Ictericia nuclear 10-12mg/dL

Asfixia
Sndrome de distrs respiratorio
Hipoglucemia
Sepsis
Hemorragias intraventriculares
Meningitis

Recin Nacido
Inmadurez = > Riesgo ictericia nuclear.
 ICTERICIA SECUNDARIA A LACTANCIA NATURAL

Aumento bilirrubina no conjugada Concentracin Mxima

4to-7mo das. 10-27 mg/dL
Tercera semana

Desciende gradualmente.
Persiste 3-10 semanas.

5-b-pregnano-3 20-b-diol
Beta Glucoronidasa
cidos grasos de cadena larga

Inhiben competitivamente
la actividad conjugadora de
Interrupcin de lactancia.
la glucoroniltransferasa.
Aumentar frecuencia de tomas.
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ICTERICIA NUCLEAR (KERNICTERUS)

Sndrome neurolgico secundario a la acumulacin de bilirrubina no

conjugada en las clulas cerebrales.

Valor indeterminado: BI Liposoluble

Tiempo y concentracin Difusin: Captacin por albmina.

20mg/dL Aumenta bilirrubina libre en plasma.
Deterioro barrera Atraviesa.

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 MANIFESTACIONES CLNICAS
2-5 Das 7 das (RNPT)

-Letargia
-Rechazo al alimento

Disminucin de reflejos tendinosos.

Dificultad respiratoria.

Opisttonos.
Abombamiento de la fontanela.
Contracciones faciales y de extremidades.
Llanto agudo.
Espasmos.
Convulsiones.
Brazos extendidos y rgidos en rotacin interna.
Puos apretados.
Behrman, Kliegman, Jenson. Tratado de Pediatra. Nelson. 17 ed. Saunders El Sevier. Espaa, 2004.
 Behrman, Kliegman, Jenson. Tratado de Pediatra. Nelson. 17 ed. Saunders El Sevier. Espaa, 2004.

1er ao:
-Opisttonos
-Rigidez muscular
-Movimientos irregulares
-Convulsiones

2do ao:
-Disminucin de opisttonos y convulsiones
-Aumento de movimientos involuntarios irregulares y rigidez muscular.

3er ao:
-Sndrome neurolgico completo.
Coreoatetosis bilateral
Espasmos musculares involuntarios
Signos extrapiramidales
Convulsiones
Deficiencia mental
Disartria
Hipoacusia
Estrabismo
 ANATOMA PATOLGICA

Superficie cerebral Color amarillo plido.

Bilirrubina no Conjugada:
Cuerpo subtalmico
Hipocampo
reas olfatorias adyacentes
Cuerpos estriados
Tlamo
Globo plido
Putamen
Clivus inferior
Ncleos cerebelosos
Ncleos de los nervios craneales

Prdida de neuronas y Atrofia de sistema de fibras.

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 Diagnstico y Control

LABORATORIOS:
Determinar etiologa
Tipificacin sangre de la madre.
Pruebas de deteccin de anticuerpos autoinmunes.
Tipificacin de sangre RN.
Coombs directa.

BILIRRUBINAS. Hemoglobina
Hematocrito
Recuento hemtico completo
Reticulocitos
Control de peso Frotis
Hidratacin
Uresis
Patrn de defecacin

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 TRATAMIENTO

Independientemente de su etiologa el objetivo es prevenir que la

concentracin sangunea de bilirrubina indirecta alcance niveles
potencialmente neurotxicos.

Lesin neurolgica central.

* Luz Solar *

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FOTOTERAPIA

Reducir ictericia clnica e hiperbilirrubinemia indirecta.

Luz blanca
Azul especial (Bilirrubina libre)
Verde (Bilirrubina ligada a albmina)
Bilirrubina absorbe mximo de luz en
espectro azul.
420-470 nm
Efectos 12-24 horas.
 CONVENCIONAL:

Distancia 15-20cm

INTENSIVA:

Distancia 10-12cm
Luz fluorescente azul especial.
Mayor Superficie Corporal expuesta
Almohada fibra ptica.

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 Bilirrubina en piel absorbe energa lumnica

Fotoisomerizacin
Ismero 4Z, 15E
No conjugado
Bilirrubina 4Z, 15Z nativa Se excreta por bilis
No conjugada
Txica Reaccin reversible

Liminrubina
Reaccin no reversible Ismero estructural no conjugado
Excretado por rin

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INDICACIONES:

Confirmacin de existencia de hiperbilirrubinemia patolgica.

INICIO:

Recin nacido a trmino: 16-18mh/dL.

Prematuros: Niveles de bilirrubina 50-75% de los indicados para

exanguinotransfusin.

Bajo peso: Profilaxis previene hiperbilirrubinemia, reduce el nmero de

exanguinotransfusiones.

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 RN a trmino Fototerapia 1-3 das Concentraciones mximas de
BS equivalen a la mitad de
nios no tratados.

Prematuros 12-24 horas BS disminuye 1-3mg/dL.

Nivel mximo disminuye en 3-
6mg/dL.

Efecto Teraputico:
Energa lumnica emitida.
Superficie cutnea expuesta.
Distancia.
Metabolismo y excrecin de bilirrubina.

DETENER:
BT debajo de percentil 95
BT < 4-5mg/dL

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Vigilar:
-Niveles de bilirrubina Continua
-Anemia Cambio posicin
-Hematocrito Cuidar ojos del nio
-Temperatura

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COMPLICACIONES:

-Deposiciones blandas
-Erupciones cutneas
-Hipertermia
-Deshidratacin

-Sndrome del nio bronceado:

Coloracin marrn griscea oscura
Hiperbilirrubinemia mixta
Hepatopata obstructiva

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 EXANGUINOTRANSFUSIN

Mantener bilirrubina en suero < 20mg/dL.

Aparicin de signos clnicos de ictericia nuclear.

Concentracin de bilirrubina variable.

Elimina:

-Bilirrubina
-Anticuerpos circulantes que alteran a eritrocitos.
-Eritrocitos que pueden sufrir hemlisis.

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 Catter central - Extraccin de volmenes pequeos de sangre del nio
Sustitucin de los mismos con volumen similar.

COMPLETA

Extraccin y sustitucin de un volumen equivalente a dos veces el

volumen sanguneo del paciente.

VIGILAR:

Calcio: Citratos
Potasio: Arrtimias
Glucosa: Hipoglucemia

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Tratamiento para hiperbilirrubinemia en RN a trmino sano.

HORAS CONSIDERO FOTOTx EXANGUINO- EXANGUINO-

FOTOTx TRANSFUSIN TRANSFUSIN
(SI FALLA &
FOTOTx FOTOTx
INTENSIVA) INTENSIVA

<24 - - - -

25-48 >12 >15 >20 >25

49-72 >15 >18 >25 >30

>72 >17 >20 >25 >30

Rudolph CD, Rudolph AM. Pediatra de Rudolph Vol. 1. 21 ed. McGraw Hill/Interamericana. Madrid, 2004.
 Rudolph CD, Rudolph AM. Pediatra de Rudolph Vol. 1. 21 ed. McGraw Hill/Interamericana. Madrid, 2004.

COMPLICACIONES:

Trombocitopenia
Trombosis vena porta
Enterocolitis necrosante
Desequilibrio hidroelectroltico
Infeccin
ALBMINA

A 1g de albmina se unen 8.2 mg de bilirrubina

Administracin de albmina sin sodio

1g/kg
Incrementa eliminacin de bilirrubina
Antes de exanguinotransfusin

Gluconato de Calcio Aplicacin durante exanguinotransfusion.

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FENOBARBITAL

Favorece la conjugacin y la excrecin de bilirrubina.

Limita desarrollo de Ictericia Fisiolgica

Madre: 90mg/24 horas antes del parto.

Nio: 10mg/kg/24horas , al nacer.

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PROTOPORFIRINA ESTNNICA (Sn)

Reduce niveles de bilirrubina.

Inhibe la conversin de la biliverdina en bilirrubina por mediacin

de la hemooxidasa.

COMPLICACIN:
Eritema transitorio (fototerapia)

INMUNOGLOBULINAS
500mg/Kg

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Behrman, Kliegman, Jenson. Tratado de Pediatra. Nelson. 17 ed. Saunders El Sevier. Espaa, 2004.
BIBLIOGRAFA:

-Rudolph CD, Rudolph AM. Pediatra de Rudolph Vol. 1. 21 ed. McGraw

Hill/Interamericana. Madrid, 2004.

-Behrman, Kliegman, Jenson. Tratado de Pediatra. Nelson. 17 ed. Saunders

El Sevier. Espaa, 2004.

-Parodi CJ, Meana JL, Ramos CJ. Ictericia Neonatal: Revisin. Revista de
Posgrado de la VIa Ctedra de Medicina - N 151 Noviembre 2005.

-AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, CLINICAL PRACTICE

GUIDELINE. Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Management of
Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation.
PEDIATRICS Vol. 114 No. 1 July 2004.

-Proyecto ISS-ASCOFAME. Ictericia Neonatal. Guas de Prctica Clnica

Basada en Evidencia.

-Maisels MJ. Neonatal Jaundice. Pediatr. Rev. 2006;27;443-454.