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CPAP NASAL

UNA MODALIDAD VENTILATORIA NO


INVASIVA EN EL RECIEN NACIDO

Dr. Esteban Lpez Garrido


CPAP Nasal
1) Definicin
2) Historia
3) Tipos 7) Complicaciones
8) Limitaciones
4) Indicaciones 9) Evaluacin
Recursos
Contraindicacion
10)
5)
11) Monitoreo
es 12) Destete
13) Prevencin de infeccin
6) Tcnica de
administracin
Definicin
Continuous Positive Airway Pressure

Es la aplicacin de presin positiva a la va area


de un paciente que respira espontneamente
durante el ciclo respiratorio.

Respiracin nasal
Aire calentado y humidificado
Oxigeno
Ventilador neonatal, sistema de burbuja, dispositivo
especial
Froese AB, Crit Care Med
1997; 25:906
Efectos del PEEP
Volumen alveolar

Reclutamiento alveolar

Estabilidad alveolar

Redistribucin del lquido pulmonar


Mejora en V/Q
Historia
1930, se usa el CPAP en adultos.

1960, se acepta el uso de VM en el SDR del RN.

1968, Harrison, introduccin de tubo


endotraqueal en el RN, demostr que la insercin
de un tubo endotraqueal en un R.N. con SDR,
eliminaba el quejido ,disminuyendo la capacidad
residual funcional y por ende la oxigenacin
arterial ,el intercambio gaseoso y el Ph
sanguneo.
Historia
En 1960, SDR, principal causa de muerte en
E.U.
RN con PO2 < 100 mmHg, mortalidad 100%
RN con FiO2 100%, 70% de mortalidad
Smith y Nelson, compliance disminuida en la
EMH
John Clements, aisl el surfactante del pulmn
Mary Ellen Avery y Jerry Mead demostraron la
deficiencia de surfactante en la EMH.
En 1971 Gregory y cols, CPAP en el SDR.
NeoReviews 2004;5:1-4
System for Applying Continuous Positive Airway Pressure through an Endotracheal
Tube.
A represents gas inflow, B oxygen sampling port, C Norman elbow (modified T piece), D
endotracheal-tube connector, E Endotracheal tube, F Sommers T piece, G corrugated
anesthesia hose, H Reservoir bag (500 ml) with open tail piece, I screw clamp, J aneroid
pressure manometer, K plastic T connector, L plastic tubing (1-cm internal diameter), and M
underwater "pop-off." Arrows indicate direction of gas flow.
System for Applying Continuous Positive Airway Pressure without an
Endotracheal Tube.
A represents gas inflow, B plastic chamber, C hinged lid with latch, D lid latch, E oxygen-
sampling port, F neck iris from negative-pressure ventilator, G screw clamp, H gas
exhaust, I tubing leading to anesthesia bag for intermittent assisted ventilation, J plastic
tubing (1-cm internal diameter) leading to underwater safety valve, and K aneroid pressure
manometer.
Treatment of the Idiopathic Respiratory-Distress
Syndrome with Continuous Positive Airway Pressure
George A. Gregory, M.D., Joseph A. Kitterman, M.D., Roderic H. Phibbs, M.D., William H.
Tooley, M.D., and William K. Hamilton, M.D.
N Engl J Med 1971; 284:1333-1340.

Abstract
We applied a continuous positive airway pressure to 20 infants (birth
weight 930 to 3800 g) severely ill with the idiopathic respiratory-distress
syndrome. They breathed spontaneously. Pressure, up to 12 mm of
mercury, was delivered through an endotracheal tube to 18 infants and
via a pressure chamber around the infant's head to two. Arterial oxygen
tension rose in all, permitting us to lower the inspired oxygen an
average of 37.5 per cent within 12 hours. Minute ventilation decreased
with increased continuous positive airway pressure, but this had little
effect on arterial carbon dioxide tension, pH, arterial blood pressure and
lung compliance. Sixteen infants survived, including seven of 10
Historia
1973: Agostino publica una serie de RN de
muy bajo peso de nacimiento que se trataron
en forma satisfactoria con CPAP nasal.

En los aos siguiente se desarrollaron


diversas formas de aplicacin de CPAP no
nasales: mscaras y cmaras plsticas
presurizadas, pero dificultaban el acceso al
RN y se relacionaban con Hidrocefalia y
Hemorragia cerebral.
Indicaciones
Dificultad respiratoria
Gasometra alterada

Radiografa de trax

Pediatr Clin North Am


1980;27(3):687-699.
Indicaciones
Condiciones pulmonares que
ameriten PEEP
Sndrome de dificultad respiratoria
Edema pulmonar
Atelectasias
Apnea del prematuro
Extubacin reciente
Traqueo malacia
TTRN
INSURE en RN VLWB
Indicaciones
Cuando usarse:
1. De inicio (reduccin de requerimientos

de VMI)
2. Profilctico, precoz, tardo (+ Ntx, + DBP,
intubac.urg, PCR)
3. De salida de VMI (disminuye el fracaso)
4. Como nica terapia de asistencia
ventilatoria
5. Con surfactante precoz vs tardo
Riesgos-complicaciones
Obstruccin de las puntas nasales
Inactivacin de las alarmas de presin
Activacin de una ventilacin manual
Flujo de gas
Mal posicin de las puntas nasales
Escoriacin, cicatriz, necrosis, distorsin
del septum
Irritacin de la cabeza o cuello

Paediatr Anaesth
1999;9(1):77-79.
Riesgos-complicaciones
Sobre distensin pulmonar
Sndrome de fuga area
Alteracin de la ventilacin perfusin
Retencin de CO2
Compromiso del retorno venoso
Distensin gstrica aspiracin
Lesin de la mucosa nasal

ASAIO J 2002;48(5):476-
479.
Contraindicaciones
Bronquiolitis
Necesidad de intubacin endotraqueal
Anormalidades de la va area superior

Am Rev Respir Dis 1993;147(5):1295-1298.


Respir Care 1992;37(6):582-599.
Contraindicaciones
Inestabilidad cardiovascular severa o paro
inminente
Apneas frecuentes
Fracaso ventilatorio
Asfixia perinatal severa/acidosis
metablica intratable.
Hernia diafragmtica no corregida
Limitaciones
No es inocuo
Como?

Respiracin oral Cundo?


A quien?
Fijadores

Para que?

Rotacin excesiva de la
cabeza
SDR severo, spsis,
neumotrax
Igual DBP
+ neumotrax
Fracaso 30-80% Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed
2003;88(3):168-172.
Ann Trop Paediatr
2002;22(3):201-207.
Equipo necesario
Cuna de calor radiante/incubadora
Monitor: FC, FR, Saturacin, temperatura
Aspirador
Reanimador, mascarillas.
Sonda oro-gstrica
Agua estril
Equipo necesario
Humidificador con servo-control.
Circuito y gorro para CPAP
Puntas nasales cortas
Fuente de aire y oxigeno
Mezclador de oxigeno
Alternativas: Ventilador mecnico,
dispositivo especial para CPAP, botella
esteril.
Pediatrics 1999;103:
e24.
Tcnica de administracin
Elegir el tamao
adecuado de las puntas
nasales: Cnulas (Hudson)(INCA)
Tamao Peso al nacer
0 7.5 < 700 gr
1 9 1000 gr
2 10.5 2000 gr
3 12 3000 gr
4 4000 gr
5 15 1 a 2 aos
Tcnica de administracin
Elegir modalidad:
Tcnica de administracin
Colocacin del Cpap nasal:
Duoderm, tegaderm, opsite

Durapore

Torunda de algodn

Tintura de benju

Tijera
Tcnica de administracin
Aseo y humidificacin de fosas nasales
Aspiracin si es necesario
Introducir a las narinas las puntas nasales no
mas de 1cm
Colocar una base de Duoderm o tegaderm en
tabique nasal y en labio superior
Fijar Durapore a la base de Duoderm o tegaderm
Fijar Durapore al tabique nasal
Tcnica de administracin
Ajustar el flujo a 5-10 lpm

a) Dar el flujo adecuado para prevenir la retencin de


CO2

b) Compensar el paso de los conectores a las puntas


de CPAP.

c) Generar la presin deseada de CPAP (usualmente 5


cmH2O)

d) No con O2 al 100%
Respiratory Care of the Newborn a Practical Aproach. Columbia University. 2005
Tcnica de administracin
Conservar el aire inspirado a 37 (36-
40O C)
Tcnica de administracin
Insertar el tubo
corrugado en la
botella con cido
actico al 0.25% o
agua estril
inmerso a 5 cmH2O.
Valoracin de la necesidad
Examen fsico
Radiografa de trax
Gasometra
Valoracin del resultado
Iniciar con 4-6 cm H2O (controversia)
1. Estabilizacin o disminucin de la FiO2

< 60%
. PO2 > 50 torr

. PCO2 50-60 torr

. Ph > 7.25
Valoracin del resultado
2. Disminucin del trabajo respiratorio
. Frecuencia respiratoria 30-40%
. Tiraje intercostal
. Quejido
. Aleteo nasal
. Retraccin xifoidea
3. Mejora en el volumen pulmonar
4. Disminucin en episodios de apnea,
bradicardia o cianosis
Arch.argent.pediatr 2001; 99(5)
Factores para fracaso
Puntas de tamao y posicin adecuada
(evita prdida de presin)

Que las puntas no se apoyen en la columnela nasal (dao septal)

Asegurar limpieza de secreciones con succin de baja presin


intermitente sin meter el catter profundamente

Adecuada presin en base a clnica, laboratorio y radiologa

Boca cerrada ?

Posicin de cuello ligeramente extendido

Posicin prona

Humidificacin y temperatura adecuadas


Cuidados
Checar el sistema cada 2-4 horas, verificar
parmetros (PEEP, FiO2), alarmas, humidificacin
Puntas nasales, aspiracin nasal, cerrar la boca,
cuello ligeramente extendido
Gasometra (lnea arterial)
Monitoreo continuo: EKG, FR, Oximetras, CO2
transcutaneo
Exanimacin fsica peridica, Silverman A
Radiografa de trax
Evaluacin peridica del septum nasal
Otros
Alimentacin enteral
Alimentacin parenteral
Restriccin de lquidos
(DBP, DAP, ECN)
Destete
Menos esfuerzo respiratorio
FR < 70 x min, FiO2 < 0.30
Estable por 12 a 24 horas con PEEP 5 cm
H2O, FiO2 < 0.30, buen esfuerzo
respiratorio

Fase I , con FiO2 5 o 10% mas


Vigilar patrn respiratorio, FR, SO2, FC,
gasometra, Rx de trax, pausas, apneas
Control de infecciones
Precauciones estndar
Kits de CPAP desechables
Cambio de circuitos de rutina
Aseo del dispositivo de CPAP despus de
su uso
Tcnica estril para succin

Respir Care 2003;48(9):869-879.


Recomendaciones
Escoger el modo de ventilacin ms fisiolgico y
mejor conocido.
Ventilacin gentil.
Extubacin agresiva.
Permitir CO2 altos, pH ms bajos, saturaciones
mnimas.
Ventilacin dinmica.
Ventilacin no invasiva.
Retiro de O2.
GRACI
AS