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ENFOQUE

DEL
PACIENTE
CON DOLOR
ABDOMINAL

ESTUDIANTE : MIANO ROSAS


INGRID GABRIELA
DOCENTE: Dr. LOZANO
HONORES.
GENERALIDADES DEL DOLOR ABDOMINAL
SOMTICO

DEFINICIN Puede
ser:
VISCERAL

Sntoma habitual e DIFERIDO


inespecfico de muchos
procesos, tanto Intra/Extra
abdominales.
EPIDEMIOLOGA
CLASIFICACIN
CLASIFICACIN ABDOMENAGUDO ABDOMENAGUDO
MEDICO(AAM) QUIRRGICO(AAQ)
Conjunto de Cuadro Clnico
Concepto Enfermedades muy caracterizado por Dolor
variadas que tienen St Abdominal de etiologa
Agudo: <7 predominantemente imprecisa, SinAntecedente
Crnica abdominales con menos Similares Previos y que
das de 7 das de evolucin y tiene una evolucin mayor
que no requieren de a 6 hs con un rpido y
tratamiento quirrgico marcado deterioro del
Dolor estado general del
abdominal Dolor paciente.
Dolor
agudo abdominal
quirrgico: agudo no abdominal Prevalencia 5%deloscasos 95%deloscasos

Abdomen quirrgico: crnico:


Gastroenteritis,Dolores Apendicitis, Peritonitis,
agudo. Principales Ginecolgicos, Colecistitis, Salpingitis,
Rpida ,precede al Causas Clicos Biliares, leoFuncionaloMecnico,
dolor a la palpacin, Clicos Intestinales y Desgarro Vascular o de
vmito, nuseas, localizado con defensa, ureterales VsceraMaciza,Embarazo
fiebre, anorexia, evolucin lenta (> 48 Ectpico (roto), Vlvulos,
distensin abdominal, horas) y con historia de Traumatismos,
ausencia de expulsin misma sintomatologa postquirrgicas,etc.
de heces y gases. Los anterior, sugiere estudio y
signos de seguimiento ambulatorio
Peritonitis.Fiebre,
ETIOLOGA
DOLOR ABDOMINAL DE ORIGEN
INTRAPERITONEAL
INFLAMATORIA
S
PERITONEALES

PERITONITIS BACTERIANA
Primaria: Diseminacin de bacterias en la cavidad
peritoneal.
Ejem: Peritonitis bacterianas espontaneo.
Pctes cirrticos
Ascitis por HTPortal, Gradiente Albmina
plasmtica-Albmina Peritoneal > 1.1.
Sintomas: Fiebre, dolor abdominal, deterioro de la fx.
renal o heptica, encefalopata o leucocitosis no
explicada.
Dx= Paracentesis : PMN en lquido asctico es
>250/mm3 y cultivo +
Secundaria: Perforacin de una vscera hueca en la
cavidad abdominal, polimicrobiana.
Cuadro agudo e intenso. Signos: dolor a la
palpacin profunda, signo del rebote y rigidez
abdominal. No hay ruidos hidroaereos.
Terciaria: Infeccin persistente, causa Tto. Quirrgico de
peritonitis grave.
LUPUS ERIMATOSO SISTEMICO: Asocia a peritonitis
lpica. Distensin y signos peritoneales acompaada por
ascitis. Examen exudado (Gradiente Albmina
plasmtica-Albmina Peritoneal <1.1)
FIEBRE MEDITERRANEA FAMILIAR: Enf. Hereditaria
caracterizada por peritonitis inflamatoria recurrente
INFLAMATORIA
VSCERAS SLIDAS
S
PERFORACIN DE VSCERAS HUECAS: PANCREATITIS
APENDICITIS COLECISTITIS DIVERTICULOS LCERA AGUDA:
AGUDA AGUDA COLNICOS: PEPTICA:
Obstruccin de Complicacin Se forman en Asocia a inf. Dolor abdominal
la luz y la aguda de la todo el Helicobacter localizado en
distensin de litiasis colon(+ pylori o uso de epigastrio que se
la pared del vesicular. sigmoidea) aspirina y irradia a Hipocondrio
apndice, y se 90% : se produce por otros AINES. Der. o hacia ambos
percibe en el Impactacin perforacin de Se presenta de Hipocondrios y
epigastrio. de un clculo la serosa del forma Espalda en Cinturn.
Localiza en en el cuello de divertculo. brusca(abdom inflamacin
fosa iliaca la vescula. Afecta a >40 en agudo) con perilobular y del
derecha(punt 10% alitisicas aos. Cuadro signos de tejido graso
o de Mc localizado o peritonitis. peripancreatico. En
Burney), generalizado. casos graves el
intensa y parnquima se
contractura necrosa.
muscular Litiasis coledociana
localizada. y etanol son factores
asociados 70-80%.
MESENTERIO
Adenitis mesentrica: Infl. Gl. Linfticos intraabdominales o
retroperitoneales.
PELVIS
EIP: Infeccin del aparato genital superior.
MECNICAS HEMOPERITONEO ISQUMICA TRAUMATICA
S S
Isquemia
Visceras huecas: Aneurisma visceral o mesentrica
de la aorta con oclusiva y no
Obst. ruptura. oclusiva. Traumatismo
intestinal(neoplasia cerrado o
s, bridas, ileo biliar). Embarazo ectpico penetrante
Obst. Biliar(clculo roto Hernias
neoplasia). estrangulada
Visceras solidas Ruptura del bazo.
Hepatomegalia Vasculitis
congestiva
DOLOR ABDOMINAL DE ORIGEN
EXTRAPERITONEAL

Torcicas: Genitourinarios
Metablicas: Neurogenicas
Neumona Pielonefritis
aguda: Dolor aguda
abdominal Clico Renal Acidosis Herpes zster.
concomitante. Infarto Renal metablica. Comprensin
Nios y Porfiria aguda de races
ancianos. R. intermitente. nerviosas D4-
superior e irradia D12.
Insuf.
al hombro o la
R.infraclavicular. Suprarrenal
Embolia del aguda
pulmn.
ICC.
1. DOLOR ORIGINADO EN EL

ETIOLOGA ABDOMEN
Inflamacin del peritoneo parietal:
Dolor constante y sordo, bien localizado.
Intensidad depende del tipo y la cantidad del material a
la que estn expuestas.
Dolor invariable por la presin o cambios de la
tensin del peritoneo.
Espasmo reflejo tnico de los msculos del abd, en
el segmento corporal afectado.
Obstruccin de vsceras huecas.
Dolor intermitente , o clico, mal localizado.
Obst. Intestinal : Inicio dolor periumbilical o supraimbulical
intermitente poco localizado. X estrangulacin, propaga a la
zona inf. de l regin lumbar. Colon, es menos intenso, zona
infraumbilical .
Obst. del rbol biliar, dolor constante y no clico. Vescula
biliar :dolor en CSD, irradia a la regin posterior derecha del
torx. Coldoco, dolor epigstrico, irradia a la zona superior
de r. lumbar.
Obst. De vejiga: Dolor poco intenso y sordo en la regin
suprapbica. Seg. Intravesicular del urter: dolor intenso
suprapubico y del flanco que irradia hacia el pene, escroto y la
Trastornos vasculares
cara interna del muslo. Unin uteroplvica, dolor ngulo
Embolia o la trombosis de la a. mesentrica
costovertebral.
superior o la rotura del aneurisma artica
abdominal: Dolor intenso y difuso o clico leve durante
3 d.a del colapso vascular. Hiperperistaltismo.
Pared abdominal
Sordo y continuo. Espasmo muscular tras
2.DOLOR IRRADIADO EN LA ENF.
ABDOMINALES
MANEJO DEL DOLOR ABDOMINAL
ADECUADA HISTORIA
CLNICA
I. ANAMNESIS 2.Caractersticas frecuentes segn grupo
etareo.
1. Antecedentes personales
Alergias medicamentosas, hbitos txicos.
Patologas conocidas: nos pueden orientar al
diagnstico de sospecha.
Colelitiasis: colecistitis, colangitis,
pancreatitis.
Diverticulosis: diverticulitis.
Ciruga abdominal: obstruccin intestinal,
vlvulo.
Hernias: obstruccin intestinal.
Inmovilidad: pseudoobstruccin intestinal.
Estreimiento: vlvulo colnico.
Patologa cardiovascular: IAM, TEP,
isquemia mesentrica.
MANEJO DEL DOLOR ABDOMINAL
ANAMNESIS
3.Localizacin del dolor
ANAMNESIS
4.Forma de instauracin del dolor:

Inicio Inicio Inicio


Sbito. Rpida. Gradual.
ANAMNESIS
5.Caractersticas del dolor:
Constante
+ irritacin peritoneal Colecistitis, pancreatitis, isquemia
mesentrica.
++ intenso, que no cede con ninguna maniobra y que se
acompaa de un estado general grave isquemia intestinal,
diseccin artica o pancreatitis.
Clico
afectacin de vsceras huecas trombosis mesentrica,
6.Irradiacin obstruccin
del dolor:intestinal u otras patologas relacionadas con vsceras
huecas
Patologa del tracto biliar Escpula
derecha.
Patologa pancretica Directamente a
espalda en cinturn.
Patologa hepatobiliar Hombro
derecho.
Patologa renoureteral Fosa ilaca y
genitales.
ANAMNESIS La presencia de fiebre > 39
ante un dolor abdominal agudo de
7.Sintomas acompaantes: inicio sugiere afeccin
extrabdominal (neumona,
infeccin urinaria, etc.)
Vmitos Gastroenteritis, colecistitis, pancreatitis o apendicitis.

Fiebre o Proceso sptico intraabdominal.Diverticulitis, apendicitis,


hipotermia pancreatitis, o colecistitis
Peritonitis, colangitis. Nuseas, vmitos Colecistitis, pancreatitis,
Escalofros obstruccin intestinal, isquemia mesentrica, ulcus pptico.

Diarrea Isquemia mesentrica, pseudoobstruccin intestinal.

Estreimien Pseudoobstruccin intestinal.


to
Prdida de Trombosis mesentrica, ulcus pptico.
peso
Cuadro Aneurisma, colecistitis, colangitis.
confusional
Disnea, tos Neumona. Fibrilacin auricular Trombosis mesentrica.
y fiebre
Sntomas Clico renoureteral, pielonefritis.
miccionales
Flujo Embarazo ectpico, enfermedad plvica inflamatoria.
vaginal
EXPLORACIN FSICA
1. ESTADO GENERAL

Valorar capacidad Grado de Posicin adoptada


Determinar FC ,
del sujeto para hidratacin, por el sujeto, su
FR, P.A, T y pulsos
responder a las coloracin de piel y actitud y la
arteriales (amplitud
preguntas y el nivel mucosas (palidez, sensacin de
y frecuencia).
de conciencia. ictericia, cianosis). enfermedad.

Ausencia de
Hipotensin
fiebre y
+
Normotermi Hipotensin taquicardia
obnubilaci Hipotensin
ay +
n + dolor + fiebre +
bradicardia taquicardia Apendicitis,
de espalda ictericia
Necrosis Shock, colecistitis,
colangitis.
intestinal. hemorragia. obstruccin
Aneurisma
de intestino
Ao.
delgado.
EXPLORACIN FSICA
2. EXPLORACIN ABDOMINAL

Inspeccin : Valorar la actitud del Auscultacin abdominal: Permite


paciente, la inmovilidad y la detectar anomalas de los
respiracin superficial, tpicos del movimientos peristlticos intestinales
abdomen agudo. y de los pulsos arteriales:
La existencia de cicatrices de Peristaltismo ausente.
laparotomas previas. Peristaltismo aumentado
Signos externos de procesos Ruidos hidroareos o borborigmos
infecciosos y traumticos Ruidos metlicos
Distensin abdominal
Soplos arteriales
Peristaltismo visible o de lucha
Lesiones erupciones cutneas
Circulacin colateral
Palpacin abdominal:
Sistemtica, comenzando lo ms lejos posible de la zona dolorosa.
Valoraremos la tensin del abdomen (ascitis a tensin), y la presencia de masas o organomegalias.
BALLANCE Matidez fija a la Percusin de Irritacin Peritoneal
SIGNO DESCRIPCIN PATOLOGA
Flanco Izq. y Matidez Mvil
AARON Dolor En Epigastrio cuando se Apendicitis en el Flanco Der.
comprime el Punto de Mac (desaparece con los cambios
Burney de posicin del paciente)
MAC Dolor Agudo que se presenta Apendicitis JOBERT Ausencia de Matidez Heptica a Perforacin de
BURNEY cuando se comprime dicho punto la Percusin (reemplazada por Vscera Hueca (con
timpanismo) Neumoperitoneo)
(unin de los 2/3 int. con el 1/3
ext. de la arcada femoral) MURPHY Interrupcin de la Inspiracin Colecistitis
BLUMBER Dolor localizado a la Irritacin Profunda al comprimir el punto
G Descompresin brusca Peritoneal Cstico con maniobra de Murphy
(sensibilidad de rebote) (por
KEHR Dolor Abdominal Irradiado al Litiasis Renal;
Apendicitis)
Hombro Izq. Embarazo Ectpico;
ROVSING Dolor en Fosa Ilaca Der. cuando Irritacin Ruptura Esplnica
se presiona la Fosa y el Flanco Peritoneal
Izquierdo (por CULLEN Presencia de Equimosis Hemoperitoneo;
Apendicitis) alrededor del Ombligo Pancreatitis y/o
Embarazo Ectpico
MARKLE Aparicin de Dolor Irritacin
(Choque Abdominal tras dejar caer Peritoneal GREY Presencia de Equimosis a nivel Hemoperitoneo;
del Taln) bruscamente los talones TURNER de los Flancos Panceatitis
sobre el suelo, luego de
ROMBREG Dolor desde la cara interna Hernia Obturadora
haberse parado en puntas de HOWSHIP del muslo hasta la rodilla Encarcelada
pie
Es fundamental la exploracin genital y de los orificios herniarios sistemticamente.
La palpacin de una masa abdominal pulstil dolorosa aneurisma de aorta abdominal.
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
ANALITICA
Hemograma
Electrocardiograma:

Anemia (hemoperitoneo), leucocitos y Fundamental para descartar IAM en dolor


desviacin a la izquierda (procesos inflamatorios epigstricos, fundamentalmente en pacientes
e infecciosos, leucopenia (sepsis) y ancianos y diabticos, y cualquier paciente con
importantes factores de riesgo cardiovascular.
plaquetopenia (sepsis, hiperesplenismo).
Bioqumica Radiologa:
glucemia, urea y creatinina (para valorar la
repercusin renal), electrolitos (en casos de RX Trax postero-anterior y lateral condensacin
obstruccin intestinal), amilasemia (sospecha pulmonar (neumona, derrame pleural),
de pancreatitis, 3x valor normal), LDH y GOT neumoperitoneo (perforacin de vscera hueca),
(colecistitis aguda), bilirrubina (ictericia deformidad diafragmtica (traumatismo abdominal),
obstructiva, colangitis), T y CK-MB (sospecha elevacin diafragmtica (absceso subfrnico,
de IAM). pancreatitis).
Coagulacin RX simple de abdomen ausencia de la lnea del
enfermos anticoagulados, sepsis, CID. Preoperatorio psoas derecha (apendicitis aguda), imagen en
grano de caf (vlvulo), ausencia de aire en
Analtica de orina determinados tramos intestinales (obstruccin
hematuria (clico renoureteral), piuria intestinal), dilatacin de asas (obstruccin
(infeccin urinaria), amilasuria (pancreatitis). intestinal), cuerposextraos.
Gasometra venosa pancreatitis, obstruccin RX simple en bipedestacin se realiza sobre
intestinal, isquemia mesentrica. todo para confirmar obstruccin intestinal,
Test de embarazo ( si posibilidad de gestacin) mediante la visualizacin de niveles hidroareos.
RX simple en decbito lateral izquierdo detecta
Ecografa abdominal:
Permite evaluar el abdomen siempre que no haya mucho aire intraluminal, de ah
que no sea til en la valoracin pancretica.
Es til para detectar patologa biliar (colecistitis aguda, coledocolitiasis,
colecistopancreatitis), patologa renal (cuadros obstructivos, hidronefrosis), y para
detectar la presencia de lquido libre.

Tomografia axial computarizada (TAC):


Traumatismos abdominales, sospecha de patologa artica, isquemia mesentrica,
pancreatitis grave, patologa retroperitoneal, obstruccin intestinal.
se realiza fundamentalmente cuando la ecografa abdominal deja dudas
diagnsticas.
Laparoscopia
diagnstico y manejo de la apendicitis aguda, en el tratamiento de la colecistitis
aguda y en algunas condiciones ginecolgicas como el embarazo ectpico.

Paracentesis
Descartar peritonitis bacteriano espontnea.
Enema opaco, angiografa, paracentesis diagnstica, puncin-
lavado peritoneal, endoscopia digestiva alta y baja.
Estabilidad
ABORDAJE DEL PTE DOLOR hemodinmica

ABDOMINAL

CRITERIOS DE GRAVEDAD EN LA
EXPLORACION ABDOMINAL
Frecuencia respiratoria > 30
< 10 r.p.m.
Ausencia o asimetra de pulsos
perifricos.
Disminucin del nivel de
conciencia.
Signos de hipoperfusin en piel
y mucosas.
Distensin abdominal.
Hematomas o heridas.
1 2 Ruidos de lucha o silencio
abdominal.
Duracin > 6 horas.
Presencia de masa pulstil.
TRATAMIENTO
PACIENTE ESTABLE
PACIENTE INESTABLE
Realizar historia clnica.
Canalizar dos vas venosas perifricas. Solicitar EKG si se trata de un dolor en
Monitorizacin, oxigenoterapia, y realizacin de hemiabdomen superior, sobre todo en
pacientes ancianos, diabticos, o con factores
EKG completo.
de riesgo cardiovascular.
Realizar exploracin abdominal inicial.
Dieta absoluta.
Extraer muestras de sangre y orina hemograma, Colocacin de SNG (si hay distensin abdominal
bioqumica (incluyendo CK, CKMB, amilasa, GOT y
o sospecha de obstruccin)
LDH), coagulacin, gasometra venosa, sedimento y
Canalizar una va venosa perifrica.
amilasuria, y pruebas cruzadas con sangre en
previsin. Extraer muestras de sangre y orina, segn la
Colocacin de sonda nasogstrica + dieta absoluta sospecha diagnstica. No olvidar la realizacin
+ sonda vesical. de un test de embarazo ante la sospecha de
Realizacin de ECO Abdomen de urgencias (porttil patologa ginecolgica.
Si no es estrictamente necesario, no se
si es posible).
Analgesia es recomendable en estos pacientes la administrar analgesia hasta que no tengamos
un diagnstico o haya habido una valoracin
administracin de frmacos para aliviar el estado
por el especialista de guardia.
general, sin llegar a una sedacin profunda que
Posteriormente se solicitarn las exploraciones
pudiera enmascarar el cuadro clnico (ketorolaco,
meperidina, etc.). El paciente debe ser valorado por complementarias necesarias en funcin de la
el cirujano de guardia ante la menor duda de sospecha diagnstica y de los resultados de las
indicacin quirrgica. exploraciones previas.
1
2
MANEJO DEL ABDOMEN AGUDO

Hospitalizacin
Sonda Nasogstrica. Para examinar el contenido gstrico y descartar
hemorragia digestiva alta o xtasis gstrica prolongada.
Sonda vesical. Para medicin de diuresis.
Cateterismo Venoso. Para tomar la presin venosa central y administracin de
lquidos, hidratacin y/o transfusiones.
Antibioticoterapia de amplio espectro.
Control seriado del examen fsico del abdomen por un mismo equipo mdico
quirrgico.
Control seriado de las funciones vitales.
Una vez compensado el paciente proceder a realizar los exmenes auxiliares.
Laparotoma.