ABDOMENUL ACUT

DR. BUDUSAN ANCA

?
 Distensie
abdominala

varsaturi

Lipsa
febra tranzitului
 CEA MAI FRECVENT CAUZ
DE ABDOMEN ACUT LA COPII
FRECVENTA MAXIMA INTRE 4-
14 ANI
RARA LA SUGARI SI COPII MICI

APENDICITA
ACUTA
Coprolit / hiperplazia foliculilor

Obstructia lumenului apendicular

cresterea presiunii intraluminale

Proliferare bacteriana edem, ulcerarea

mucoasei
Translocarea bacteriana obstructie
venoasa
tromboza arteriala
modificari inflamatorii

gangrena
Apendicita acuta flegmonoasa cu coprolit
in lumen
Prezentare clinic

modificarea starii
generale
febra / subfebrilitati
tahicardie
cefalee
durere abdominala
greata, varsaturi
inapetenta
constipatie / diaree
 Durerea
- localizarevariabila in functie
de pozitia apendicelui abdominala
- initial difuza in regiunea
periombilicala / epigastru, ulterior
se localizeaza in fosa iliaca
dreapta
Durerea provocata:
- creste progresiv in intensitate

- este accentuata de mers si de - durere in punctul McBurney

eforturi fizice
- semnul Rowsing pozitiv

- semnul Blumberg pozitiv

 Poziie antalgic
Examen
Abdomen retractat, imobil peritonita obiectiv
Distensie abdominala- ocluzie paralitica
Hiperestezie cutanata in fosa iliaca
dreapta

Aparare musculara localizat

Flectarea coapsei pe bazin la palparea
fosei ilace drepte

Contractur muscular generalizat

 Diagnostic
Limfadenita mezenterica diferential
Parazitoze digestive
Gastroenterita acuta
Hepatita acuta, pneumopatia dreapta
Cetoacidoza diabetica
Boala Crohn
Diverticul Meckel complicat - diverticulita
Infectii urinare, colica renala, litiaza renoureterala
Chist ovarian, folicul ovarian rupt, menarha,
Salpingita, sarcina EU, torsiune de anexa
 Dificulti diagnostice la copilul
mic
0-2 ani
Afeciune rar la aceasta varsta, obstructia
apendiculara se produce mai putin frecvent

Anamnez dificil, lipsa de comunicare cu

pacientul

Diagnostic diferenial bogat,

afectiuni cu tablou clinic asemanator
 Ecografia
abdominala
Examinari de laborator
Hemoleucograma:
-leucocitoza cu predominenta neutrofilelor
Examen de urina
Probe hepatice
Probe inflamatorii - PCR
Glicemie
Examen de scaun
Tratament chirurgical

Apendicectomia
clasica
Apendicectomia
laparoscopica
Evolutie, prognostic
Morbiditate si
mortalitate crescuta in
grupa de varsta 0-2 ani
Blocul apendicular forma particulara de
peritonita localizata

Aprarea organismului > virulenta

germenilor

Aderente apendice epiploon + organe din

jur

Evolutie

rezorbtie
abces apendicular fistulizare

peritonita
Examenul obiectiv
De urmrit:
Examenul local: clinic
- dimensiunile, fluctuenta
- formatiune tumoral in blocului
fosa iliac dr. - febra + ecografic
- slab delimitat
- dureroas paraclinic
- uneori se palpeaza doar pe - VSH, fibrinogen,
masa de operatii, in hemoleucograma
analgosedare
Tratament blocul apendicular
necomplicat
NU se intervine chirurgical
- repaus la pat
- regim hidric
- pung cu ghea fosa iliac
dreapt
- antibioterapie
Apendicectomie ulterioara

Laparotomie indicatii: blocul

complicat
- Abcedarea blocului, fistulizare
DIVERTICULUL MECKEL

persistenta
ductului omfalo-
enteric

cea mai comun

anomalie
congenital a
intestinului
subire
embriolog
ie Fistula entero-
ombilicala
Diverticului Meckel
Fistula oarba
ombilicala
Enterochistomul
Bride fibroase intre
intestin si regiunea
ombilicala
 Frecvena regula lui 2
(clinica Mayo)

2% din populaie
2 feet ( 60 cm) de la valva ileocecal
2 inches ( 5 cm ) lungime
2% simptomatici
Cel mai frecvent se manifesta pana la varsta de 2 ani
2x mai frecvente complicaiile la sexul masculin
Anatomie patologic
n ductul omfalo-enteric sunt celule embrionare
pluripotente care se pot diferenia in diferite
esuturi:

62% mucoas gastric

6% esut pancreatic
5% esut pancreatic+gastric
2% mucoas jejunal
2% glande Brunner
2% muc. gastric +duodenal
Rar: muc. colonic, rectal, endometrial i esut
hepatobiliar
 Cauza: ulcerul
hemoragia
diverticular produs prin
actiunea HCl secretat
de epiteliul ectopic
gastric

Manifestari clinice:
hemoragie digestiva
inferioara / hemoragii
mici, insesizabile,
semne de anemie:
oboseala, paloare,
fatigabilitate, dureri
abdominale
Complicatii ocluzive
- volvulus al diverticulului
- volvulus ileal
- invaginatia
- hernia inghinala Littre
Diverticulita Meckel
Clinic nu poate fi
deosebit de
apendicit,
exprimndu-se prin
dureri abdominale,
greata, varsaturi
Complicatie : peritonita
prin perforatie
 Radiologic prin scintigrafie cu Tc
99 care este fixat de mucoasa Explorari
gastric ectopic- singura
investigaie paraclinic care paraclinice
poate sugera prezena unui
diverticul Meckel; scintigrafia
este indicat n prima zi de
sngerare

Ocazional diagnosticat prin

clism baritat
Diagnostic intraoperator cu
ocazia laparotomiei, prin
controlul ileonului terminal
Laparoscopia poate servi att
ca instrument diagnostic, ct i
terapeutic.
 Tratamen
t

Diverticulectomie+ enterorafie (rezecie

cuneiform care ndeprteaz baza
diverticolului)
Enterectomie segmentar dac exist ulcer
peridiverticular
Un diverticul necomplicat descoperit accidental
la o laparotomie pentru alt patologie se va
extirpa (controversa)
 Enterocolita
ulceronecrotic
Form sever de
enterocolit, specific
perioadei de nn
multiple perforaii
intestinale, peritonit
generalizat, MSOF, soc
septic
Frecven mare la prematur
90%
? Tulburri ischemice,
imaturitatea tubului digestiv
Mortalitate crescut
diagnostic

Distensie abdominal
Eritemul edemul peretelui
abdominal perforatie Tromocitopenie
intestinala Acidoz metabolic
Vrsturi, scaun cu sange
Apnee, bradicardie, Rx: pneumatoz
instabilitate termic intestinal,
pneumoperitoneu
 tratament

Medical
Alimentaie parenteral
Antibioterapie
Susinerea funciilor
vitale
Decompresia tractului
gastrointestinal Chirurgical pt stadiul III
Rezecie cu anastomoz
ileostom
 Peritonita
Complicaie a ileusului
meconial fibroza chistic
meconial
AR
Nu este patognomonic
pentru FCP
Meconiu foarte vascos,
bogat in proteine, datorat
deficitului pancreatic
exocrin, care produce
obstructia ileonului distal
Simptomele se dezvolta in
primele 24 ore dup
natere
Peritonita chimica, ulterior
bacteriana
 Distensie abdominal, Diagnost
edemul, eritemul peretelui
abdominal, lipsa eliminrii ictratam
meconiului, varsaturi ent
Eco antenatal: anse
dilatate, calcificri
intraperitoneale, ascit

Rx abdominal : anse
dilatate, multiple nivele
hidroaerice,
pneumoperitoneu, formarea
unui pseudochist

Tratament chirurgical
CORPII STRAINI DIGESTIVI
Ingestia de corpi straini o patologie frecventa in practica
medicala si o cauza importanta de morbiditate si
mortalitate infantila
- ingestie accidentala
- ingestie voluntara
70% din cazuri copii cu varsta mai mica de 6 ani
Frecvena cea mai mare: intre 18 si 48 luni
Complicaii: obstructive, infecioase, hemoragice,
Pot reprezenta prima manifestare a unor tulburari
nervoase, neurologice
Corpii straini esofagieni
Esofagul un tub
muscular
Cel mai ingust
segment: esofagul
superior (80% dintre
corpii straini se vor opri
aici)
Monede, oase de peste,
obiecte mici, baterii,
magneti
Complicatii ale C. S. retentionati la nivelul
esofagului
Disfagie cronica
Hematemeza
Tuse, stridor
Pneumonie de aspiratie
Atelectazie lobara
Perforarea esofagului, mediastinita
Pseudodiverticul esofagian
Fistula eso-traheala
Fistula aorto-esofageala
Stricturi esofagiene
deces
Corpii straini gastro-intestinali
Marea majoritate a
c.s. nu sunt
retentionati la
nivelul esofagului
si paseaza tubul
digestiv
Canalul piloric,
valva ileo-cecala -
Complicatii:
eroziune,
perforatia
viscerelor,
tratament
Marea majoritate a corpilor ingerati se vor elimina
spontan; pacientul este urmarit clinic si radiologic
Endoscopie digestiva superioara pt cei retentionati
la nivelul stomacului
Laparotomie pentru cei care sunt retentionati la
nivelul intestinului subtire, se evita enterotomia,
enterorafia pt cazurile necomplicate
 SINDROMUL OCLUZIV
LA SUGAR Si COPIL

cauz frecvent de adresabilitate la medic

la vrsta de sugar si copil mic

mortalitate crescuta in caz de diagnostic

tardiv
succesultratamentului depinde de
precocitatea dignosticului i tratamentului
Clasificare dup localizare

ocluzii nalte localizate la nivelul stomacului,

duodenului i jejunului (pana la unghiul lui Treitz)

ocluzii joase ileon si colon

 Semne
clinice

Distensia abdominala
Durerea abdominal lipsete n ocluziile nalte

Vrsturile Oprirea tranzitului pentru materii

fecale i gaze
- apar precoce n ocluziile
nalte, mai tardiv n cele
joase - un semn tardiv n obstruciile nalte, n
care pacientul mai poate elimina unul
- vrstur alimentar/ sau sau chiar mai multe scaune din
bilioas, dac obstrucia segmentul de tub digestiv inferior
este sub ampula lui Vater zonei de obstrucie, putnd produce
un tablou clinic neltor.
 Examenul clinic
La inspecie:
- abdomen: escavat/destins
- unde peristaltice sau
antiperistaltice pe suprafaa
abdomenului
- cicatrici operatorii
- edemul, eritemul peretelui
abdominal (nou-nascut)
La percuie: timpanism n
obstruciile joase, cu abdomen
destins i coninut ridicat de gaze
La palpare: uneori se pune n
eviden tumora de invaginaie /
greu de efectuat datorit
coninutului ridicat de gaze n
intestin
La auscultaie: borborisme sau
sileniu abdominal n cazurile
prezentate tardiv
Tueul rectal: ampul goal n
obstruciile joase/ materii fecale
n cele nalte/sange cu
mucozitati in invaginatie
 DIAGNOSTIC IMAGISTIC

radiografia abdominala simpla este suficienta

sa ne puna in evidenta tabloul tipic al ocluziei,cu
nivele hidroaerice. Ea este concludenta insa doar
daca bolnavul poate sta in ortostatism pentru
efectuarea ei. Pt nn aflat in incubator: incidenta
cu raza laterala
ecografia abdominala
irigografia (clisma cu substanta de
contrast)
TRATAMENTUL
-Reechilibrarea hidroelectrolitica si
metabolica folosind ser fiziologic, glucoza si
solutii de electroliti.

-Decompresiunea abdominala -folosind sonde

de aspiratie nazo-gastrica.

-Tratamentul cauzei : sectionarea bridelor,

dezinvaginare, devolvulare etc.

-Profilaxia recidivelor: lavajul peritoneal,

indepartarea aderentelor formate intre anse
datorita unor interventii chirurgicale anterioare.
 VOLVULUS ACUT

rsucirea intestinului n jurul propriului mezenter, cel mai frecvent

n sens orar i apare la un pacient cu malrotaie, datorit lipsei de
acolare a intestinelor
90% din pacieni sub 1 an
prezentarea iniial este a unui nn/sugar cu vrsturi bilioase,
alterarea rapid a strii generale la un copil n plin stare de
sntate

iniialabdomenul este moale i nu prezint meteorism, aprnd

chiar escavat datorit lipsei de coninut la nivelul colonului, dar pe
msur ce obstrucia progreseaz i compromite vascularizaia n
segmentul afectat, intestinul devine ischemic, dilatndu-se i
aprnd astfel hemoragii intraluminale manifestndu-se sub form
de rectoragii, abdomenul devine meteoristic
Volvulus la
nn
Volvulus.
Ischemie
intestinala
Irigografie cu
substanta de
contrast.

Colonul este
anormal pozitionat,
cea mai mare parte
situandu-se in
stanga
abdomenului,
pozitie inalta a
cecului, subhepatic.
Volvulus intestinal
segmentar
 Tratament

URGENTA
Dupa patrunderea in cavitatea peritoneala se
realizeaza inspectia riguroasa a tuturor
anselor intestinale. Se identifica ariile de
ischemie si necroza a peretilor intestinali
Detorsionarea volvusului-directia de
detorsionare in sens antiorar.
Aspectulcongestionat,edematos,arii
necrotice. Daca aspectul de necroza
persistarezectie intestinala cu
anastomoza.Aspect indoielniclasarea pe loc
si renterventie pentru controlul viabilitatii
peste 2-3 zile.
 Ileusul meconial

Ileusul meconial este o o ocluzie neonatala

cauzata de meconiul vascos ce blocheaza
ileonul terminal.
Apare la 10-15% din pacientii cu fibroza
chistica, si 85-90% din pacientii cu ileus
meconial prezinta fibroza chistica.
Meconiul contine apa in cantitate mica,
proteine si mucoproteine in cantitate
mare, rezultand o scadere a activitatii
enzimelor pancreatice si un tranzit
intestinal incetinit.
 Ileus
meconial
simplu
Ileus meconial
complicat : de obicei
in perioada neonatala
asociat cu volvulus,
atrezii, perforatii,
peritonita.
Prezentare clinic

nou-nscutcare prezint absena eliminrii

meconiului n primele zile dup natere,
asociaz vrsturi bilioase i distensie
abdominal progresiv.
NU EXISTA EMISIE DE SCAUN
Rectul
si anusul au dimensiuni mici->confuzie cu
stenoza sau atrezie anala
antecedentele heredo-colaterale sunt sugestive
pentru fibroza chistic la o treime din cazuri
 diagnostic

radiografia abdominal pe gol arat obstrucie distal i anse

dilatate cu nivele hidroaerice(confuzie cu atrezia ileala)
Bubble-soap appearance
Rx abdominal calcifieriperitonita meconiala
efectuarea unei clisme cu substan de contrast (gastrografin)
identifica localizarea obstructiei

ionoforeza este util pentru msurarea concentraiei de clor din

transpiraie, pentru stabilirea diagnosticului de fibroz chistic
testele genetice pot detecta mutaii la 95% din pacienii cu
fibroz chistic
Clisma cu
gastrografin
evidentiind
defectul de
umplere la
nivelul
ileonului
terminal si cec
tratament

NECHIRURGICAL-in cazul ileusului necomplicat-de prima intentie

Clisma cu Gastrografin la un pacient bine hidratat
pentru prevenirea hipovolemiei.
Gastrografinul este o solutie apoasa
,hiperosmolara(1900 mosm/l),de diatrizoat de
meglumina,un agent umectat si iod care dreneaza
fluidul din plasma in lumenul intestinal cu aparitia
unei diarei osmotice care se opreste dupa pasajul
cu gastrografin.
Tratamentul chirurgical include:

Ileostomie ,un cateter este trecut proximal si

distalirigatie cu acetilcisteina
Apendicostomie-se iriga intestinul printr-un
cateter trecut prin bontul apedicelui.

Pentru volvulus , atrezie sau gangrenarezectia

intestinului neviabil cu o ileostomie terminala
Postoperator - antibioterapie, administrare enzime
pancreatice, necesar nutritional parenteral,
terapie profilactica pulmonara.

Prognoza pe termen lung depinde de severitatea

si progresul fibrozei chistice.
Invaginaia intestinal

reprezint telescoparea n sensul peristalticii a unei poriuni

de intestin n cel subiacent (distal), avnd ca i consecin
ocluzia intestinal i leziuni ischemice ale intestinului
la sugar se descrie forma idiopatic, cu frecven mai mare
ntre 3 i 12 luni, cnd apariia ei este favorizat de o serie
de factori: lipsa de acolare a intestinului, care i permite o
mobilitate crescut, diversificarea alimentaiei care
determin modificri de dinamic la nivelul intestinului,
prezena limfadenitei mezenterice care se poate constitui ca
i punct de plecare pentru invaginaie
Copilul mai mare: cauze tumori bg, maligne, Meckel,
adenopatii voluminoase, polipi, purpura, corpi straini,
paraziti, etc
 Tumora de invaginatie este
formata din cilindrul
intern(invaginat),cilindrul
extern (invaginant) si
cilindrele intermediare
Anatomo-patologic se
descrie un cap de
invaginatie care
progreseaza in ansa
subiacenta si un inel de
invaginatie prin care capul
avanseaza.
 Invaginatie prin prolaps
Capul este mobil iar inelul este
fix (invaginatia ileo-ceco-colica)

Invaginatia prin rasturnare

Capul este fix iar inelul este
mobil
 In invaginatia ileo-ceco-
colica intestinul subiacent
impreuna cu mezenterul
progreseaza lent si putin
prin inelul de invaginatie
aparand tulburari vasculare
importante in segmentul
ansei invaginate.
Invaginatia intestinala
DURERE COLICATIVA
VARSATURI
SCAUN CU SANGE
prezentare clinic

Sugar cu crize dureroase abdominale paroxistice,

vrsturi iniial reflexe, cu coninut alimentar,
refuzul alimentaiei
Ulterior vrsturile devin bilioase, durerile
continue, abdomenul meteoristic, poate elimina
scaune cu snge sau glere sanghinolente ca
expresie a suferinei ishemice a intestinului, starea
general se altereaz progresiv.
La tueul rectal: glere sanghinolente n cazurile
prezentate tardiv
Primele 12 ore:

Se poate palpa tumora de

invaginatie subhepatic
Inspectie-abdomen de aspect
normal,elastic usor sensibil
nu se evidentiaza clapotajul
cecal (Semnul Dance)
12-24 de ore

Starea de agitatie diminua prin Abdomen meteoristic

necroza ansei rectoragii
Varsaturile se accentueaza,
devin fecaloide
Facies suferind,ochi incercanati
24-72 ore

Stare generala profund alterata Febrilperitonita

Puls rapid filiform postnecroza de ansa
Extremitati reci
Facies intoxicat,ochi
incercanati,buze prajite
diagnostic

radiografiaabdominal pe gol : imagini

hidroaerice de ocluzie
clisma cu substan de contrast: stopul la
nivelul sediului obstruciei, imagine
caracteristic de cup sau cocard,semiluna
,imagine de amputatie
ecografia abdominal este util n
evidenierea semnelor caracteristice de
invaginaie
Radiografie
abdominala pe
gol.Imagine
nespecifica de
ocluzie.
 Aspectulecografic al unei
invaginatii intestinale
acute:imagine tipica in
cocarda,cu un centru
ecogen si o zona periferica
hipoecogena.
Clisma cu
substanta de
contrast.Se
evidentiaza tumora
de invaginatie ileo-
colica in
vecinatatea
colonului transvers
proximal.
 Irigografiecu substanta de
contrast,imagine de
invaginatie
Intraoperator
invaginatie ileo-
ileala
Intraoperator--
-Invaginatie
ileo-colica
Evolutie si prognostic

Evolutia este data de intestinul restant

(intestin scurt, malabsorbtie) in cazul rezectei
intestinale
Recidiva pt cazurile neoperate, prin persistenta
factorilor cauzatori
Cazurile prezentate tardiv: mortalitate crescuta