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ESTUDIANTES DEL 12 avo

CICLO DE MEDICINA HUMANA


Cese brusco de la funcin renal, con
o sin oliguria.
Alteracin del medio interno.
Retencin de productos nitrogenados.
Reversible.
Niez:
>50% secundario a glomerulopatas y
sndrome urmico hemoltico.
FASES:
1. Mecanismo primario
1 3 das.
2. Mantenimiento
1 3 semanas.
Puede haber oliguria.
Descenso de la funcin renal.
3. Recuperacin celular y
restablecimiento de la funcin.
Siempre hay poliuria.
Noxa
volumen lumen
tubular
Isqumica Txica reabsorcin Na, Cl.

+ NaCl a mcula
densa +
SRA

Vasoconstriccin

TFG

retencin de H2O y
NaCl
Oliguria
ISQUEMIA

sntesis ATP radicales Activacin de


libres fosfolipasas

ATP celular Dao


mitocondrial Ac. Grasos
libres
bomba Na -
Ca
K
citoplasmtico permeabilidad
Edema celular de membrana
y mitocondrial

Bomba Ca
FSG
resistencia arterial aferente y eferente.
Dao y edema de clula endotelial
vasoconstriccin.
coeficiente de ultrafiltracin.
Edema de clula endotelial.
Obstruccin tubular.
Fuga del filtrado a nivel tubular del
intersticio.
b) Volumen efectivo:
IC
I. heptica.
Sd. Nefrtico.
Sepsis.
Tercer espacio.
c) Vascular:
Trombosis Art. Renal.
Causa mas fcte de IRA en nios < 4
aos.
Gastroenteritis enteroinvasiva: E. Coli
serotipo O157.H7.
Tbn: shiguella, salmonella,
campylobacter y algunos virus.
Lesin endotelial capilar y arteriolar renal.

Trombos intravasculares.

Trombocitopenia.

Anemia microangioptica.
Clnica:
Palidez.
Irritabilidad.
Debilidad.
Letargia.
Oliguria.
Anemia variable con diatesis hemorrgica.
Signos de insuficiencia renal.
Diagnstico:
Anemia de grado variable con
esquistocitos.
Trombopenia.
Microhematuria y proteinuria leve.
Tratamiento:
Dilisis peritoneal.
Trasfusin de hematies y / o
plaquetas.
c) Vascular:
SUH.
Vasculitis.
Glomerulopatias primarias.
Trombosis arteria / vena renal.
c) Vejiga uretra:
Valva uretra posterior.
Estenosis del meato.
Cuerpo extrao.
Catter obstruido.
Principal causa de muerte
INFECCIONES.

Complicaciones:
Arritmias.
Infarto.
Embolia pulmonar.
Historia clnica detallada:
Anamnesis
Examen fsico Minucioso

Generalmente hay una sola


etiologa causal de IRA a
excepcin del Sd. de DMO
donde hay mltiples
etiologas comprometidas
en el desarrollo de la IRA
La FR debe ser interpretada segn la edad del
paciente en el nio y en el RN segn su EG.

Unidad: ml/min/1.73m
TFG = K L / Pcr L = talla (cm)
Pcr = creatinina en plasma

VALORES DE k:
BPN durante el 1er ao de vida 0.33
Term AGA durante el 1er ao de Vida 0.45
Nias y adolescentes 0.55
Nios y adolescentes 0.70
TFG RANGO
(ml/min/1.73 m) (ml/min/1.73 m)

NEONATOS < 34 Sem


2 8 Das 11 11 -15
4 28 Das 20 15 28
30 90 Das 50 40 - 65

NEONATOS > 34 Sem


2 8 Das 39 17 60
4 28 Das 47 26 68
30 90 Das 58 30 86

LACTANTES A ADULTO
1 6 meses 7 39 114
6 12 meses 103 49 157
12 19 meses 127 62 191
2 aos a adulto 127 89 - 165
Creatinina srica
X 100 = % VFG
normal
normal
Creatinina srica de
paciente

VFG (ml/min/1.73 m) = 0.55 (talla


(cm))
Creatinina
FENa = ndices derivados de la fraccin de excrecin de sodio

FENa = (Na orina / Na Plasma) x


100
(Cr orina / Cr plasma)
IFR= ndices de falla renal
IFR = (Na orina x Cr plasma)x 100
(Cr orina )
PRERRENAL RENAL POSTRENAL
Na orina
(mEq/L)
<20 > 40 >40

FENa
<1 >2 >2

IFR
<1 >2 >2
OSMOLARIDAD
URINARIA
> 500 <300 < 400
Cr Orina/ Cr
plasma
> 40 <20 < 20
Urea/Cr plasma
>20 < 10 20 < 10 20
Densidad
urinaria
> 1.015 <1.015 <1.015
Osmolalidad urinaria FENa (%)
VFG Cr (mOsm/Kg H2O)
Edad (ml/min (mg %)
Max Pre Renal Norm Pre renal
/1.73
m2)

Prematuro 14 1.3 450 >300 <300 2a5 <5 >10

RN 21 1.1 800 >400 <300 <1 <2 >3

6 Meses 15 0.2 1200 >500 <300 <1 <1 >2

> 1 ao 96 0.4 1400 >500 <300 <1 <1 >2


adolescente 100 0.8 1400 >500 <300 <1 <1 >2
hemograma:
anemia
normocitica.
Hipocromia
Esquisocitosis
Anemia severa
Trombocitosis (SHU)

Coagulacin
normal
Urea >50 mg/dl
Cr > 0.5 mg/dl (lactantes)
Cr > 0.7 mg/dl (nios)
Cr > 1.2 mg/dl (adolescentes)
Incrementos superiores a 0.3
Hipo o normoNatremia
Hiper o normoKaliemia
Acidosis metablica con Anin
GAP elevado
hiperFosforemia con Hipocalcemia
Hiperuricemia
ASPECTO DENSIDAD P+ y H+ CILINDROS

Aspecto: colurica (GMN)


Rojiza (mioglobinuria, hemoglobinuria)

Densidad elevada (>1.020) (IRA Prerrenal, GMN)


Proteinuria y Hematuria MINIMA (IRA Prerrenal o NTA)
Proteinuria INTENSA o Hematies dismorficos GMN

Cilindros HIALINOS o HIALINOGRANULOSOS IRA Prerrenal


Cilindros GRANULOSOS o HEMATICOS (GMN)
RBC = celulas rojas en sangre
WBC = celulas blancas en sangre
RTE = epitelio tubular renal
ATN = NTA
A veces es difcil diferenciar una insuficiencia renal
crnica en fase terminal (oligoanuria) de una
insuficiencia renal aguda.

RIONES
ANEMIA HIPOCALCEMIA NEUROPATIA PEQUEOS

OSTEODISTROFIA RENAL
Hay varios fracasos renales parenquimatosos que
pueden ENGAAR, porque cursan con U Na y FENa
tan BAJAS que parecen fracasos prerrenales.

Glomerulonefrritis endocapilar postinfecciosa.


Todas las nefropatias pigmentarias
(Rabdomiolisis, Hemolisis, Colestasis)
Nefritis intersticial inmunoalergica por
rifampicina
Rechazo agudo del transplante renal
Esclerodermia
Hipertension vasculorrenal
CILINDROS PATOLOGIA
Hialinos Fracaso renal agudo
funcional
Granulosos y NTA
Cell epiteliales del tbulo
Hemticos GMN o Vasculitis
Leucocitos y piuria Nefropata
Tubulointersticial
Eosinofilicos Nefritis por
hipersensibilidad
Obstrucciones
MORFOLOGIA FORMA TAMAO y dilataciones
Elevacin de los Productos Nitrogenados

1: IRC, IRA, IRC reagudizada?

Riones pequeos
Cre <0,5 mg/dl/d
Cre. previa elevada

Brote IRA sobre


IRC IRA
Enf. IRC
previa
2: IRA por obstruccin de vas?

Ecografa

3: IRA prerrenal o parenquimatosa

Factores prerrenales

Si No

Si Mejoran con No
Tto especfico
IRA GLOMERULAR
Si
O SISTMICA

IRA POR OCLUSIN


Si No
VASCULAR

NEFRITIS TBULO-
INTERSTICIAL Si No
AGUDA

IRA POR CRISTALES


Si No
O DEPSITOS
TUBULARES

NECROSIS
No
TUBULAR AGUDA
AUMENTO DE UREA DISMINUCION DE AUMENTO DE
UREA CREATININA
Sepsis Desnutricin Rabdomiolisis

Hipercatabolismo Insuficiencia heptica Frmacos :


Cimetidina
Hemorragia digestiva Sndrome nefrotico sulfametoxazol

Corticoides

Aporte calrico
excesivo
Deshidratacin

Hipoperfusin renal
Control de las situaciones que se
asocian o agravan la IRA.

Asegurar adecuado GC, Volumen


intravascular, presin de
perfusin, oxigenacin tisular.

Evitar drogas nefrotxicas o


ajustar dosificacin segn
filtracin glomerular
Reposicin del LEC (segn la causa) mediante sangre, agua o
electrolitos.
NaCl 0.9% 10 -20 cc/kg en 30 a 60 min
Sangre total si hay hemorragia

El uso de DIURETICOS debe ser VALORADO puede ?


Precipitar el progreso a dao parenquimatoso. Si se ha
conseguido una volemia adecuado se podra dar:
Furosemida 2 mg/kg EV hasta 4 mg/kg/do

Para aumentar el flujo sanguneo cortical se puede


administrar agentes vasoactivos: DOPAMINA 2 4 ug/kg/min
El de la patologa
causante de la
obstruccin, con
aportes de lquidos y
electrolitos en la etapa
polirica de
desobstruccin
1. Reposo absoluto
2. CFV c/12- 24 horas
3. Manejo de soporte de
lquidos
4. Manejo nutricional
5. Manejo de las
complicaciones
6. terapia de reemplazo?
1. EVITAR LA SOBRECARGA HDRICA
2. El BHE es estricto: Ingresos, Egresos, Diuresis
3. Valorar el peso del paciente
4. Si hay deshidratacin inicial reponer dficit.
5. Reposicin segn perdidas medibles e insensibles con
DEXTROSA 10% SIN ELECTROLITOS.
6. Tratar de convertir: IRA OLIGURICA a NO OLIGURICA (OJO
no mejora la funcin renal ni el pronostico)
7. TTO: Furosemida 1 mg/kg/do aumentando hasta 4 mg/kg
Furosemida Infusin continua 0.1 0.3 mg/kg/h (max = 2)
Manitol 0.5 1 gr/kg/do en infusion de 30 min (indicado en
IRA postcirugia, hemoglobinuria masiva y en lisis tumoral)
1. Aporte calrico adecuado: 60 100 Kcal/kg/da en base a
carbohidratos y lpidos.
2. Restriccin proteica: 0.5 gr/Kg/d (clearence de Cr < 10)
1 gr/Kg/d (clearence de Cr > 10)
3. Aportes mnimos de K y P. No administrar Mg suplementario
4. Aportes mnimos de Volumen
5. Si el paciente no tolera VO utilizar nutricin parenteral.
Valor normal

Sodio Potasio Calcio fosforo Urea y Acido


Creatinina rico
la Hiponatremia es dilucional y su correccin depende de la
restriccin hdrica.
Si la hiponatremia es severa (< 120 mEq/l) o da sntomas:
letargia, irritabilidad, convulsiones debe ser corregida con
NaCl 3% EV en 60 a 120 minutos (evitar correccin rpida o
mayor a 0.5 mEq/L/Hora).

tto es peligroso en pacientes con sobrecarga hdrica (ICC, HTA)


y solo se debe iniciar hasta que se inicie la DIALISIS
CONSIDERAR ANTES: DIURESIS Y CAMBIOS EN EL EKG

1. Restriccin de potasio a la dieta y soluciones parenterales.

2. Redistribucin del potasio, sin modificacin del potasio total:


a) Bicarbonato de Na 8.4%, 0.5 1 mEq/Kg/do, c/30-60 min
b) Gluconato de Calcio 10% 1-2 cc/kg/do, c/6-8 h EV
c) Dextrosa 0.5 1 gr/kg + 1 unidad de Insulina (x c/4gr de
Glucosa) c/10-30 min EV
d) Nebulizacion con Salbutamol 0.15 mg/kg/do

3. Disminucin del potasio del organismo:


Kayexalate 0.5-1 gr/kg/do VO o rectal
CONSIDERAR ANTES: DIURESIS Y CAMBIOS EN EL EKG

Ojo: ondas T picudas en el EKG hiperpolarizacin de


las membranas realizar terapia agresiva
Hipocalcemia secundaria a:
La resistencia de la PTH,
Disminucin de 1.25 dihidroxi-D3 y
Menor absorcin de calcio

Hiperfosfatemia:
No retrasar la dialisis
Administrar Bicarbonato si:
Si es severa (pH < 7.2 o HCO3 < 12 mEq/L) o
Contribuye a la hiperkalemia

Dar la mitad de lo calculado en 2horas


La otra mitad darlo en 16 horas siguientes.
Mecanismo esencial es la hipervolemia

Administrar :
Furosemida 2-5 mg/kg/do EV. Si hay respuesta
continuar similar dosis c/6-8h.
Si no hay respuesta dar:
Captopril 1-2 mg/kg/dia, c/6-8h
Enalapril 0.1 0.5 mg/kg/dia, c/12-24h
Nifedipino 0.1-0.9 mg/kg/do, c/6-8h
Propanolol 0.5 -2 mg/kg/do, c/8h
Nitroprusiato de sodio 0.5 -1 ug/kg/min, IC
Hidralazina 0.5 -2 mg/kg/do, c/6-12 h
Tratamiento sintomtico dejar PRN

Administrar medicamento pero corregir causa:


Lorazepam 0.1- 0.25 mg/kg EV (mx. 4 mg)
Diazepam 0.2- 0.5 mg/kg EV
Difenilhidantoina 15- 20 mg/kg
Fenobarbital 15- 20 mg/kg EV

Administrar antibitico de excrecin renal segn la


depuracin de Creatinina
Indicaciones:
Sobrecarga de volumen con signos de HTA y/o EAP
REFRACTARIO a tto diurtico o asociada ICC.
HIPERPOTASEMIA persistente. (>7 mEq/L)
ACIDOSIS METABOLICA GRAVE (pH > 7.2 o HCO3
< 12 mEq/L) que no responde a tto Medico.
Sntomas NEUROLOGICOS (alteracin de estado
mental, convulsiones).
BUN en sangre > 100-150 mg/dl (o un nivel inferior
pero de ascenso rpido) o sintomatica: temblores,
vomitos, compromiso sensorial.
Desequilibrio Calcio/fosforo con TETANIA HIPOCALCEMICA.
Tipos:
Hemodilisis Intermitente
(til en pacientes estables
hemodinmicamente).
Dilisis peritoneal (IRA en
neonatos y lactantes Mayores)
Hemofiltracin.
Prerenal
20-52%
IRA O
Neoplasia maligna
Tasa de 49%
Mortalidad
NTA generales IRA O
45-50% Sin neoplasia
0%

NTA UCI
54-80%

NTI GNA Vasculitis


0-37% 19-27% 6-50%