UMSNH

NEFROPATIA
HIPERTENSIVA
SERRATO GARIVAY KARINA
GARCIA NUEZ DIEGO ARMANDO
SALINAS FLORES ADRIAN
NEFROPATIA
HIPERTENSIVA
En esta forma de hipertensin arterial
producida por las alteraciones en la
circulacin renal, arteria renal o
alguna de sus ramas, que dan lugar a
isquemia de un segmento del tejido
renal.
Esta hipertensin puede presentarse
en jvenes como en adultos de edad
avanzada
 EPIDEMIOLOGIA
La hipertensin renovascular explica
menos del 1% de los casos de
hipertensin arterial

Pacientes hipertensos con sntomas

sugestivos, tiene HTA renovascular el
15-18%.

Pacientes con HTA maligna o acelerada,

hay HTA renovascular slo en el 4-9%.
 ETIOLOGIA:
HIPERTENSIN ARTERIAL ASOCIADA A ENFERMEDAD
VASCULAR RENAL (HTA RENOVASCULAR).
a) Displasia fibromuscular.
Es una enfermedad ms caracterstica de mujeres
menores de 30 aos (75%), aunque tambin puede
verse en hombres (25%).

Es ms frecuente en blancos que en negros, asiticos

o indios.

Puede asociarse a la neurofibromatosis de von

Recklinghausen, aunque es mucho ms recuente que
aparezca fuera de ella.

En la mitad de los casos estn afectadas otras

 ETIOLOGIA:
HIPERTENSIN ARTERIAL ASOCIADA A ENFERMEDAD
VASCULAR RENAL (HTA RENOVASCULAR).

Existen 3 variedades:
Fibrodisplasia intimal: 1-2%.
Displasia fibromuscular de la media: >95%.
Fibrosis periadventicial: 1-2%.

Las menos frecuentes son tambin las ms

agresivas (hay progresion, diseccion y
trombosis).
En la ms frecuente, hay progresin a

insuficiencia renal en el 33% de los casos. La

ETIOLOGIA:
HIPERTENSIN ARTERIAL ASOCIADA A ENFERMEDAD
VASCULAR RENAL (HTA RENOVASCULAR).

b) Neurofibromatosis (por hiperplasia

intimal

La asociacin es rara.

Predomina en nios de <16 aos.

Se puede acompaar de coartacin

artica o aneurisma de la arteria
Estenosis de
la arteria
renal derecha
 ETIOLOGIA:
HIPERTENSIN ARTERIAL ASOCIADA A ENFERMEDAD
VASCULAR RENAL (HTA RENOVASCULAR).

c) Arteritis de Takayasu.
Afecta tres veces ms a mujeres que a hombres.
Es rara en nuestro medio, pero es una causa muy
frecuente de hipertensin renovascular en la India (60%).
Es muy comn en toda Asia y frica.

d) Diseccin artica.
El 20% de los casos de diseccin artica que sobreviven
desarrollan HTA renovascular.

e) Aneurisma de arteria renal.

Habitualmente asociado a fibrodisplasiade la media.
Slo requiere ablacin si es >2 cm.
 ETIOLOGIA:
HIPERTENSIN ARTERIAL ASOCIADA A ENFERMEDAD
VASCULAR RENAL (HTA RENOVASCULAR).
f ) Arteriosclerosis y estenosis ateromatosa de la arteria renal.
La edad media de aparicin en torno a los 50 aos, ms frecuente en varones (66%) que
en mujeres (33%)

g) Otras formas de HTA renovascular:

Tromboembolismo.
Arteritis: PAN, radiacin.
Malformacin A-V, fstula A-V.
Diseccin de la arteria renal.
Traumatismo, litotricia.
Rin de Ask-Upmark (hipoplasia renal segmentaria).
Sndrome antifosfolpido.

Compresin extrnseca:
Tumoral.
Ptosis renal.
Angioma.
Banda fibrosa.
Hematoma perirrenal.
Fibrosis retroperitoneal.
Sndrome de robo por estenosis del tronco celaco.
 ETIOLOGIA:
HTA ASOCIADA A ENFERMEDAD
PARENQUIMATOSA RENAL.
El 85% de los pacientes con insuficiencia renal crnica de diversas
etiologas presenta HTA.
La prevalencia de HTA se relaciona inversamente con el grado de
filtrado glomerular.

Las enfermedades renales que ms frecuentemente se asocian con

HTA son:
a) Ausencia de riones.
Nefrectoma bilateral.
Insuficiencia renal terminal.

b) Hipertensin del trasplante renal.

Ciclosporina y tacrolimus.
Estenosis quirrgica de la anastomosis arterial.
Hipertensin del receptor.
Hipertensin del donante.
 ETIOLOGIA:
HTA ASOCIADA A ENFERMEDAD
PARENQUIMATOSA RENAL.
c) Enfermedad renal crnica.
Enfermedades glomerulares: GN esclerosante focal, GN mesangial IgA, lupus.
Enfermedades tubulointersticiales: pielonefritis crnica, nefritis intersticial crnica.
Enfermedades vasculares: Wegener, PAN.
Nefropata de la anemia de clulas falciformes.
Nefropata diabtica.
Obstruccin urinaria.
Nefropata por reflujo.
Poliquistosis renal.
Ateroembolia.

d) Tumores productores de renina: hemangiopericitoma, algunos carcinomas, algunos

Wilms.

e) Frmacos.
AINEs
Antibiticos.
Ciclosporina.
Antineoplsicos.
Medios de contraste.
 Manifestaciones clnicas de la HTA
renovascular
CRITERIOS CLNICOS.

HTA de comienzo brusco, sin historia familiar de HTA.

Edad de inicio inferior a 35 aos (mujer) o superior a 50 aos
(varn).
Repercusin visceral (retinopata, hipertrofia ventricular)
importante.
Mala respuesta al tratamiento hipotensor habitual. HTA
severa.
Clnica de arteriosclerosis a distintos niveles (claudicacin,
ACVA, cardiopata isqumica).
HTA e insuficiencia renal.
Deterioro de la funcin renal o cada de ms de 50 mmHg de
la TA sistlica con IECAs (MIR 98-99, 251; MIR 95-96, 210).
Manifestaciones clnicas de la HTA
renovascular
DATOS COMPLEMENTARIOS.
Soplos abdominales.
Otros soplos: oculares, carotdeos, femorales.
Hiperaldosteronismo hiperreninmico:
hipopotasemia + alcalosis.
Asimetra en el tamao o funcionamiento
renal.
Edema pulmonar de repeticin.
Proteinuria no nefrtica.
Retinopata III-IV (25%).
FISIOPATOLOGIA
Mecanismos por los que el dao
renal puede producir hipertensin:
Retencin de sodio y expansin de
volumen:
- Aumento del factor natriurtico
ouabain-like.
- Aumento de la accin
mineralocorticoide.
Mayor produccin de sustancias
vasoconstrictoras:
-Renina-angiotensina-aldosterona.
 Menor produccin de vasodilatadores:
- Medulipina.
- Quininas.
- Prostaglandinas.
Retencin de sustancias inhibidoras del
xido ntrico.
- Utilizacin de eritropoyetina.
- Exceso de PTH.
- Fstula A-V.
- Cambios arteriosclerticos de las arterias
renales.
Mecanismos de hipertensin en la
enfermedad renovascular

La hipoperfusin renal produce

renina, que aumenta la produccin
de angiotensina y aldosterona
La elevacin de angiotensina
produce
Vasoconstriccin arteriolar directa.
Facilitacin del efecto de catecolaminas a
nivel vascular.
Vasoconstriccin de la arteriola eferente
con aumento de la fraccin de filtracin.
Aumento de la reabsorcin proximal de
Na+ en el rin
contralateral.
Estmulo suprarrenal para producir
aldosterona.
Inhibicin de la produccin de renina por
el rin contralateral.
La elevacin de aldosterona
produce:
Aumento de reabsorcin de Na+ por el
tubo colector cortical (reabsorcin
distal)
El aumento de la reabsorcin de Na+
proximal y distal contrarresta la
natriuresis de presin que la propia
hipertensin arterial tiende a producir
e impide la normalizacin de la tensin
arterial.
 Las lesiones arteriosclerticas de
las arteriolas aferente y eferente
y de los ovillos glomerulares son
las lesiones vasculares renales
ms frecuentes en la
hipertensin y causan
disminucin del filtrado
glomerular y disfuncin tubular
 Cuando existen lesiones
glomerulares se producen proteinuria
y hematuria microscpica, y
aproximadamente 10% de las
muertes por hipertensin se debe a
insuficiencia renal. La prdida de
sangre en la hipertensin no slo
procede de las lesiones renales;
tambin son frecuentes en estos
pacientes las epistaxis, hemoptisis y
Diagnstico de la HTA
renovascular
Dada su baja incidencia, deben ser
estudiados slo aquellos pacientes
hipertensos con sospecha clnica o
analtica de HTA renovascular
La prueba estndar es la
arteriografa, pero no debe hacerse
de modo rutinario debido al riesgo
que presentan los pacientes de edad,
con arteriosclerosis y/o insuficiencia
renal
Otros estudios de utilidad
son:
UIV con placas minutadas precoces:
la urografa intravenosa minutada
puede indicar una estenosis
unilateral de la arteria renal cuando
hay
1. Reduccin del tamao de un rin
superior o igual a 1,5 cm.
2. Retardo de la aparicin del contraste en el
rin afectado.
3. Aumento de la concentracin del
contraste en el lado afectado en placas
 Actividad de renina plasmtica en
sangre perifrica, basal y estimulada
(30 minutos de deambulacin 20
mg IV de furosemida).
Eco-Doppler con contraste
sonogrfico
Angiografa de sustraccin digital
(DIVAS).
GAMMAGRAFIA RENALL CON
TEST DE CAPTOPRIL

Se realiza un estudi basal y en otro

momento se administra de 25 a 50
mg de captopril, que produce una
disminucion del filtrado glomerular
en el rion con la estenosis. Como
marcadores de filtrado glomerular se
utiliza DTPA, hipuran, y MAG3, que
tambien se elimina por secresion
tubular
 En este estudio se aportan datos
morfologicos sobre el tamao de las
riones
Se determina la funcionalidad de las
leciones estenoticas, por las
alteraciones hemodinamicas que
determinan la administracion de IECA
 Diagnstico de HTA
renovascular.
Sensibilidad (%)
Especificidad (%)
Test del captopril oral. 95
95
- Renina en sangre perifrica. 57
66
- Renina en venas renales 65
(lateralizacin).
- Renograma isotpico con 83-100
92-97
captopril.
- Ecografa doppler. 80- 90
- RM. 83-100
- TC helicoidal. 90
80
Tx
El objetivo del tratamiento es triple:
Proteccin de la funcin renal.
Enlentecimiento de la
progresin del dao renal.
Control de la tensin arterial.
Tanto la fibrodisplasia como la
arteriosclerosis progresan con
independencia del control
tensional, por lo que es
fundamental realizar, si es
posible, la revascularizacin del
rin afectado (o de ambos si es
un problema bilateral).
Revascularizacin renal
Pacientes jvenes con lesin uni
o bilateral, de etiologa displsica
y tericamente reconstruible.
Pacientes con lesiones
ateromatosas mayoritariamente
limitadas a las arterias renales.
Pacientes con cualquier tipo de
lesin y prdida progresiva dela
funcin renal.
Tcnicas de
revascularizacin
Angioplastia intraluminal percutnea:
tiene un 35% de reestenosisen las lesiones
arteriosclerticas y algo menos en la
fibrodisplasia. La respuesta es siempre
peor si est afectado el ostium en la aorta.
En tal caso, la ciruga es electiva. Se
puede combinar la angioplastia con la
colocacin percutnea de un stent, til
especialmente en caso de disecciones y
flaps intimales.
 Ciruga: diversas tcnicas disponibles como el
by-pass aortorrenal con vena safena o arteria
hipogstrica, anastomosis a la arteria heptica o
a la esplnica, autotrasplante en fosa ilaca,
endarterectoma.
Los resultados son excelentes, con curacin en el
90-96% de los casos. La ciruga est indicada en
los siguientes casos:
- Fibrodisplasia con grandes aneurismas o estenosis
>99%.
- Ateromatosis artica con afectacin del ostium.
- Ciruga reconstructiva de la aorta.
- Fracaso de la angioplastia.
Tratamiento hipotensor
El tratamiento mdico aislado,
sin revascularizacin, slo debe
usarse si la estenosis es < 60%,
nohay evidencia de progresin
de la IR, la TA se controla bien o
la revascularizacin es imposible
o de muy alto riesgo
Frmacos de eleccin
IECAs, inhibidores de los receptores
de angiotensina II. Estn
contraindicados si hay estenosis
bilateral, unilateral sobre rin nico
funcionante o si hay insuficiencia
renal aguda de repeticin con su uso.
En tal caso se usarn antagonistas
del calcio, betabloqueantes,
antagonistas alfaadrenrgicos o
vasodilatadores.